Психотерапевтическая работа с фиксированными образами

При столкновении с мотивами препятствия-недопущения и фиксированными образами психотерапевту может показаться соблазнительной попытка предпринять активное, конструктивное решение проблемы. Желая помочь пациенту облегчить его задачу или показать ему свою власть, у начинающего психотерапевта может возникнуть соблазн слишком прямо (явно суггестивно) вмешаться или действовать слишком инструментально (при помощи технических вспомогательных средств). Пациента же, напротив, следует вести как можно менее суггестивно. В крайнем случае психотерапевт должен только делать предложения и структурировать. Уже в вопросе, следует ли нам оказывать пациенту непосредственную (инструментальную) помощь, мы стали очень сдержанными и осторожными, пытаясь вместо этого путем проясняющих указаний побудить пациента к детальному описанию или помочь ему путем конкретизирующих либо подбадривающих формулировок (см. выше). Технические инструменты мы предлагаем только в виде исключения. Особенно это относится к разрушающим действиям, направленным на преодоление тяжелых препятствий. Отвергаются, например, заряд пороха, динамит, мина или ручная граната, как и любые другие взрывные устройства. Отказ от использования технических инструментов обусловлен двумя причинами. С одной стороны, пациент попадает тем самым в зависимость от нас, и психотерапевт слишком легко может войти в роль мага сновидений. С другой стороны, мы не хотим показывать пациенту образец подобного поведения, обучая его стремиться к нетерпеливым, агрессивным или нереалистичным (т. е. иллюзорным) решениям проблемы. То, что мы рекомендуем ему в сновидении наяву, он потом очень легко переносит также в свою реальную жизнь и пытается решать там межличностные проблемы при помощи похожих невротически-нетерпеливых и недальновидных, а также авторитарных установок и действий. Речь идет о том, чтобы усилить навыки зрелого Я пациента благодаря тому, что я предлагаю ему искать дифференцированные, отвечающие реальности возможности решения. Это усилие должно в значительной мере соответствовать структуре бессознательной мотивации пациента, его взглядам и его жизненному опыту, которые психотерапевт, однако, не может сразу полностью охватить из-за их сложной структуры. Директивные мероприятия часто имеют ошеломляющий характер.

Некоторые же пациенты, со своей стороны, также склонны к лихим решениям или “насильственным действиям”, чтобы быстро и эффектно преодолеть мотивы препятствия-недопущения. Как правило, это приводит к скоропалительным кажущимся успехам или даже к усилению защиты и сопротивления, которые как раз и выражаются в мотивах препятствия-недопущения. Приведу характерный пример этому.

Пример (17)

Начинающий психотерапевт, специализирующийся по методу КПО, проводит лечение 23-летнего пациента, страдающего неврозом с навязчивой структурой, испытывающего трудности в контактах с другими людьми. Пациент увидел себя на лугу, окруженным забором из колючей проволоки на небольшом, квадратном наделе. При внимательном рассмотрении он не обнаруживает никакой калитки или чего-то подобного, чтобы можно было выйти. С диагностической точки зрения, он находится в нередком для пациентов с навязчивой невротической структурой состоянии: они чувствуют себя сильно стесненными, как бы скованными своей внутренней или внешней ситуацией.

Здесь перед психотерапевтом возникает вопрос (и у него, к сожалению, нет достаточно времени на размышление): что ему следует делать в подобной, возможно, безобидной, но, может быть, и затруднительной ситуации. Во всяком случае, он не решится закончить сеанс в таком фрустрирующем состоянии. Пациент находится посреди угрюмого ландшафта. Сцена производит на него довольно сильное впечатление, и пациенту кажется, что он как бы заперт. Однако явной опасности нет. У нашего молодого коллеги возникает жажда немедленных действий, и, руководствуясь лозунгом: “Препятствия существуют для того, чтобы их преодолевать”, - он поистине лихо приступает к делу, предлагая пациенту инструментальную, суггестивную помощь. Он дает ему в его образе ножницы для резьбы по металлу, чтобы пациент мог просто разрезать проволоку. Сначала эта попытка имела успех. Но результат все же оказался иным, чем оба они предполагали: забор неожиданно превратился в высокую, мощную стену - высотой около 2 м. Бессознательная психодинамика невротического стеснения явно оказалась сильнее, чем ее можно было бы преодолеть при помощи этого простого инструментального акта (что подтверждает сказанное выше). Но, не оценив этого и не увидев в этом признака усиления сопротивления, наш коллега (в определенной мере следуя своему импульсивному порыву) попытался ввести тогда следующее техническое средство. Он внушает пациенту, что теперь у него есть лестница и он должен перелезть по ней через стену. Пациент, с одной стороны, по необходимости, а с другой, послушно следуя предложению психотерапевта, выполняет это указание. Однако в этот момент стена вырастает до бесконечности, и через нее теперь невозможно перелезть.

В результате пациент и психотерапевт в одинаковой мере оказываются в безвыходном положении.

Приведенный пример показывает, как часто не удается достигнуть ожидаемого результата, если пытаться преодолеть мотивы препятствия-недопущения чисто техническими средствами, т. е. непосредственно инструментально. Эффект оказался прямо противоположным, а именно - драматически усилились механизмы защиты. За мотивом препятствия-недопущения скрывается глубококоренящаяся психодинамика, а ее как раз и нельзя преодолеть одним инструментальным воздействием.

Из этого репрезентативного для похожих случаев примера можно извлечь важный урок, как поступать с мотивами препятствия-недопущения. Любое прямое и наступательное действие против них всякий раз будет терпеть неудачу, если психотерапевт в каждом конкретном случае детально не продумывает величину и глубину, а также значение этих защитных структур. Суть дела здесь в том, какое значение в общей системе защиты Я пациента имеет в этот момент рассматриваемый мотив препятствия-недопущения. Во всяком случае, в приведенном примере он имеет особо важное значение, так как представляемое здесь сильное сужение уже давно глубоко интегрировано в структуру характера пациента.

Но, несмотря на сбор анамнеза и данных психотерапии, психотерапевт часто не полностью представляет себе бессознательную структуру мотивации пациента. Поэтому имеет смысл описанная выше стратегия маленьких шагов и обращения к творческим началам пациента, включая работу с деталями.

Что же касается самих механизмов защиты, то изложенная позиция основывается на знании, что механизмы защиты выполняют важную защитную, предохранительную функцию прежде всего для самого же пациента. Поэтому он не может сразу же и быстро от них отказаться. Если речь идет о реактивном образовании, т. е. о приобретенной манере поведения, коренящейся в невротической структуре характера, то от них тем более невозможно отказаться. Поэтому защитные образования часто имеют экзистенциальное значение для человека. Разумеется, это не исключает, что в ходе психотерапии по методу КПО они могут постепенно разрешиться - зачастую примечательным образом - и мобилизовать подавленные витальные импульсы.

Мне бы хотелось ограничиться данным примером, чтобы обосновать, почему инструментальное техническое воздействие на мотив препятствия-недопущения, с психотерапевтической точки зрения, редко приводит к ожидаемой цели. Это относится и к такому варианту преодоления мотива препятствия-недопущения, как волшебная палочка. Этот прием исходит из техники сновидений наяву французского исследователя R.Desoille [8]. K.Thomas [78] перенял мотив волшебной палочки на высшей ступени аутогенного тренинга. Однако он, очевидно, недооценил, что таким образом врач не только предлагает пациенту магическое решение, но и как бы одалживает ему в форме волшебной палочки свою собственную фаллически-мужскую силу (которой, как видно, недостает пациенту). В сценах КПО такие решения часто производят чрезвычайно драматичное воздействие, но все же оказываются несостоятельными в плане желаемого нами органического развития психотерапевтического процесса, так как ведут по пути иллюзорного, инфантильного решения проблемы, втайне ожидаемого многими невротиками. Описанное выше, обусловленное реальностью решение проблемы, которое несет зрелое Я, они забывают из-за невротического нетерпения, или же оно им оказывается вообще чуждым.

Что же можно было бы предпринять в нашем примере, с точки зрения более эффективной техники психотерапии?

Психотерапевт мог бы направить своего пациента, как уже упоминалось выше, детально заняться рассмотрением доставляющего неприятность фиксированного образа. Пациенту следовало бы, таким образом, более детально и точно рассмотреть забор из колючейпроволоки и исследовать эти детали, как это и сделал бы он в реальной жизни. Прежде всего следовало бы более подробно обговорить с пациентом, как относиться к преодолению данного препятствия, и даже можно было бы обсудить с ним детали какого-то возможного решения. Из этого психотерапевт узнает о внутренней установке пациента по отношению к данной проблеме. Настроен ли он оптимистически - или же склонен к смирению и пессимизму? Боится ли он чего-то или готов к рискованным действиям? Психотерапевту следовало бы также побудить пациента подумать, какие собственные предложения по решению проблемы могли бы прийти ему в голову. В нашем примере психотерапевт мог бы вставить замечание об ожидании того, что из ситуации сужения забора мог бы быть выход. Или же в еще более сильной форме: психотерапевт мог бы сказать, что он представить себе не может, что из этого положения нельзя найти выход.

Если сформулировать это более осторожно, то можно сказать: “Мне все-таки кажется, что...; я не могу себе представить, что...; Вам все-таки нужно попробовать, не получится ли...?”

И наконец, психотерапевт может напомнить в этом случае о том, что в похожих положениях, будучи детьми, мы пробовали приподнять нетуго натянутую колючую проволоку, чтобы под ней проползти. Может быть, где-то он сможет найти место сплетения двух концов колючей проволоки - там ее можно было бы раскрутить. Эти действия зависят от активности Я пациента, которую психотерапевт не может подменить. Он не должен в определенном смысле “подталкивать” его что-то сделать. Во всяком случае, такие попытки следует начинать каждый раз наименьшими и самыми деликатными средствами, принимаясь за какую-то определенную деталь, чтобы ее выделить. Так как обычный пациент, как правило, не знаком с описываемой здесь техникой, ему требуется руководство (инструктаж) психотерапевта. Спонтанные тенденции пациента редко бывают хорошей путеводной нитью для прорабатывания мотивов препятствия-недопущения. Они реагируют, исходя из своей невротически искаженной установки.

Мне хотелось бы пояснить еще одно техническое решение в приведенном выше случае замкнутости пациента с навязчиво-невротической структурой. Предположим, что описанная до этого техника не увенчалась успехом и пациент остался и дальше запертым на своем наделе. Психотерапевту остается тогда только один выход: прервать переживание образов - это, с психотерапевтической точки зрения, разочаровывающий и неудовлетворяющий конец. В качестве альтернативы можно было бы спросить пациента об эмоциональной стороне этой мрачной и несчастной ситуации. Пациент должен был бы сконцентрироваться на преобладающем чувстве замкнутости, невозможности вырваться наружу и т. п. - и подробно это описать. С психологической точки зрения, это означает: он должен признаться себе и своему психотерапевту, что оказался в положении, из которого не может найти выход, и следовательно, что он так же слаб и беспомощен. С определенной осторожностью, cum grano salis, то же самое можно сказать и о психотерапевте. Признание подобного рода психотерапевту следует принять совершенно нейтрально как объективное понимание существующего в данный момент прозаического факта. Готовность пациента признать эту открывшуюся в ходе сеанса так называемую слабость следует считать его силой и осторожно похвалить. В то же время он должен также показать свое понимание и сочувствие в этой сложной ситуации. Тем самым он добивается укрепления Я, которое можно подкрепить в последующей беседе. Если пациент сам достаточно опытен и коммуникабелен, то происходящее в образе сужение может быть взято под контроль - может быть, лучше еще во время самого состояния расслабления. Возникновению ассоциаций можно способствовать при помощи вопросов о похожих безысходных эмоциональных ситуациях последнего времени, т. е. из реальности повседневной жизни, а также из более раннего опыта, насколько еще можно вспомнить.

Вопрос о настроении и эмоциональном тоне сцены устанавливает при этом связь с латентными воспоминаниями. Тем самым удручающий образ сновидения наяву мог бы найти свое место в системе уже хорошо знакомых переживаний. Этого было бы достаточно, чтобы указать пациенту также и на явно присутствующую в этом образе центральную проблему его невроза. Беседа такого рода принадлежит к уже упоминавшемуся типу редукции негативных аффектов и помогает в случае, если проблема с фиксированным образом не может сразу же найти облегчающее решение.

Этим способом я как бы немного предвосхитил ассоциативную технику средней ступени КПО, направленную на поддержку приходящих в голову идей и ассоциаций. Более подробно я это обсуждаю на с. 160 - 163.

Подводя итог, можно сказать: мотивы препятствия-недопущения как эквивалентные невротические формы защиты и сопротивления проявляются не так уж часто и не только в относительно характерной форме. В качестве целевого момента психотерапевтического процесса их можно осторожно, но в то же время эффективно прорабатывать, используя определенные тактические приемы. По этим изменениям легче всего можно наблюдать развитие психотерапевтического процесса. Прежде всего, это видно по феноменам преобразования. Отчасти фиксированные образы имеют поверхностный характер и очень быстро преобразуются сами по себе или в ходе психотерапии. Отчасти же, однако, они глубоко коренятся в человеке в качестве интроектов, т.е. центральных значимых лиц, или в качестве стабилизирующих механизмов защиты Я.

Завершая это занятие, мне хотелось бы высказать общее замечание относительно предлагаемой психотерапевтической стратегии в обращении с фиксированными образами и КПО в целом. Речь идет о неоднократно отмечаемых репрезентациях (представителях) сопротивления и защитных механизмов, служащих пациенту защитой от бессознательных импульсов и страхов. Как и в повседневной жизни, в глубинно-психологической терапии защита и бессознательные импульсы часто противостоят друг другу. Здесь следует, кстати, напомнить, что при этом они находят друг с другом компромисс в случае образования симптома или при символическом представлении в КПО.

В ходе психотерапии можно выбрать две возможные стратегии.

1. Ущемленный защитой импульс можно поддержать, т. е. он усиливается при помощи соответствующих воздействий (интервенций) психотерапевта. Например, можно спросить пациента или обратить его внимание на этот импульс, можно подбодрить пациента, чтобы он освободил его. Это может произойти, когда этот импульс входит в сознание или когда он отражается в его действиях. В желаемой форме это удается лишь в весьма ограниченном виде. Скорее, существует опасность, что из-за усиления вытесненных страхов и импульсов усилятся сдерживающие их механизмы защиты. Это похоже на то, как если бы зажатого, ограниченного в своей активности пациента подбадривали бы все же ударить-таки кулаком по столу. Но это не удается, будь то из-за страха перед последствиями или из-за большой зажатости вообще. Только в совершенно определенных условиях сильный прорыв аффекта может иногда оказать разряжающее действие в смысле отреагирования. Однако это уже другая тема и здесь не обсуждается.

2. Опыт КПО параллельно с опытом психоанализа учит, что первостепенное внимание психотерапевта не должно относиться к стремящимся спонтанно осуществиться в КПО импульсам, соответственно желанию пациента. Это желание заключается у него в наивной тенденции проявить себя во всей полноте вследствие состояния расслабления, разгрузки. В первую очередь внимание должно уделяться механизмам защиты и их последующему прорабатыванию, т. е. мотивам препятствия-недопущения и фиксированным образам. Я вспоминаю о формах запруживания течения ручья, с постоянно повторяющимися попытками найти на этом месте решение, чтобы вода все же могла течь дальше. Затем я имею в виду пациентку, которая сначала безнадежно смотрела сверху на водопад, а потом, после того, как она занялась деталями сцены, постепенно все же нашла спуск. Работать над фиксированными образами, таким образом, гораздо важнее, чем над воплощающим импульсы материалом. Провал попытки усиления импульса особенно ярко виден на примере пациентки, окруженной забором из колючей проволоки. Попытка разрезать забор специальными ножницами соответствует усилению импульса - стремления выбраться наружу, осуществляемого здесь посредством подачи этого “технического инструмента”.

Мой подход состоял, напротив, в уже упоминавшейся детальной работе с репрезентацией сопротивления, в данном случае с колючей проволокой. Таким образом, я концентрирую внимание на сопротивлении и акцентирую тем самым его критическое рассмотрение. Тогда, как показывает опыт, помехи и ограничения сами собой ослабевают, что и продемонстрировано на этих примерах. Тогда импульс напрямик находит возможность миновать ослабленное сопротивление и достичь своей цели. Тем самым прежде недоступные для использования стабильные образные конгломераты фиксированных образов переводятся постепенно в гибкое, изменяемое состояние, т. е. в переменные, изменяющиеся образы. Достигнутая степень свободы проявляется на следующем сеансе КПО в преобразовании мотивов препятствия-недопущения и в описанном выше синхронном преобразовании. Я имею в виду, например, изменение открывающейся на вершине горы панорамы по мере продвижения лечения. В этом заключается верный признак того, что началось внутреннее переструктурирование, т. е. преобразование Я и его защитных структур. В определенных условиях за этим следует улучшение симптоматики и нарушенного социального поведения пациента. Это иллюстрируют более ста казуистических (выполненных без привлечения статистики и использования психологических тестов) описаний случаев [4, 28, 45, 46, 76].

Занятие

(5) КПО помогает решению повседневных проблем