Основные диагнозы, которые можно поставить на основании цитологического исследования материала тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ | Коллоидный узел Тиреоидиты: тиреоидитХашимото, гранулематозный тиреоидит (де Керввена), острый гнойный тиреодит, другие тиреоидиты Прочие заболевания ЩЖ |
ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ | Фолликулярная опухоль Гюртлеклеточеая опухоль |
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ | Папиллярный рак Медуллярный рак Анапластический рак Прочие злокачественные опухоли |
Некоторые вопросы диагностики узлового зоба
1. В настоящее время наиболее принята концепция, в соответствии с которой узловой коллоидный пролиферирующий зоб не может подвергаться так называемой малигнизации; т.е. случаи, когда рак выявляется при повторной пункционной биопсии узла ЩЖ, не свидетельствуют об опухолевой трансформации последнего, а связаны с ошибкой, допущенной при первичном обследовании;
2. Тонкоигольная биопсия ЩЖ, особенно выполненная под контролем УЗИ с привлечением опытногоцитолога, специализирующего на патологии ЩЖ, является надежным методом диагностики опухолей;
3. Динамическое наблюдение пациентов с узловым зобом и, при необходимости, повторная биопсия, практически полностью нивелируют опасность поздней диагностики высокодифференцированного рака ЩЖ;
4. При соблюдении принятых во всем мире алгоритмов лечения высокодифференцированного рака ЩЖ (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом, динамическая оценка уровня тиреоглобулина на фоне эндогенной или экзогенной стимуляции ТТГ) десятилетняя выживаемость пациентов приближается к 99%, т.е. в большинстве случаев речь идет об излечимом заболевании.
Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба
Многоузловой эутиреоидный зоб | Токсическая аденома | Многоузловой токсический зоб | |
Вид зоба | Большой зоб с множеством "узлов" | Солитарный "узел" | Большой зоб с множеством "узлов" |
ТТГ, св.Т4, Т3 | Норма | Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко – изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 – в норме, Т3 повышен) | |
Длительность наличия зоба/"узла" до развития тиреотоксикоза | Тиреотоксикоза нет | Годы | Много лет |
Возраст | От 45 лет | 30-70 лет | 50-70 лет |
Тяжесть тиреотоксикоза | Отсутствует | Обычно средняя | Средняя или тяжелая |
Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита
Характеристики | Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб | Очаговая форма подострого тиреоидита | АИТ (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов) |
Длительность существования | Годы (существует длительно, часто является случайной находкой) | Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины | Годы |
Клинические проявления | Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации | Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами | В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза. |
Лабораторные данные | Эутиреоз | Повышенная СОЭ, в фазе обострения - тиреотоксикоз | Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител. |
УЗИ | Образования различной эхогенности с четкой капсулой | Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы | Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы |
Цитологическая картина | Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза | Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты | Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази) |
Варианты терапевтического ведения пациентов с доброкачественными узловыми поражениями ЩЖ
1. наблюдение (клинико-гормональное и ультразвуковое) на фоне массовой йодной профилактики или индивидуального назначения йодистых препаратов;
2. супрессивная гормональная терапия препаратами левотироксина (СТЛ);
3. лучевая терапия радиоактивным йодом-131;
4. склерозирующая терапия (подкожные инъекции этанола);
5. лазерная фотокоагуляция.
При наличии 2 и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий:
§ быстрый рост "узла" (более 5 мл за 6 месяцев),
§ очень плотная консистенция "узла",
§ парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов,
§ наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.
Течение и прогноз при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). Без лечения заболевание прогрессирует вплоть до развития тиреотоксического криза, фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности, токсического поражения печени. При своевременном начале лечения прогноз для больных легкой и средней тяжести благоприятный, все изменения обратимы. При тяжелом течении органические изменения необратимы. Сложен прогноз при офтальмопатии, которая может прогрессировать при эутиреозе и приводить к потере зрения.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ при ДТЗ:
Декомпенсация эутиреоза, возникновение осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т.п.), прогрессирование офтальмопатии, непереносимость лекарственной терапии, хирургическое лечение и лечение 131 J. При лечении тиреостатикамисредние сроки достижения эутиреоза- 30 дней, при тяжелом тиреотоксикозе до 45 дней. При лечении 131J сроки стационарного лечения составляют 14 дней, эутиреоз достигается через 1,5-3 мес., при рецидивном зобе через 3-4 мес. При хирургическом лечении предоперационная подготовка составляет от 2 до 40 дн. (тяжелый тиреотоксикоз), послеоперационное пребывание в стационаре до 7-25 дней; при тиреотоксическом кризе ВУТ зависит от его тяжести и длится от 1,5 до 3 мес.