Заключительное предостережение

Во время лечения часто встречаются иВ, которые мешают пациентам честно поделиться проблемами во время сеанса или рассказать психотерапевту о своих внутренних диалогах. Согласно одному из таких иррациональных верований пациенты должны сами решать свои проблемы и не должны испытывать тревогу или допускать ошибочные верования. Иногда пациенты могут легко обнаружить такие скрытые мысли (например: «Доктор, мне стыдно сказать Вам, что случилось на прошлой неделе»). В других случаях чувство стыда или вины вообще не позволяет пациентом обратиться за помощью. Весьма полезно воспринимать данную проблему в виде обобщенной схемы и время от времени проверять ее наличие у своих пациентов. (91:)

Глава 6. Дискуссия: общие подходы

В предыдущих главах мы изложили основы диагностики А, С и П в рационально-эмотивной терапии. Теперь мы могли бы заключить, что в РЭПТ психотерапевт выступает в роли диагноста, ищущего и обнаруживающего пусковые механизмы проблем пациента. Выявление А, С и П осуществляется с помощью процедуры оценивания, полезной как для психотерапевта, так и для пациента. Если сам врач не понимает важной связи между С и П, то он не сможет доступно объяснить это пациенту. В свою очередь, если пациент не понимает значения этой связи, у него не возникнет желание изменить собственные верования. Изменение верований является ответственным этапом лечения, происходящим на стадии Д (Дискуссия).

Что такое дискуссия? Это вызов пациента на спор, это полемика по поводу системы иррациональных верований пациента. Дискуссия может проводиться на когнитивном, образном или поведенческом уровнях. Все эти варианты дискуссий излагаются в данной главе. Когда рациональные верования отделены от иррациональных, Д заключается только в критическом обсуждении иВ. Например, психотерапевт может спросить: «Почему Вы обязаны преуспеть в жизни?» Пациент может ответить: «Потому, что я хочу этого». Это будет рациональным суждением, но продолжение: «... и это ужасно, если я не добьюсь того, что хочу», уже является типичным иррациональным суждением. Итак, обсуждению подлежат только иВ, но не рВ.

Пациентов просят беспристрастно взглянуть на свою внутреннюю иррациональную философию и исследовать шаг за шагом свои верования с тем, чтобы определить, есть ли в них смысл и польза. Дискуссия — это логический практический процесс, когда пациенту помогают остановиться и задуматься. Ее основная цель — помочь пациенту принять новую внутреннюю жизненную философию, выражающуюся в таких верованиях, как: «Было бы очень плохо, если бы мне не удалось достигнуть желаемого, но я могу это перенести. Я могу ошибаться, но это не ужасно». Эта основная цель дискуссии известна в рационально-эмотивной терапии как изящное решение.

Итак, Д состоит из двух основных стадий:

1. Пациенту помогают обсудить шаг за шагом все иВ. Психотерапевт высказывает свои сомнения по поводу оценок, (92:) которые давал пациент имеющимся А.

2.Пациенту помогают сформировать альтернативную рациональную жизненную философию.

Сейчас давайте перейдем к изложению трех вариантов дискуссий.

Когнитивная дискуссия

Когнитивная дискуссия — это попытки изменить ошибочные верования пациента с помощью философского верования, дидактического подхода, сократического диалога, описания чужого опыта и других разговорных приемов. Одним из главных инструментов когнитивной дискуссии является использование вопросов. Мы отмечали ранее, что, обычно лучше избегать вопросов «почему»; однако, во время дискуссии такие вопросы могут оказаться особенно полезными. Ответ на вопрос «почему» требует доказательства или обоснования верования и, поскольку доказать иррациональные верования невозможно, пациент может счесть разумным отказаться от иВ.

Ниже мы приводим несколько групп вопросов, отобранных из дискуссий, проводимых Эллисом (1962, 1971, 1974, 1978b) и другими специалистами Института по рационально-эмотивной терапии в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе. Мы даем эти примеры, чтобы помочь вам сделать первые шаги. Обратите внимание, что используя такие вопросы, врач побуждает пациентов выполнять важную работу, в особенности когда пациентов просят доказать правоту своих иррациональных верований.

Первая группа вопросов направлена на выявление доказательств, логичности, семантической ясности верований пациента. Эти вопросы можно задавать при обсуждении любых иВ:

Где доказательство? Где факты? Это правда? Почему нет? Почему это так? Можете ли Вы доказать это? Откуда Вы знаете? Почему это является чрезмерным обобщением? Почему это неподходящий термин? Как бы Вы убедили своего друга отказаться от этой мысли? Почему это утверждение неверно? Каким образом? Это очень хорошее доказательство? Объясните мне, почему… (например,… Вы не чувствуете себя «своим» в колледже?) Какое поведение Вы могли бы считать доказательством? Почему это должно быть так? Давайте будем учеными. О чем говорят факты? Где это написано? Какие потребовались бы факты, чтобы Вы отказались от этого мнения? Что это означало бы лично для Вас? Почему неверно мнение, что Вы «особая»? Как бы Вам это повредило, если бы Вы не сделали X? Почему Вы обязаны? Давайте предположим худшее, что Вы (93:) совершите очень плохие поступки. Почему Вы должны избегать этих поступков?

Вопросы второй группы побуждают пациента оценить, произойдет ли в будущем ожидаемое событие и если да, то будет ли оно настолько неприятным, как этого опасается пациент. Эти вопросы особенно полезны в случаях, когда пациенты склонны к оценке «ужасно»:

Что случилось бы, если…? Что, если…? Если это правда, что самое плохое может произойти? Все же, что если это случится? Почему это было бы так ужасно? Что самое худшее в этом «ужасном»? Спросите себя: «Могу ли я все же быть счастливым?» Что хорошее может произойти, если наступит X? Можете ли Вы быть счастливым, даже если Вы не имеете то, что хотите? Что могло бы произойти? Насколько это было бы страшно? Объясните мне, почему это так подействовало бы на Вас? Какова вероятность плохих последствий? Как это Вам помешает, если наступит X?

Вопросы третьей группы не подвергают сомнению логичность мышления пациента, но помогают пациентам оценить значение гедонизма в системе ценностей:

До тех пор, пока Вы так считаете, как Вы будете себя чувствовать?

«Что бы я ни захотел, я должен это получить». Как такое требование отразится на Вас? Заслуживает ли это риска? Стоит ли оно того? Задавая вопросы предоставляйте пациенту время на обдумывание ответов. (Имеется в виду, что вы не будете задавать несколько вопросов одновременно; пожалуйста, не создавайте завал из вопросов.) Не отвечайте сами на ваши собственные вопросы прежде, чем дадите возможность ответить пациенту. Будьте готовы к молчанию пациента после ваших вопросов. Начинающие психотерапевты находят такое молчание нежелательным, особенно если они ошибочно считают, что врач всегда должен быть директивен. В данном случае молчание действительно может быть золотым.

Однако, имейте в виду, что эти непривычные вопросы могут вызвать у ваших пациентов дискомфорт, поскольку многие из этих вопросов не имеют ответов (например: «Где доказательства в пользу этого верования?» Их нет). Поэтому, в то время, когда вы ждете ответ пациента, обратите внимание на невербальные признаки дискомфорта, которые, вполне возможно, появятся у пациента в этот момент. Если пациент находится в состоянии очень сильного дистресса, спросите, что он чувствует и какие эмоциональные реакции переживает, также выясните, какие иррациональные мысли он при этом себе говорит. Может быть он находит свое положение ужасным потому, что не знает ответы на ваши вопросы или потому, что осознал нелогичность своего мышления; если это так, то пациент не сможет в таком состоянии сконцентрироваться на ваших (94:) вопросах. Сначала устраните эти иВ, а затем можно вернуться к основной дискуссии.

Пациенты часто в ответ на поставленные вопросы высказывают рациональные верования. Например, когда врач пытается критически обсудить мнение «ужасно» (например: «Почему это действительно так ужасно?»), в ответ пациенты почти всегда стараются обосновать нежелательность ситуации (например: «Потому, что мне это не нравится!»). В данном примере пациент не смог отличить нежелательное от ужасного. Начинающие психотерапевты часто ошибочно считают, что ответ пациента поставил их в тупик. Вместо этого лучше подчеркнуть, что реплика пациента отражает рациональное мышление, но не является ответом на поставленный вопрос. Хорошо еще раз повторить вопрос, чтобы пациент сам пришел к выводу, что не существует фактов в пользу иВ.

П: Но это ужасно, если я не получу новое повышение.

В: Хорошо, что же здесь такого ужасного?

П: Тогда я застряну на старом месте и не буду получать больше денег, к тому же я буду лишен престижа, который дает новая должность.

В: Послушайте, Джек, это свидетельства того, что будет плохо, если Вы не получите повышения. Однако, из того, что что-то плохо, вовсе не следует, что оно ужасно. Попробуйте еще раз показать мне, что это ужасно.

П: Но я много работал для этого долгое время. Я заслужил повышение.

В: Джек, вполне возможно, что Вы много работали. Но это только следующее подтверждение, что если Вы не получите повышение, это будет неудача. Почему все же это ужасно?

П: Вы имеете в виду, что все эти причины указывают, что хотя это плохо, но это не является ужасным?

В: Правильно, Джек! «Ужасно» означает, что человек просто не может жить с этим или не может быть счастливым. Это плохо на 101%. Ну и если Вы не получите повышение, будет ли это так ужасно? Часто пациенты упорствуют в своих ответах намного дольше, чем в вышеприведенном примере. Психотерапевту желательно быть по меньшей мере не менее настойчивым, чем пациент.

Другим приемом когнитивной дискуссии является дидактика, включающая небольшие лекции, поучительные рассказы, притчи, аналогии. Как мы уже отмечали, лекции желательно делать короткими и они особенно полезны при знакомстве пациентов с новым для них материалом. Поскольку в ходе лечения пациенты узнают все больше о рационально-эмотивной теории, постепенно можно сокращать продолжительность лекций. Лекции можно сопровождать историями, притчами, аналогиями. У врача есть много возможностей проявить творческое отношение к своей работе и придумать подходящие истории с (95:) тем, чтобы убедительно показать пациенту ошибочность его верований. Несколько примеров вы найдете в следующих разделах, где также даны наброски дискуссий по основным иррациональным концепциям.

Следующим распространенным приемом когнитивной дискуссии и важным инструментом РЭПТ является преувеличение или юмор, вариант техники парадоксального намерения. Эллис (1977d) особенно известен умелым применением этого приема не только перед аудиторией при демонстрациях, но и во время индивидуальных сеансов. Итак, если пациент сообщает: «Это действительно ужасно, что я не сдал экзамен!», психотерапевт может отреагировать: «Вы правы! Это не просто ужасно, но я даже не представляю, как Вы сможете пережить такое. Это худшая новость, какую я когда-либо слышал! Это так жутко, что я не могу говорить об этом. Давайте скорее поговорим о чем-нибудь другом!» Такие парадоксальные утверждения часто подчеркивают пациенту бессмысленность его иВ и иногда больше нет необходимости спорить, чтобы покончить с обсуждаемым вопросом. Нет такого правила, что лечение должно быть тяжеловесным, скучным или слишком серьезным, хотя возможно вы слышали об этом на семинарах по РЭПТ. Если вы привыкли разумно использовать юмор, то, как и пациенты, вы будете в большей мере получать удовольствие от проведенного вместе времени.

Четвертый прием когнитивной дискуссии — использование примера других. Часто можно рассказать пациенту об окружающих его людях с подобными Активирующими событиями, которые не страдают от чрезмерных эмоциональных реакций, потому что они не разделяют иВ пациента. На примерах других можно многому научиться. Пациенты могут увидеть, что многие окружающие не истощены проблемами и что жизнь продолжается несмотря на неблагоприятные обстоятельства. И пациенты начинают лучше понимать это. Пример окружающих помогает пациентам более внимательно собирать информацию извне и проверять ее на объективность. Данный прием особенно хорошо использовать когда А пациента имеют универсальный характер, как например, обычные проблемы с детьми и подростками. Почти всем детям приходится бороться с тем, что их укладывают спать «слишком рано», хуже того, перед сном нужно еще почистить зубы! Психотерапевт может подчеркнуть, что большинство детей проходят через те же самые пытки без какого-либо ущерба для себя и со значительно меньшим страхом.

Начинающие психотерапевты неохотно используют прием чужого примера у пациентов с редкими или очень тяжелыми Активирующими событиями (например, изнасилование, неизлечимая болезнь, смерть ребенка). Видимо, пациенты с такой травмой считают, что никто не может понять насколько тяжелую травму они перенесли; тем не менее таким пациентам можно дать пример адаптивного поведения. Пациент может не (96:) иметь личных знакомых с такой же травмой, тогда направление его в группу самопомощи позволяет приобрести полезный опыт. Один из авторов этой книги недавно лечил мать, ребенок которой страдал синдромом Жиля де ля Туретта (тяжелая болезнь с разнообразными моторными тиками в сочетании с речевым тиком в виде лающего звука или длинной цепочки непристойностей). Женщина об этом заболевании ничего не знала и была в ужасе от странностей ребенка. Она была убеждена, что это единственный случай в мире. Психотерапевт направил пациентку в группу для родителей детей с таким синдромом. В группе женщина приобрела важный опыт адаптивного поведения и уже на следующем сеансе сделала заключение: «Я думаю это не так ужасно… люди могут научиться приспосабливаться к этому».

Образная дискуссия

Второй подход в проведении дискуссии включает использование воображения. Например, после словесной дискуссии психотерапевт может попросить пациента представить себя в травмирующей ситуации; это позволяет врачу оценить, изменилась ли эмоциональная реакция пациента на событие. Если изменилась, можно спросить пациента, что он в этот момент говорит себе. Таким путем отрабатываются навыки более рационального мышления. Если эмоции не изменились, то не исключено существование нескольких иВ и упражнение с воображением помогает этим иВ проявиться. При необходимости можно провести новый анализ по схеме А-С-П-Д и результат вновь проверить с помощью воображения. В качестве альтернативы можно использовать техники, известные как рационально-эмотивное воображение или РЭВ (Maultsby, 1975; Maultsby and Ellis, 1974).

В технике негативного воображения пациенты закрывают глаза и представляют себя в проблемной ситуации (А) и пытаются вызвать свои обычные эмоциональные нарушения (П). Подождите пока пациент сообщит, что испытывает П и затем попросите его сосредоточиться на внутреннем диалоге, который может быть связан с наблюдаемыми эмоциональными реакциями. Далее попросите пациента изменить выраженность эмоциональной реакции от сильной до умеренной (например, от тревоги до озабоченности). Убедите пациента, что он может это сделать, ну хотя бы на долю секунды. Объясните пациенту, что как только он выполнит задание, он должен сразу открыть глаза. Когда пациент открывает глаза, вы можете просто спросить: «Как Вам удалось это сделать?» Почти наверняка в ответе можно заметить когнитивный (97:) сдвиг; обычно пациенты отвечают, что они перестали драматизировать ситуацию (например, «Да я неважный любовник; но тем не менее я остаюсь классным специалистом по компьютерам!»). Вот пример техники негативного воображения:

В: А теперь закройте глаза и представьте себя в той ситуации, в которой вчера Вы испытывали такую сильную тревогу. Можете ли Вы это сделать? Подождите пока пациент не подтвердит появление нужного образа.

П: Да.

В: Теперь постарайтесь испытать такую же тревогу, как вчера. Дайте мне знать, когда появится тревога. Дождитесь сигнала пациента.

П: (кивает)

В: Хорошо, скажите какие мысли у Вас возникают и вызывают тревогу?

Дождитесь ответа пациента, являющегося обычно вариантом иВ.

П: Я говорю: «О боже, если я сделаю грубую ошибку, он подумает, что я сопляк!»

В: Сейчас я прошу Вас заменить чувство сильной тревоги чувством обычной озабоченности. Дайте мне знать, когда тревога снизится и Вы будете испытывать просто озабоченность, которая, возможно, поможет Вам предпринять что-либо в связи с этой ситуацией. Дождитесь сигнала пациента.

В: Хорошо, что сейчас Вы говорите себе для того, чтобы вместо тревоги испытывать озабоченность?

П: Если я сделаю ошибку, это еще не конец света. Если он будет считать меня сопляком, это очень плохо. Я совершаю ошибки, но и все ошибаются, я постараюсь работать с каждым днем лучше. Я думаю, что в течение всей жизни буду стремиться к этому!

В технике позитивного воображения (Maultsby, 1975; Maultsby and Ellis, 1974) пациенты представляют себя в проблемной ситуации, но рисуют свои действия и эмоции другими. Например, пациенты со страхом публичных выступлений представляют, как они выступают в классе или на собрании и чувствуют себя в этот момент сравнительно спокойными. Как только пациенты сообщают, что такая картина у них возникла, психотерапевт спрашивает: «Что Вы говорили себе, чтобы сделать то, что я просил?» Эта техника очень полезна, поскольку позволяет пациентам практиковаться в создании положительных намерений и позволяет развивать навыки адаптации. Например:

В: Хорошо Мэри, я знаю как Вы волнуетесь, когда представляете свое приближающееся выступление на конференции учительско-родительской ассоциации. Я знаю, Вы сильно беспокоитесь по этому поводу. (98:)

П: Да, я действительно боюсь.

В: Я попрошу Вас сейчас закрыть глаза и представить себя стоящей за трибуной в аудитории и выступающей перед группой родителей. Но представьте, что Вы остаетесь относительно спокойной во время выступления. Вы говорите медленно и четко, не чувствуя сильного волнения. Вы читаете свое выступление приятным громким голосом и часто смотрите в зал. Сообщите когда у Вас в голове возникнет четкая картина этого. Сделайте паузу и дождитесь сигнала пациентки.

П: (кивает)

В: Что Вы говорите себе, чтобы представить такую картину?

П: У меня записаны тезисы выступления. Я знаю что хочу сказать. Родители собрались с тем, чтобы выслушать мое мнение, а не оценивать меня. Я не могу ожидать, что все мои соображения им понравятся, если кто-то не согласится, то это будет вполне естественно. Это как раз полезно для оживленной дискуссии. Во всяком случае, они, вероятно, тоже будут волноваться в этой аудитории, так что я уверена, они ничего не будут иметь против, если мои пальцы будут слегка дрожать. Я не буду думать об этом; я буду сосредоточена на своем выступлении.

Този и Реардон (Tosi and Reardon, 1976) советуют сначала вводить пациентов в состояние глубокой релаксации или гипноза и затем проводить анализ по модели АВС; например, пациент представляет, как он приближается к объекту страха (А), высказывает при этом рациональные верования и испытывает адекватную эмоциональную реакцию (П). Такая процедура предполагает использование «образа мастерства», который хорошо подходит детям, а взрослым больше подходит «образ преодоления» (Meichenbaum, 1977). В технике образа преодоления пациент представляет, например, приближение к А и говорит себе типичные иррациональные мысли, которые обычно возникают в реальной ситуации; далее пациент представляет спор с самим собой с заменой прежних верований на рациональные мысли, такие как: «Это на самом деле неверно… будь спокоен… Я могу справиться с тревогой… положение не настолько плохо, как я сейчас об этом думаю»; и, наконец, пациент представляет смягчение эмоциональной реакции. Данный подход может быть более полезным, поскольку часто пациентам первое время никак не удается снизить тревогу при приближении в реальности к А. Поэтому они хотели бы иметь средство, помогающее совладать с тревогой. Даже самые опытные специалисты по РЭПТ время от времени испытывают отрицательные эмоции, такие как тревогу или гнев, и используют свое умение для снятия стресса каждый раз, когда он возникает. Итак, РЭПТ можно применять и как профилактическое, и как лечебное средство. (99:)

Когнитивные терапевты пользуются своеобразной техникой воображения, называемой «раздувание», когда пациент не только представляет нежелательное событие, но и преувеличивает его до невероятных размеров, до гротеска. Например, в фильме Лазаруса (Lazarus, см. библиографию) пациент с навязчивым ритуалом постоянной проверки, выключен ли газ на кухне, представляет, как загорелась не только кухня и его дом, но и соседние дома, весь город, страна и, наконец, представляет, как огнем охвачен весь земной шар! Используя такое нелепое преувеличение пациент может начать относиться к ситуации с юмором и тогда страхи рассеиваются.

Некоторые специалисты предпочитают использовать техники воображения после релаксационного тренинга или гипноза, чтобы использовать состояние повышенной внушаемости; эти дополнительные приемы особенно полезны при лечении пациентов с выраженной тревогой. Врачам, желающим познакомиться с этими приемами, мы советуем прочитать книги «Клиническая бихевиориальная терапия» (Goldfried and Davison, 1976) и «Реальности гипноза» (Erickson, Rossi and Rossi, 1976).

Поведенческая дискуссия

Третьим основным видом Д является поведенческая дискуссия, при которой пациент пытается опровергнуть свои иВ путем изменения своего поведения на противоположное. Фактически рациональный психотерапевт до тех пор не будет уверен в том, что пациент принял новую жизненную философию, пока не заметит изменения поведения пациента. В ходе лечения осуществляется словесное обучение пациентов и важно убедиться в том, что слова у них не расходятся с делом.

Поведенческие дискуссии дают пациентам новый опыт, который противоречит их актуальным иррациональным верованиям; пациентам приходится действовать против собственных иВ. Например, если пациент утверждает, что не может долго ждать чего-либо, то врач предписывает ему тренироваться в умении отдалять получение удовлетворения. Если пациенты заявляют, что не смогут вынести, если их отвергнут, то врач дает им задание тренироваться и самим создавать ситуации, когда их могут отвергнуть. Если пациенты считают, что крайне нуждаются в чем-то, психотерапевт предлагает им попытаться обойтись без этого. Если они считают, что их значимость полностью зависит от успехов в делах, их просят преднамеренно делать что-либо плохо. Поскольку поведенческий спор обычно осуществляется за пределами врачебного кабинета, то он (100:) чаще всего предлагается как домашнее задание. Более подробно этот вопрос освещается в главе 12.

Что важно знать о дискуссии

Важным условием продуктивной дискуссии является способность психотерапевта рационально оценивать проблемы пациента. Как может врач рационально обсуждать то, что он сам считает ужасным? Во-первых, врачу лучше спросить себя: «Насколько это действительно ужасно?» Если врач не убежден в своей правоте, как же тогда он сможет убедить пациента? Например, одна женщина-психотерапевт обнаружила, что разделяет опасения своей пациентки быть отвергнутой в сексуальном плане после мастэктомии. Только после того, как врач по-философски отнеслась к потере груди (как она говорила: «Моя сексуальность не сконцентрирована в моем соске!»), она смогла помочь пациентке прийти к такому же выводу.

Когда вы готовы к дискуссии, убедитесь, что вы обсуждаете собственно философскую позицию пациента, а не метафору, которой выражается эта позиция. Например, если пациент по имени Роб говорит: «Я провалился — ну какая же я лошадиная задница!», то легко убедить его, что он ошибается, поскольку не обладает атрибутами конских ягодиц. Однако, при таком споре философская позиция пациента останется незатронутой. Ошибочность концепции Роба заключается в том, что он считает успехи мерилом человеческой ценности.

Когда вы выявили основные иВ, помните, что потребуется немало времени на обсуждение их. Поскольку суть РЭПТ заключается в изменении иррациональных верований, дискуссия несомненно является важнейшим этапом лечения. Не бойтесь повторять Д в течение многих сеансов, если считаете это необходимым. Есть несколько способов обеспечения достаточного времени на дискуссии. Один способ — не переходить к новой проблеме до тех пор, пока не закончена работа над текущей проблемой. Вы можете начать следующий сеанс с просьбы, чтобы пациент напомнил основные моменты обсуждавшейся на предыдущем сеансе проблемы, ее А, В и С, после этого следует незамедлительно переходить к обсуждению. Второй способ отличается тем, что врач принимает к рассмотрению новые проблемы, поднимаемые пациентом, и показывает их связь с уже выявленными основными иВ и далее дискуссия идет по стандартной схеме.

Не забудьте до начала дискуссии выяснить, не создает ли пациент новую проблему по поводу уже существующей проблемы, то есть нет ли у него того, что мы раньше назвали симптомным стрессом. Например, нет ли у пациента депрессивной или тревожной реакции в связи с его (101:) депрессией. Если есть, нужно решить, на каком уровне лучше начать работу с пациентом, на уровне симптома или эмоциональной реакции на этот симптом. Почти во всех случаях мы советуем начать со второго, поскольку до тех пор, пока у пациентов сохраняется сильная эмоциональная реакция на заболевание, они не смогут продуктивно работать над самими симптомами. Эта вторичная проблема особенно заметна у пациентов с тенденцией к перфекционизму (например, «У меня не должно быть таких проблем!») или с низкой фрустрационной толерантностью (например, «Я не могу вынести эту тревогу!»). Рекомендации по разрешению таких вторичных проблем будут даны ниже.

Если есть возможность, всегда сначала лучше поработать с мотивацией пациента, прежде чем переходить к дискуссии. Подчеркните пациенту все преимущества изменения его ошибочных верований, особенно что касается возможности уменьшения эмоционального дистресса. Успешность такой тактики зависит, конечно, от желания пациента изменить С. Например, психотерапевт может сначала спросить у пациента с повышенной раздражительностью: «Видите ли Вы какие-либо преимущества в том, чтобы быть более спокойным?» Когда преимущества перечислены, врач продолжает: «Есть ли какие-либо способы почувствовать себя спокойнее?» Если у пациента сформирована мотивация на изменение, он становится более восприимчивым к когнитивным и поведенческим лечебным приемам.

Среди приемов дискуссии, направленных на изменение провоцирующих дистресс иВ, выделим те, которые демонстрируют пациенту отсутствие какой-либо пользы от состояния дистресса. Если в качестве примера взять состояние гневливости, психотерапевт может сказать следующее:

«Сначала давайте посмотрим, работает Ваш гнев на Вас или против Вас. Что делает гнев? Готовит организм к схватке! Но также вызывает гормональный сдвиг, усиливает состояние напряжения и т.д.; все это только вредит организму. С другой стороны, состояние озабоченности или досады способствует вашей адекватной реакции: «Как я могу это исправить? Что я могу сделать для изменения ситуации? Может быть, если я объясню ему... ?» Вы видите, мы сейчас обсуждаем подходы к решению проблем. Если один подход не срабатывает, Вы возвращаетесь назад и пробуете другой. Вы заметили, Вы можете заниматься решением проблем, если у Вас нет состояния гнева».

Если пациент не уверен, хочет ли он изменить свои эмоциональные реакции и поведение, попробуйте выявить у него мотивацию на сохранение патологии. Лазарус (Lazarus, 1972) использует удачный прием завершения предложения для выявления верований, способствующих сохранению проблемы: «Медлительность хороша тем, что...». Повторяйте эту фразу (102:) до тех пор, пока пациент будет в состоянии заканчивать ее. Если пациент не может ничего сказать с самого начала, убедите его сказать что угодно, сказать первое, что приходит в голову. Подчеркните, что пациент не обязан верить в то, что скажет и что его высказывание может не относиться к нему лично. Чтобы побудить пациента к этой работе, врач может дать пример завершения незаконченного предложения. Следует внимательно слушать высказывания пациента, поскольку таким образом можно обнаружить не только те иррациональные верования, которые поддерживают состояние дистресса, но и новые иВ.

Дискуссия — это тяжелая работа, поскольку вы пытаетесь изменить важные аспекты жизненной философии пациента. Для достижения поставленной цели психотерапевту часто приходится проявлять большую настойчивость. Чтобы быть убедительным, врачу важно самому верить в то, что он говорит и демонстрировать настойчиво и с энтузиазмом веру в свое кредо — рациональность.

Настойчивость, однако, не означает непрерывное назойливое внушение; иногда дискуссия бывает мягкой и малозаметной для пациента, она может происходить даже в те моменты беседы, когда врач поддерживает пациента или отражает его мысли и чувства. На ранних этапах лечения, когда вы устанавливаете контакт с пациентом, вероятно у вас будет желание поддерживать пациента, но в то же самое время нельзя подкреплять иррациональные верования. Например, если пациент говорит: «Мне необходимо X», вы отразите это высказывание так: «Я знаю, что Вы очень хотите X». Таким способом врач смоделировал более рациональное утверждение, показывая свое понимание потребностей пациента.

Практикующие когнитивные психотерапевты часто полагают, что генерализация достигаемого лечебного эффекта будет происходить автоматически. Хотя мы считаем генерализацию одним из достоинств когнитивной терапии, мы не думаем, что она происходит без приложения усилий. Генерализацию лучше всего преднамеренно включать в терапевтическую программу, как это делается в бихевиориальной терапии. Другими словами, полезно обсуждать одно и то же иррациональное верование в различных ситуациях, даже если иррациональные верования, дискуссия и возникающие в результате ее рациональные верования будут одинаковыми в каждом примере.

Проблему генерализации можно рассмотреть на примере лечения мужчины с половыми расстройствами. Сначала составляется список всех ситуаций, вызывающих у него страх неудачи в половой близости. Далее он выполняет упражнения секс-терапии, например мастурбацию или концентрацию на приятных ощущениях, выполняя эти задания пациент может успешно преодолеть иррациональные верования о возможном провале. Однако когда наступает время самого ответственного задания и (103:) ему предписывается возобновить интимные отношения со своей партнершей, пациент может полностью отказаться от рациональных верований и вернуться к катастрофизации ситуации. И в этом случае он будет говорить себе: «Это слишком важно; если у меня не получится, это будет просто невыносимо!» Итак, хотя вы помогли пациенту преодолеть иВ в более легких ситуациях, вы не можете быть уверены, что достигнутый эффект будет распространяться на последующие шаги. Не забудьте подробно расспрашивать пациента о его мыслях на каждом этапе лечения. Кроме того, нет гарантии, что если пациенты мыслят рационально по поводу одной проблемной ситуации, то они будут так же рациональны и по отношению к другим ситуациям. Например, у пациентки Роуз несколько проблем: социальные фобии, чувство вины в сексе, гнев по отношению к начальнику и т.д. Обычно разумно работать над каждой проблемой в отдельности. Если психотерапевт сначала выбрал для лечения страхи и помог пациентке избавиться от всех иррациональных верований в этой области, тем не менее нет уверенности, что пациентка автоматически начнет думать рационально по поводу чувства вины в сексе и гнева по отношению к начальнику. Эти проблемы, вероятно, потребуют отдельной проработки.

Один из способов усиления эффекта генерализации заключается в том, чтобы подвести пациента к верованию, что он сам отвечает за свои успехи. Ряд исследований в литературе по бихевиориальной терапии указывают, что важным когнитивным фактором генерализации эффекта является внутренняя атрибуция успеха, а не внешняя (Meichenbaum, 1977). Если пациент считает, что его успехи зависят от его внутренних качеств, то более вероятно, что он сможет справиться с возникающими новыми проблемами и будет использовать при их решении все то, чему научился в ходе терапии. Последний совет, перед тем как мы перейдем к описанию общей схемы дискуссии, состоит в том, чтобы использовать как можно более разнообразные приемы дискуссий с каждым пациентом. Чем больше техник вы применяете (когнитивные, образные, поведенческие), тем эффективнее дискуссия и тем более стойкие результаты вы получаете (Lazarus, 1972).

Схема дискуссии

Начинающим психотерапевтам дискуссия может показаться слишком трудным занятием; изучение непростых приемов дискуссии также может показаться очень серьезным делом. Однако на самом деле, если вы понаблюдаете за работой специалистов по РЭПТ, то обнаружите (104:) определенную последовательность использования типичных приемов дискуссии. Подобная схема дискуссии ранее в литературе по РЭПТ не публиковалась и начинающим психотерапевтам будет важно использовать ее и адаптировать к своей ситуации. Мы приведем основные этапы дискуссии, однако заметим, что ни сами этапы, ни их последовательность не регламентированы жестко. Поэтому предлагаемый план Д не следует рассматривать догматически.

Итак, когда вы выявили А, В и С:

1. Подчеркните пациенту, что он будет расстраиваться до тех пор, пока не откажется от своих иррациональных верований. Этот шаг направлен на формирование у пациента мотивации на изменение.

2. Выработайте рациональное верование и спросите пациента, как бы он себя чувствовал, если бы придерживался этого мнения. На этом этапе вы не только моделируете более разумные и полезные верования, но ваш расспрос о возможных результатах укрепляет также мотивацию на изменение.

3. Если пациент признает, что чувствовал бы себя лучше, используйте эту ситуацию для верования пациента отказаться от иВ.

4. Попросите пациента привести доказательства правоты своих иВ. На этой стадии можно применять все описанные выше приемы дискуссии, хотя часто вы просто повторяете свою просьбу привести факты и доказательства, пока пациент не убедится, что их не существует.

5. Когда пациент убедится, что доказательств нет, поинтересуйтесь его самочувствием. Это делается с тем, чтобы заострить внимание пациента на изменении аффекта, способствующем в свою очередь изменению мыслей.

6. Если пациент чувствует себя лучше, выясните с помощью вопросов, понимает ли он, почему у него произошли изменения С (улучшение эмоционального состояние). Это очень важный шаг; иногда пациенты будут удивлять вас, отвечая, что чувствуют себя лучше потому, что они «выбросили это из головы» или потому, что «вы понимаете их». Не оставляйте без внимания такие ошибочные интерпретации.

7. Наконец, убедитесь, что пациент действительно изменил свои верования. Но, как настоящий ученый, исследующий различные гипотезы обратите внимание, что факторами когнитивных изменений могут быть и переход от иВ к рВ, и использование отвлечения, и изменение восприятия А.

Фрагменты записи сеанса Эллиса помогут лучше понять все (105:) названные этапы. Перед каждым фрагментом мы дадим порядковый номер этапа, на котором психотерапевт ведет дискуссию или дадим необходимые пояснения. Данный сеанс записывался во время публичной демонстрации работы Эллиса с одним из участников учебной группы; не удивительно, что первой проблемой, с которой они решили поработать, была излишняя нервозность в ситуациях, когда привлекаешь к себе внимание окружающих.

Работа над «С»

В: Как Вы думаете, что Вы себе говорите, чтобы заставить себя нервничать?

П: Я дурак, что согласился выйти сюда!

В: Вы дурак, потому что.