Опишите мезентерикоцелиакограмму.

6. Если Вы установили диагноз инсулиномы, то с какими состояниями следует дифференцировать данное заболевание? В плане дифференциальной диагностики инсулином наибольший интерес представляют непанкреатические опухоли, незидиобластоз и искусственно вызываемая гипогликемия.

Перечислите возможные локализации инсулином.

Какова консервативная терапия при данной патологии?

В чем заключается радикальный метод лечения?

10. Какие доступы используют для проведения операции? Выбор доступа к опухолевому очагу определяется данными топической диагностики. При локализации инсулиномы в головке или теле поджелудочной железы удобно использовать срединную лапаротомию. Если опухоль выявляется в хвосте, особенно в дистальном отделе, то целесообразно применить внебрюшинный люмботомный доступ слева. При отрицательных или сомнительных данных топической диагностики необходим широкий обзор всей поджелудочной железы. Этой цели в полной мере отвечает поперечная субкостальная лапаротомия.

11. Какие варианты операции Вы предполагаете? Опухоль может быть удалена путем энуклеации, эксцизии или резекции поджелудочной железы. Редко приходится прибегать к панкреатодуоденальной резекции или панкреатэктомии.

12. Перечислите возможные послеоперационные осложнения. Среди осложнений при операциях по поводу инсулиномы традиционными являются панкреатиты, панкреонекрозы и свищи поджелудочной железы.

13. Назовите методы профилактики и лечения послеоперационного
панкреатита? В послеоперационном периоде основные действия должны быть направлены на профилактику и лечение панкреатита. Для этого используют ингибиторы протеаз, такие, как трасилол, гордокс, контрикал. Для подавления экскреторной активности поджелудочной железы с успехом применяют 5-фторурацил, соматостатин. В этих же целях желательно 5-7-дневное голодание при полноценном парентеральном питании.

Каковы отдаленные результаты лечения нейрогуморальных опухолей поджелудочной железы?

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 92

Женщина А., 34 лет, обратилась с жалобами на одышку, слабость, сердцебиение. Больна в течение 2^-х лет. При обследовании установлено, что больная правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледно-розовые. В позе Ромберга устойчива, отмечается мелкоразмашистый тремор пальцев кистей. Щитовидная железа увеличена до III степени, в правой доле определяется узел размером 4 см, плотный, безболезненный. ЧСС – 110 уд./ мин. При сцинтиграфии щитовидной железы (см. рис.) в правой доле обнаружен «горячий узел»; функция остальной ткани повышена.

Протокол ультразвукового исследования: «Щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, контуры четкие, ровные, структура левой доли однородная, нормоэхогенная. В правой доле определяется неоднородное повышенной эхогенности образование с четкими контурами, диаметром 3,5 см (см. рис.). Заключение: признаки диффузно-узлового зоба».

При исследовании гормонов щитовидной железы уровень Т₃ увеличен до 2 нмоль/л; Т_{4 общ.} – 140 нмоль/л.

Выполнена пункционная биопсия правой доли щитовидной железы: клеточные элементы получены из очага пролиферации эпителия щитовидной железы.

Задание:

1. Каков клинический диагноз? Диффузно-узловой зоб III степени, тиреотоксикоз средней тяжести.

2.Уточните клинические проявления тиреотоксикоза. Характерными для диффузного токсического зоба симптомами являются увеличение ЩЖ (100%), тахикардия (100%), пучеглазие (38-85%), описанная Basedow .Тахикардия является показателем степени интоксикации организма тиреоидными гормонами и объективным критерием тяжести больного. Пульс у больных тиреотоксическим зобом частый, напряженный, напоминает пульс при недостаточности аортального клапана.Пучеглазие – может быть односторонним и двухсторонним. Оно зависит от накопления жировой ткани и воды в пространстве позади глазного яблока, постоянного напряжения симпатической системы.

У больных тиреотоскическим зобом с самого начала выявляются признаки нарушения функции ЦНС. Больные легко возбудимы, суетливы, быстрая речь, раздражительны, плаксивы. Нередко жалуются на плохой тревожный сон, головную боль, мышечную слабость, утомляемость. Отмечается тремор пальцев рук, иногда и всего тела. Больные беспокойны, суетливы, тонкие черты лица, кожа розовая, потливая. Частым симптомом тиреотоксического зоба является похудание вследствие стимуляции обменных процессов.

3.Каковы дополнительные методы исследования при данном заболевании? Дополнительными методами диагностики явлются методы визуализирующие – УЗИ, КТ, сцинтиграфия, определяющие функцию – определение I - поглотительной функции, определение гормонов ЩЖ, ТТГ, АТ к ТГ и другим компонентам тиреоцитов, морфологические – пункционная, трепанбиопсия

4.Хирургическая анатомия щитовидной железы. Щитовидная железа - gl.thyreoideus - располагается на передней поверхно­сти шеи по бокам трахеи и гортани. Нормальный вес - 20-35 гр. Занимает 1-е место по богатству кровообращения ( на 1,0 г ткани 56 мл крови в минутуКровоснабжение осуществляется 4 артериями, иннервация - в основном за счет n. vagus и sympaticus. На задней поверх­ности между листками 4 фасции располагаются gl. parathyreoideus. Она - орган внутренней секреции, участвует в интеграции деятельности всего организма, основной функциональной единицей щитовидной железы яв­ляется фолликул, который содержит коллоид. Фолликул изнутри выстлан эпителием различной высоты (плоский, цилиндрический, призматиче­ский).

5.Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

6.Назначьте консервативное лечение данной больной. Консервативная терапия состоит в назначении высоко калорийной диеты (стол 10), переливании 5-10 % глюкозы с инсулином, тиреостатиков – мерказолил, бета-адреноблокаторов, средств, нормализующих работу других органов и систем – сердечных гликозидов, препаратов К, витаминов и др.

7.Каковы показания к хирургическому лечению больных токсическим зобом? .

Показания к хирургическому лечению:

1. Узловая форма зоба c наличием узла более 3 см.

2. Диффузный тиреотоксический зоб тяжелого течения после тщательной предоперационной подготовки.

3. Диффузный токсический зоб средней тяжести, если консервативное лечение не дает выздоровления в течение 4-6 мес.

4. Диффузный тиреотоксический зоб легкого течения, если в течение 1 года не наступает выздоровления, а ЩЖ увеличена до размеров III-V ст.

8.Каков предполагаемый объем хирургического лечения? Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по .В.Николаеву

9.Какие осложнения могут наблюдаться после операций на щитовидной железе?

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде:

Тиротоксическая реакция, кровотечение, повреждение нижне-гортанного нерва, гипопаратиреоз, нагноение в ране, гипотиреоз.

10.Какие методы обезболивания применяются при операциях на
щитовидной железе?Наиболее адекватным методом обезболивания является многокомпонентный внутривенный наркоз с ИВЛ. По показаниям может также применяться нейролептанальгезия и местная анестезия с внутривенной седацией.

11.Какие миниинвазивные вмешательства применяются для лечения больных зобом? При лечении кистозных и узловых образований щитовидной железы применяется склерозирующая терапия этанолом под эхоскопическим контролем, реже проводят селективную тромбэмболию сосудов щитовидной железы в лечении больных токсическим зобом.

12.Назовите показания к радиометаболической терапии больных тиреотоксикозом. Радиоактивный йод показан при небольшом увеличении ЩЖ у пожилых больных, рецидивном зобе и противопоказан при наличии узлов в ЩЖ, лейкопении, гипокортицизме, у беременных, в молодом и детородном возрасте.

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 93

В клинику поступил больной Т., 47 лет, с жалобами на боли за грудиной, связанные с приемом пищи, затруднение прохождения пищи по пищеводу (дисфагию). Болен в течение 2^-х лет, в последнее время состояние ухудшилось, похудел на 10 кг. Из анамнеза установлено, что больной страдает хроническим бронхитом, обострения которого приводили к неоднократным госпитализациям в пульмонологическое отделение.

Больной правильного телосложения, пониженного питания. Тип телосложения – астенический. Кожные покровы бледно-розовые. Дыхание по всем легочным полям жестковатое, ослабленное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный. АД = 110 и 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 84 уд./ мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, не вздут; при пальпации болезненности не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Больному проведено эндоскопическое исследование, при котором в средней трети пищевода обнаружено устье дивертикула до 15 мм в диаметре с неизмененной слизистой.

При проведении рентгеноскопии пищевода обнаружено следующее (см. рис.):

Задание:

1. Каков предварительный диагноз?

Дивертикул пищевода, тракционный. Онкология под ? .