Малобелковой диеты – АД колеблется в пределах 130-
Мм рт.ст., креатинин – 128 мкмоль/л, СКФ (по
формуле CKD-EPI) = 61 мл/мин; суточная протеинурия
Мг/сутки, альбуминурия 100 мг/сутки. Какова Ваша
Дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Оставить
антигипертензивную
и
нефропротективную
терапию
без
изменений,
продолжить
динамическое
наблюдение. Усиливать терапию нецелесообразно, так как за
короткий промежуток времени (1 месяц) достигнут целевой
уровень
АД,
существенно
снизилась
альбуминурия.
Э
-
Уменьшать медикаментозное лечение также нецелесообразно,
так как применение препаратов в установленных дозах
безопасно: не привело к существенному нарастанию
креатинина крови, но альбуминурия остается по-прежнему
высокой. Необходим контроль СКФ, альбуминурии и
коррекция терапии через 3 месяца.
Р2
-
Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.
Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не
Р1
-
обоснована или обоснована неверно.
Тактика ведения данного пациента выбрана полностью
Р0
-
неверно.
Ситуационная задача№139
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная 65 лет, пенсионерка, обратилась в поликлинику с жалобами на
общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке,
тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около
15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при
нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные,
лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160
см, масса тела - 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены
влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт.
ст. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный.
Печень выступает на 1 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л,
цветовой показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, лейкоцитарная формула без
особенностей, СОЭ – 30 мм/час, MCV – 70 фл. В мазке крови обнаружены
гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Укажите вероятные причины данного заболевания.
Ответ:
1. B12-дефицитная анемия, средней степени тяжести.
2. Жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при
физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии.
В анамнезе: Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода
появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних
конечностей. К врачам не обращалась.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая
желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Границы сердца
смещены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту. Язык
малинового цвета, сосочки сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края
рѐберной дуги.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л,
цветовой показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, СОЭ – 30 мм/час. В мазке крови
обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.
3. План дополнительного обследования пациента:
1) уровень витамина В12 в сыворотке (норма 100—250 пг/мл)
2) уровень метилмалоновой кислоты (норма 70—279 нмоль/л)
3) уровень гомоцистеина (норма 5—15 мКМоль/л)
4) положительный терапевтический тест: коррекция самочувствия, а также
гематологических, биохимических показателей на фоне лечения.
4. Витамин В12 назначается в дозе 200—400 мкг в день. Курс лечения составляет 4
недели. Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе
в течение 2 месяцев, затем последующие 6 месяцев препарат вводится 2 раза в
месяц.
При
невозможности
устранить
причину
развития
анемии
противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один
курс 10—15 инъекций.
5. Основные причины развития В12-дефицигной анемии:
1) строгая вегетарианская диета;
2) врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла;
3) глистная инвазия;
4) гастроэктомия;
5) болезни тонкого кишечника;
6) резекция кишечника;
7) синдром слепой кишки;
8) синдром Иммерслунд—Гресбека;
9) наследственный дефицит транскобаламина II.
Ситуационная задача№140
Основная часть
Больная 28 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на
утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку
при физической нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в
течение нескольких лет. Слабость, головокружения появились год тому назад во
время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, по 5–6 дней,
регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.
Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов;
ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца
ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких
везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л,
лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH
– 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей
профилактики заболевания?
Ответ:
1. Диагноз: Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.
2. Диагноз поставлен на основании:
̶ жалоб на: утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения,
сердцебиение, одышку при физической нагрузке.
̶ анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких
лет. Слабость, головокружения появились в том году во время беременности.
̶ осмотра: кожные покровы бледные и сухие, ноги с поперечной
исчерпанностью, слоятся. Волосы ломкие. ЧСС - 90 в минуту.
̶ клинического анализа крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×10 12/л,
MCV – 70
фл, MCH- 21,0 пг, анизо- и пойкилоцитоз. Железо сыворотки - 6
мкмоль/л.
3. Дополнительные исследования:
̶ ФГДС (для исключения онкопатологии и ЖКТ-кровотечения).
̶ Рентгеноскопия желудка (для исключения онкопатологии).
̶ Ректороманоскопия (для исключения онкопатологии и ЖКТ-кровотечения из
нижних отделов кишечника).
̶ УЗИ органов брюшной полости.
̶ Кал на яйца глист.
̶ Консультация гинеколога, гастроэнтеролога и гематолога.
4. Лечебная тактика:
̶ госпитализация в стационар.
̶ Мальтофер 2 таб. 1р/д.
5. Рекомендации для дальнейшей профилактики:
̶ Показано назначение полноценной и сбалансированной диеты с включением
продуктов животного происхождения (прежде всего красного мяса),
содержащих гемовое железо. Рекомендуется употреблять овощи и фрукты с
высоким содержанием аскорбиновой кислоты, которая способствует
всасыванию железа из продуктов растительного происхождения. В рационе
питания должны присутствовать кисломолочные продукты, содержащие
молочную кислоту, способствующую всасыванию негемового железа в
кишечнике. Пациента следует предупредить об ограничении в питании
крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобы,
орехи), препятствующих всасыванию негемового железа из продуктов
растительного происхождения.
Ситуационная задача№141
Основная часть
Больной 20 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на
общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю
назад после переохлаждения повысилась температура до 38°С, были катаральные
явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал Парацетамол. Температура
нормализовалась, но появилось желтушное окрашивание кожи и склер,
нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной
окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту,
ритмичный, АД - 110/80 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий,
безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезенка +3 см. Клинический
анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, цветовой показатель –
0,9, ретикулоциты – 3%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10
мм/час. Билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция непрямая.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного?
Ответ:
1. Токсическое поражение печени на фоне приѐма НПВС.
2. На основании:
̶ анамнеза: неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38° С,
были катаральные явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал
Парацетамол. Температура нормализовалась, но появилось желтушное
окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были
эпизоды желтухи.
̶ жалоб: общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер.
̶ осмотра: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной окраски с
лимонным оттенком, склеры иктеричны. Печень у края рѐберной дуги, селезенка
+3 см.
̶ лабораторных данных: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×10 12/л,
ретикулоциты – 3%, билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция непрямая.
3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, сывороточное железо, Коагулограмма Анализ крови на
гепатита В, С. УЗИ органов гепатобилиарной системы, ФГДС.
4. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение?
Гепатопротекторы: Гептрал в/в 400-800 мг/сут ( 1-2 флакона) 2 недели.
Препараты железа: Мальтофер по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение3-5
мес.
5. Кровотечения.
Ситуационная задача№142
Основная часть
Больной 44 лет обратился в поликлинику с жалобами на беспокоит слабость,
утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке,
жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные с
желтушным оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый,
малиновый, блестящий, сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый
систолический шум на верхушке, на лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см
ниже правой рѐберной дуги, перкуторные размеры - 15×10×8 см. Пальпируется
селезѐнка, перкуторные размеры - 13×10 см. Усилены рефлексы, снижена
чувствительность на стопах и кистях рук.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 63 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л,
лейкоцитарная формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца
Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин – 55 мкмоль/л, непрямой – 45 мкмоль/л.
Результаты стернальной пункции: эритроидная гиперплазия костного мозга,
мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и миелоидных
элементов - 1:1, снижено количество мегакариоцитов, определяются гигантские
метамиелоциты.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания.
Ответ:
1. B12 – дефицитная анемия.
2. На основании жалоб больного слабость, утомляемость, жжение в языке. На
основании осмотра больного: кожа слизистые бледные с желтушным оттенком.
Отечное лицо, бледное. Язык чистый, малиновый, блестящий. Клинический
анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов. Пойкилоцитоз.
3. ФГС, УЗИ печени и селезенки. Консультация невролога.
4. Базисная терапия: фолиевая кислота, витамин B . Консультация невролога.
5. Критерии
эффективности: снижение неврологической симтоматики и
повышение В12 в крови.
Ситуационная задача№143
Основная часть
Больной 55 лет 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию
по поводу рака лѐгкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение,
одышка при ходьбе. При тщательном обследовании больного, включая КТ органов
грудной и брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания
и развитие метастазов не получено. Клинический анализ крови: гемоглобин – 65
г/л, эритроциты – 2,1×1012/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×109/л,
тромбоциты – 90×109/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный
мозг в основном представлен жировой тканью, в которой определяются редкие и
мелкие островки миелоидной ткани. Лейкоцитарная формула без особенностей.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
Ответ:
1. Апластическая анемия на фоне химиотерапии.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на слабость, головокружение,
одышку при ходьбе. На основании анамнеза: перенес полихимиотерапию и
лучевую терапию 5 лет назад. На основании результатов лабораторных и
интсрументальных обследований: гемоглобин
– 65 г/л, эритроциты – 2,1×10 12/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×10
9/л, тромбоциты – 90×10 9/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции:
костный мозг в основном представлен жировой тканью, в которой
определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани. По результатам КТ
органов грудной и брюшной полости, данных за прогрессирование основного
заболевания и развитие метастазов не получено.
3. Биохимический анализ крови (белок, сахар, креатинин, мочевина, биллирубин,
АСТ, АЛТ, СRB).
УЗИ гепатобилиарной зоны.
УЗИ внутрибрюшных лимфатических узлов.
4. Необходима госпитализация пациента в стационар для дообследования и
переливания крови с целью симптоматической терапии.
5. Онкологическое заболевание – Лейкоз.
Ситуационная задача№144
Основная часть
Больной 38 лет обратился в поликлинику с жалобами на ночные боли в
эпигастральной области, утомляемость, головокружения, сердцебиение при
физической нагрузке.
Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной
кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение
последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость,
головокружения, тѐмная окраска стула. Объективно: общее состояние
относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледноватой
окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80
ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области. Печень и селезѐнка не увеличены. Клинический анализ
крови: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, цветовой показатель – 0,71,
ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час,
MCV – 70 фл., железо сыворотки – 7 мкмоль/л. ОЖСС – 115 мкмоль/л. Заключение
ФГДС: Язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см.
Вопросы:
1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
5. Показания к исследованию костного мозга.
Ответ:
1. Обострение
язвенной
болезни
12-перстной
кишки,
осложненное
кровотечением. Анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость,
головокружения, сердцебиение при физической нагрузке; данных анамнеза: с
17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, в течении
последних 3 месяцев наблюдались эпизоду ухудшения самочувствия, слабость,
головокружения, темная окраска стула;
данных объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное,
кожные покровы и слизистые бледные. ЧСС 80уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст.
живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии;
данных лабораторных обследований: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты
3,2х1012 /л, ЦП – 0,71, ретикулоциты – 1%, MCV – 70 фл., железо сыворотки
– 7 мкмоль/л, ОЖСС – 115 мкмоль/л;
данных инструментальных методов обследования: ФГДС – язва луковицы
12-перстной кишки диаметром 0,8см.
3. ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции,
электролиты крови, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин), кал на скрытую
кровь, тесты на НР (исследование биоптата) – после эпителизации язвы; ФГДС
с прицельной биопсией; ректороманоскопия (исключения кровотечения из
других отделов ЖКТ), исследование килотообразующей функции (суточная рН
метрия).
4. При обнаружении язвенного кровотечения – эндоскопически остановка
кровотечения. Диета: дробное питание 5-6 раз в сутки, исключение
раздражающих продуктов, газированных напитков, чрезмерно горячей пищи.
ИПП (омепразол 20 мг 1 раз в сутки 3 недели), Н2-блокаторы (ранитидин
300мг перед сном 3 недели). Эрадикация НР: ИПП (в стандартной дозе 2
раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000
мг 2 раза в сутки). Мальтофер 100мг 1 р/сутки в течении 5 месяцев.
Исследование костного мозга в случае не поддающихся коррекции или
затруднения обнаружения этиологических факторов анемии, спленомегалии,
дефицита железа.
5. Исследование костного мозга в случае не поддающихся коррекции или
затруднения обнаружения этиологических факторов анемии, спленомегалии,
дефицита железа.
Ситуационная задача №149 [K002052]