Основные положения теории свертывания крови

(А.А. Шмидт, 1895 год, Тартуский университет (Эстония)):

1. Процесс свертывания крови - стадийный.

2. Очередная стадия завершается образованием активного фермента (т.е. свертывание - процесс ферментативный).

3. Продукт предыдущей стадии является активатором (ферментом) для последующей стадии (т.е. свертывание - процесс каскадный).

В современной теории свертывания крови различают 3 фазы свертывания:

1 фаза - образование протромбиназного комплекса;

2 фаза - образование тромбина;

3 фаза - образование фибрина.

Международный комитет по номенклатуре факторов свертывания крови обозначил плазменные факторы римскими цифрами в порядке хронологического открытия, всего их по количеству тринадцать (I-XIII, IIа - активированный фактор). Факторы V и VI - проакцелерин и акцелерин представляют неактивную и активную форму одного и того же фактора, поэтому термин "фактор VI " не применяют. Ряд факторов свертывания имеет названия по фамилии больных, у которых был впервые обнаружен их дефицит.

Кроме того, в плазменном гемостазе участвуют тромбоцитарные факторы (их обозначают арабскими цифрами, 1-16).

Различают внутренний и внешний пути активации плазменного гемостаза.

Внутренний путь начинается с активации XII фактора (фактор Хагемана, фактор контактной активации). Активация наступает после его контакта с чужеродной поверхностью (отрицательно заряженные группировки коллагена, поврежденные клетки эндотелия, протеазы (трипсин, калликреин), адреналин). В чистом виде внутренний механизм свертывания крови может иметь место при сосудистых стазах или в пробирке (рассмотреть схему свертывания).

Внешний путь активации плазменного гемостаза начинается с появления в кровотоке III фактора свертывания (тканевый тромбопластин, представляет собой фосфолипидные фрагменты мембран разрушенных клеток). Под его воз­дей­ствием активируется VII фактор свертывания, непосредственно воздействую­щий на X фактор протромбиназного комплекса. Этот путь свертывания крови - значительно более быстрый (14-17 секунд против 5-10 минут при активации по внутреннему пути).

Возможна патология активации свертывания по внутреннему пути - гемофилии (А - дефицит VIII ф. (встречается чаще всего), В - дефицит IX ф. и С - дефицит XI ф.). При этом внешний путь активации у таких больных не страдает.

50. Противосвертывающие факторы…

Противосвертывающая система обеспечивает поддержание крови в жидком состоянии.

Механизмы, обеспечивающие жидкое состояние крови:

1. В норме сосудистая стенка препятствует свертыванию крови:

- т.к. у эндотелия - контактная инертность (предотвращает активацию

XII фактора);

- синтезирует простациклин, (антиагрегант и вазодилятатор);

- имеет на мембране эндотелия гликопротеин тромбомодулин, связываю­

щий тромбин (не свертывает кровь, но активирует антикоагулянты-

протеины С и S).

- имеет одноименный электрический заряд с форменными элементами крови;

- адсорбирует активные факторы свертывания, особенно тромбин;

2. Большая скорость течения крови;

3. Наличие антикоагулянтов.

Антикоагулянты - это вещества, препятствующие свертыванию крови.

Имеющиеся в организме антикоагулянты можно разделить на две группы:

1. Предсуществующие (первичные) - антитромбин III , a₂ - макроглобулин (антитромбин IV), гепарин, протеины "С" и "S".

а). Антитромбин III - обеспечивает 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. Основной плазменный кофактор гепарина, ингибирует активность тромбина, фф. VIIa, IXa, Xa, XIIa.

б). Гепарин - сульфатированный полисахарид. Образует комплекс с антитромбином III, превращая его в антикоагулянт немедленного действия, что в 1000 раз усиливает его эффекты.

в). Протеины "С" и "S" - синтезируются в печени при участии витамина К.

Протеин "С" инактивирует ф. Va, VIIIa.

Протеин "S" снижает способность тромбина активировать ф. Va, VIIIa.

г). a₂ - макроглобулин - 10-25% антикоагулянтной активности плазмы.

2. Образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные) антикоагулянты:

а). Нити фибрина - (антитромбин I) адсорбируют на себе до 85-90% тромбина крови. Это помогает сконцентрировать тромбин в формирующемся сгустке и предотвратить его распространение по току крови (препятствует ДВС).

б). ПДФ - продукты деградации фибрина, нарушают полимеризацию ФМ, ингибируют фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.

Фибринолиз

Главная функция фибринолиза - реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Основу тромба составляет фибрин. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом - плазмином.

Система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации.

Внутренний механизм - за счет ферментов самой крови (XIIа, калликреин).

Внешний механизм - за счет тканевых активаторов, которые вырабатываются:

- внутренними органами (почки, печень, легкие - н-р: урокиназа);

- форменными элементами крови (лейкоциты);

- микроорганизмами (золотистый стрептококк, стафиллококк - н-р: стрептокиназа).

Конечным итогом деятельности фибринолитической системы является рас­­­­­­­­­щепление фибрина до пептидов (ПДФ) и аминокислот. Процесс фибринолиза заканчивается в норме через 4-5 дней. Столько же длится регенерация повре­ж­ден­ного сосуда. Т.е. эти два процесса в ходе эволюции были синхронизи­рованы.

51. Физиологические свойства сердечной мышцы…

Физиологические свойства сердечной мышцы:

Возбудимость, проводимость, сократимость, автоматия.

Автоматия- способность органа приходить в состояние возбуждения под действием импульсов, возникающих в самом органе. Автоматией обладают клетки проводящей системы сердца. Проводящая система сердцаобразована атипичными кардиомиоцитами, которые имеют, по сравнению с другими кардиомиоцитами, меньше сократительных белков, митохондрий, т.е. основная функция данных клеток - не сокращение, а генера­ция импульсов и проведение возбуждения.

Скопления атипичных кардиомиоцитов в сердце: синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье. Все эти образования атипичной мускулатурыобладают автоматией. Однако способность к автоматии у разных часте проводящей системы сердца различна (эксперимент с питательной средой и выращиванием культуры атипичных клеток, взятых из различных участков сердца): частота их сокращений сначала была различна (80, 40, 10, 1 импульс в минуту). Однако, по мере образования межклеточных морфологических контактов все клетки стали сокращаться в одном ритме, причем с частотой, характерной для самых активных клеток.

Способность клеток к автоматии: синоатриальный узел - 80 в мин., атриовентри­ку­­­­лярный узел - 30 - 40 в мин., пучок Гиса - 10 в мин., волокна Пуркинье - 0,5-1 в мин.

Это явление уменьшения автоматии по мере удаления от синоатриального узла (от основания к верхушке) называется убывающим градиентом автоматии.

Синоатриальный узел получил название водителя ритма(пейсмейкер) первого порядка, т.к. задает ритм всему сердцу и угнетает автоматию других образо­ваний. Водителем ритма(пейсмейкер) 2-го порядканазывается атриовентрику­ляр­ный узел. Водитель ритма(пейсмейкер) третьего порядка и т.д.

Опыты Гаскела и Станниуса подтверждают изложенные положения.