Клиническая история болезни № 477

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, боли в области поясницы больше слева, общая слабость.

An.morbi: Считает себя больным в течение 2 недель. Диету не соблюдает. Принимает холензия, панкреатит. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, холецистит, панкреатит. Оптимальное АД 90/70 мм.рт.ст. Операция-язва ЛДПК в 1997 г, резекция ¼ части желудка. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергия на лекарство пенициллинового ряда.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-90/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интелект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 22.05.2017г: гемоглобин-115 г/л, эритроциты-4,16, ЦП-0,85, гематокрит-35,0%, тромбоциты-365, лейкоциты-6,7, палочкояд-2, лимф-40, СОЭ-16.

ОАМ от 22.05.2017г:пл-1017, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5-3, пл.эпит-12-10.

БАК от 22.05.2017г: о.бел-67,7 г/л, глюкоза-5,3 ммоль/л, о.бил-19,8.

Микрореакция от 22.05.2017г: отр

Кал на я/г от 22.05.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 16.05.2016г:Хронический бронхит.

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 66 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Изменение зубца Т во всех отведениях.

УЗИ ОБП от 16.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Холецистит. Застойный желчный пузырь. Расширение ЧЛС левой почки. Соли в почках.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение. Хронический пиелонефрит, ремиссия

План лечения:Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0 мл + 200,0 физ.р в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Урсодекс 250 мг на ночь.

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

24.05.2017 г 10-00 мин

Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

ЧСС-78 уд в минуту

ЧД 18 в минуту

АД-90/70 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, сухость во рту несколько уменьшилась, тошнота, аппетит нормализовался, боли в области поясницы уменьшились, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.