Три группы базисных препаратов для лечения болезни Крона, препараты
Резерва.
-препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин)
-глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, дексаметазон)
-иммунодепрессанты (цитостатики, азатиоприн)
- препараты резерва – антицитокиновые препараты (инфликсимаб, адалумимаб).
Есть ли показания для госпитализации пациента?
-Да есть. Активность воспалительного процесса, подбор базисной терапии.
Ситуационная задача№125
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной М. 56 лет поступил в клинику с жалобами на приступы
мучительного малопродуктивного кашля, который усиливается после физической
нагрузки и глубокого дыхания и сопровождается очень небольшим отделением
слизисто-гнойной мокроты, а также на экспираторную одышку в покое и
усиливающуюся после незначительной физической нагрузки или приступа кашля,
на повышение температуры тела до 37,3°С, общую слабость, быструю
утомляемость.
Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать
кашель с отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в
небольшом количестве, преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5
пачки сигарет в день. Отмечал периодические «простудные заболевания»,
особенно в зимнее и осеннее время. Позже появилась одышка при физической
нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не обращался, со слов
больного лечился самостоятельно. Настоящее ухудшение отмечает в течение 1,5-2-
х недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура тела до
37,8°С.
При осмотре: состояние средней тяжести. Сидит в постели, опираясь руками
в колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый диффузный
цианоз, конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД - 24
в минуту. Во время приступа кашля отмечается набухание шейных вен и
выбухание надключичных ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение
1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). При перкуссии отмечался коробочный звук,
одинаковый над симметричными участками лѐгких. При аускультации над обоими
лѐгкими выслушивается жѐсткое дыхание и большое количество сухих
низкотональных и дискантовых хрипов. ЧСС - 100 ударов в минуту. Сердечный
толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца очень глухие,
шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги, безболезненная
при пальпации, эластичной консистенции.
В анализе крови: гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты -10,3×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%,
СОЭ - 22 мм/ч.
В анализе мокроты: характер - слизисто-гнойная, вязкая, без запаха,
лейкоциты – 30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом
количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 % от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.
Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента.
5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из
стационара?
Ответ:
1.Предварительный диагноз : Хроническая обструктивная болезнь легких,
смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения.
Осложнения Эмфизема. ДНIII
2Диагноз выставлен, учитывая жалобы больного на малопродуктивный кашель с
выделением слизисто-гнойной мокроты, Экспираторную отдышку в покое и
усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, субфибрильную
температуру тела.
Анамнез заболевания: Болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашельс
отделением
светлой,
а
затем
трудноотделяемой
вязкой
мокроты
в
небольшомколичестве,преимущественно
по
утрам.
Отмечалпериодические
«простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время.Позже появилась
одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. За врачебной
помощью
не
обращался.
Настоящееухудшениеотмечаетвтечение1,5-2-
хнедель,когдавновьусилилсякашель,одышка,повысиласьтемпература
тела
до37,8°С.
Анамнез жизни : стаж курения 30 лет, выкуривает до 1,5 пачки сигарет в день.
Данные объективного исследования: Положение ортопноэ. Отмечается
выраженный
серый
диффузныйцианоз,
конечноститѐплые.Груднаяклеткаэмфизематозная.ЧДД-24вминуту.Во
времяприступакашляотмечаетсянабуханиешейныхвенивыбуханиенадключичных
ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут
отдувался(«пыхтел»).При перкуссии отмечался коробочный звук, одинаковый над
симметричнымиучасткамилѐгких.При
аускультациинад
обоими
лѐгкими
выслушиваетсяжѐсткоедыханиеи
большоеколичествосухихнизкотональныхидискантовыххрипов.Сердечный толчок
и
эпигастральная
пульсация
усилены,
разлитые.
Тонысердца
оченьглухие,шумовнет.АД-110/65ммрт.ст.Печеньукраярѐбернойдуги,
безболезненная при пальпации, эластичнойконсистенции.
Данные объективного исследования: Данные ОАК –эритроцитоз, лейкоцитоз,
повышены уровни гемоглобина и СОЭ. Анализ мокроты –увеличены лейкоциты,
исследование функции внешнего дыхания – снижены ОФВ 1 и индекс Тифно.
ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ – бронхообструктивный и синдром дыхательной
недостаточности
3.План обследования – Лабораторное исследование - Биохимический анализ
крови –общий белок, фракции, СРБ (серомукоиды), билирубин, глюкоза, АЛТ,
АСТ, ЛДГ, креатинин. Электрокардиография (выявить признаки легочного
сердца), анализ мокроты на эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена
(дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой), анализ мокроты на
атипичные клетки и микобактерии туберкулеза (исключить рак и туберкулез),
анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (выявить
возбудителя, определить этиотропное лечение).
Инструментальное исследование. Исследование ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Тест на
обратимость (бронходилатационный тест ) (Дифференциальный диагноз с
бронхиальной астмой). Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ)
используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей,
более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную
терапию. Исследование МОС 25, МОС 50, МОС 75 для оценки проходимости
воздуха по бронхам различного калибра. Рентгенологические методы-
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального
обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения органов грудной клетки
является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления,
оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лѐгких,
может быть использована для исключения альтернативных диагнозов и
определения целесообразности проведения хирургической редукции лѐгочных
объемов. Для оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) должны быть
проведены тесты с физической нагрузкой, например, тест с 6-минутной ходьбой
(или, в отдельных случаях спироэргометрия). Пульсоксиметрия - если по данным
пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов
артериальной крови. В данном случаев анализ газов артериальной крови следует
обязательно провести , т. к. у больного имеется эритроцитоз (выявление
выраженности артериальной гипоксемии).
Фибробронхоскопию провести по показаниям для исключения рака легких.
4. План лечения –лечение обострения ХОБЛ
1 антибактериальная терапия (показана – у больного субфебрильная температура
тела и выделяется слизисто-гнойная мокрота, рекомендуемые антибиотики –
амоксициалина /клавуланат 0, 625 -3 раза перорально, респираторные
фторхинолоны ( левофлоксацин 0,5 -1 раз перорально, моксифлоксацин 0,4 -1 раз
перорально) в течении 5-7 дней.
2Быстодействующие ингаляционные бронходилятаторы в -2 агонисты
(салбутамол, фенотерол) или антихолинэргические препараты (ипратропия бромид,
окситропия бромид) назначают по одному вдоху для облегчения дыхания не чаще
4-х раз вдень
3. Системные глюкокортикоиды коротким курсом –преднизолон 5-7 дней в дозе
30мг перорально, затем назначение ингаляционных глюкокортикоидов в
комбинации с в2 агонистами длительного действия.
4. Оксигенотерапия
5 Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера , 5% раствор глюкозы) –
500 мл в сутки+ эуфилин 2,4% -10 мл в/ в капельно
6. Мукоактивные препараты (бромгексин, амброксол)
7. По завершении короткого курса системных глюкокортикостероидов назначение
препаратов комбинированного действия – ингаляционный глюкокортикостероид +
в2 агонист пролонгированного действия (будесонид /формотерол 80/4,5, 160/4,5;
беклометазона дипропионат/формотерол 100/6,0,)
Рекомендации после выписки из стационара
Отказ от курения, избегать переохлаждений, побуждение к физической активности
(ЛФК, дыхательная гимнастика, переносимый пациентом двигательный
режим),вакцинация от гриппа, обучение основам самоконтроля и применению
ингаляторов, применение бронхолитиков короткого действия –сальбутамол,
фенотерол, беродуал для облегчения симптомов, постоянное применение В2
агониста длительного действия + ингаляционный глюкокортикоид (форадил комби
200/12 порошковый ингалятор -1 раз в день , симбикорт 80/4,5 порошковый
ингалятор -1 раз в день, фостер 100/6,0 дозированный аэрозольный ингалятор 1 раз
в день), диспансерное наблюдение участкового терапевта (не реже 1 раза в 6
месяцев)
Ситуационная задача№126
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной
головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты,
нечѐткости зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев
тому назад на фоне стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было
обнаружено повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у
участкового терапевта, принимала гипотензивную терапию. В последнее время АД
при нерегулярных измерениях 150/80 мм рт. ст.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7
кг/м2. Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в
минуту. Пульс - 96 ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая
граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от
среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отѐков на нижних конечностях нет.
В общем анализе крови без патологических изменений. Представлена ЭКГ
(скорость 25 мм/с):
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и
сформулируйте ЭКГ-заключение.
3.
Какой синдром является ведущим в клинической картине данного
заболевания?
4.
Среди
каких
неотложных
состояний
требуется
провести
дифференциальную диагностику?
5.
С введения каких препаратов следует начинать купирование данного
неотложного состояния?
Ответ:
1.Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени,
риск III
Осложнение: неосложненный гипертонический криз
2. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый,
электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3≥S2≥S1). R в отведениях
I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.
3. Ведущий синдром –артериальная гипертония
4.
Учитывая
Наличие
у
больной
приступа
сильной
головной
боли,головокружения,ощущенияпульсации в голове,тошноты,нечѐткостизрения,
гиперемии лица, учащение пульса, повышение артериального давления за счет
систолического компонента следует провести дифференциальную диагностику с
кризом при феохромацитоме (необходимо исследовать кровь на катехоламины,
провести КТ или МРТ надпочечников)
5. Данный криз неосложненный, поэтому артериальное давление можно снизить
при использовании таблетированных препаратов (каптоприл 6,25 -50 мг разжевать
или под язык, клонидин 0,15-0,3 мг под язык или перорально, нифедипин 5-10 мг
под язык.
Ситуационная задача№127
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ:
Основная часть
Больной Е. 67 лет был экстренно направлен врачом-терапевтом участковым в
больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.
Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью,
систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно
ночью во время сна.
Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность
кожных покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в
минуту. В лѐгких по всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120
ударов в минуту, ритмичен, напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница
сердечной тупости смещена латерально на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с
трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не пальпируется, отѐков нет. Температура
тела нормальная.
Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной
ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.
3.
Какой синдром является ведущим в клинической картине данного
заболевания?
4.
Среди
каких
неотложных
состояний
требуется
провести
дифференциальную диагностику?
5.
С введения каких препаратов следует начинать купирование данного
неотложного состояния?
Ответ:
1. Предварительный диагноз : Гипертоническая болезнь III стадии, III степени,
риск III
Осложнение: Осложненный гипертонический криз. Острая левожелудочковая
недостаточность. Сердечная астма.
2.На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый,
электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3≥S2≥S1). R в отведениях
I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.
3.
Ведущий
синдром:
синдром
сердечной
недостаточности.
Острая
левожелудочковая недостаточность. Отек легких.