Алгоритм оказания неотложной помощи при гипо- и атоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде.

Эталон ответов к билету № 75

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Вторичный инфекционный эндокардит на фоне ревматического порока сердца. Сложный аортальный порок с преобдладанием недостаточности. Подострое течение, активность 2 степени. СНА стадии, III ФК.

2. Посев крови на стерильность. ЭхоКГ с допплерографией. УЗИ селезенки, почек. Общий анализ мочи. ЦИК, иммуноглобулины, белки острой фазы.

3. Антибактериальная терапия с учетом возбудителя или эмпирическая (бнзилпенициллин 12 – 18 млн. ЕД в сутки, цефтриаксон 2 г в сутки в/в, оксациллин 2 г 6 р/сут., ванкомицин 1 г 2 р/сут. в/в в сочетании с гентамицином). Продолжительность 4-6 недель. Показания для оперативного лечения инфекционного эндокардита:

4. Острая аортальная или митральная недостаточность. Грибковый эндокардит, грамотрицательная инфекция. Распространение гнойной инфекции на миокард или перикард. Рецидивирующие эмболии. Подвижные вегетации размером более 10 мм. Неэффективность терапии.

5. Вторичная профилактика инфекционного эндокардита проводится при возникновении риска бактериемии: при экстракция зуба, снятии зубных камней, тонзиллэктомии, цистоскопии, аденомэктомии, операциях на желчевыводящих путях и кишечнике, др. За час до процедуры - амоксициллин 2–3 г внутрь или азитромицин/ кларитромицин 500 мг или цефалексин 2 г внутрь. Санация очагов инфекции.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Эхиноккок левой доли печени.

2. В печени выделяют 8 сегментов. Правый и левый печеночный протоки, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток (ОПП). ОПП, соединяясь вместе с пузырным протоком, образуют общий желчный проток.

3. УЗИ печени, компьютерная томография печени, радиоизотопное сканирование печени, анализ крови на антиген.

4. Нет, т.к. в левой доли печени нет магистральных желчевыводящих путей.

5. При гидоденозном эхинококке печени, больные после операции – временно нетрудоспособны, на период лечения. Для людей, чья работа не связана с физической нагрузкой, трудоспособность восстанавливается полностью. Прогноз на будущее благоприятный.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи на фоне врожденного заболевания крови. Постгеморрагическая анемия I степени.

2. Развернутый и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, исследование гормонов крови, УЗИ гениталий, вагиноскопия, консультация невропатолога, гематолога, педиатра.

3. С дисфункциональным маточным кровотечением пубертатного периода, патологией эндометрия и шейки матки, прервавшейся маточной и внематочной беременностью.

4. Точная диагностика и лечение заболевания крови.

5. При наличии ДМК – гормональный гемостаз.

Эталон ответа по ЭКГ.

Ритм - трепетание предсердий, неритмированная форма. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Алгоритм оказания неотложной помощи при гипо- и атоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде.

I этап: кровопотеря 0,5-1% от объема ОЦК.

Катетеризация вены. Катетеризация мочевого пузыря. Наружный массаж матки.

Утеротонические средства струйно в/в, капельно.

Ручное обследование полости матки с целью исключения остатков плацентарной ткани, а также разрыва матки.

Инфузионная терапия в 100 % объеме при соотношении 2: 1 (кристаллоиды : коллоиды).

II этап: кровопотеря 1-1,5% от объема ОЦК.

Катетеризация подключичной вены.

Утеротонические средства струйно в/в, капельно.

Наложение клемм на шейку матки по Бакшееву или Тавхелидзе на 2 часа.

Инфузионная терапия в объеме 150%, при соотношении 1:1 (кристаллоиды, коллоиды).

При кровопотери приближающейся к 800 мл дать команду «Развернуть операционную».

III этап: кровопотеря >1,5% объема ОЦК, развился геморрагический шок, ДВС-синдром.

1. Лапаротомия.

2. Перевязка магистральных сосудов по возможности.

3. Шов по Б-Линчу, Перейра.

4. Тотальная или субтотальная гистерэктомия без придатков, объем операции зависит от степени кровопотери и наличия ДВС-синдрома.

5. Инфузионная терапия в объеме 200%, при соотношении 1:2 (кристаллоиды, коллоиды).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 76

Задача № 1.

Больная 36 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Из анамнеза: в течение 16 лет работает процедурной медсестрой и в последние 2 года отмечает появление кожного зуда и заложенности носа на работе. На прием анальгина была крапивница. Накануне после переохлаждения появились резкие боли в области шеи, усиливающиеся при повороте головы. Была вызвана «скорая помощь», и врач назначил баралгин. Через 10 минут после введения баралгина появилась слабость, головокружение, стеснение в груди, сердцебиение, пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Введено: раствор димедрола 1,0 мл в/м и 10% раствор хлористого кальция в/в. Состояние не улучшалось, и больная была транспортирована в ближайшую больницу. Объективно: больная заторможена, кожные покровы бледные, одышка в покое. ЧД – 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС 110 в минуту, АД 80/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. Что случилось?
2. Какова причина тяжелого состояния?
3. Оцените тактику медицинской помощи на догоспитальном этапе.
4. Назначьте лечение.
5. Реабилитация и профилактика.

Задача № 2.

У больного 40 лет, страдающего врожденным поликистозом, дома внезапно во время незначительной физической нагрузки возникла сильнейшая боль в грудной клетке справа, усиливающаяся при движении и глубоком вдохе. Одновременно появился сухой надсадный кашель. Об-но: бледность кожных покровов, цианоз, поверхностное дыхание, ЧДД 36 в 1мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии справа по задне-подмышечной и лопаточной линиям определяется тимпанический звук, в этой зоне ослаблено голосовое дрожание и бронхофония, дыхание резко ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в 1 мин. АД 70/40 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, отеков нет. На проведенной по экстренным показаниям рентгенограмме грудной клетки на фоне поликистоза видно пристеночное просветление, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося правого легкого. Пункция плевральной полости справа – свободный газ.

1. Диагноз?
2. Обоснуйте диагноз.
3. Тактика ведения больного (этапы эвакуации)?
4. Мероприятия неотложной помощи?
5. Профилактика обострений поликистоза легких?

Задача № 3.

Роженица 34 лет, роды 2-е, срочные. В анамнезе после родов 5 медицинских абортов. В родах 8 часов. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, хорошей силы, очень болезненные. Женщина очень беспокойна. Жалуется на боли в животе при схватках и в паузе между схватками. Пытается тужиться. Размеры таза 25-28-31-19, окружность живота 100 см, высота дна матки 42 см. Предлежание головное, головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено 150 ударов в минуту. Матка болезненная при пальпации в нижнем сегменте. Вагинально: Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой – справа сзади. На головке выражена родовая опухоль. Мыс недостижим.

1. Диагноз?
2. Что привело к развитию данного осложнения?
3. Тактика врача в сложившейся ситуации?
4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Мероприятия третичной профилактики согласно положениям национального проекта «Здоровье»?

Расшифровать ЭКГ.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи при осложненных формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (пиосальпинкс, пиоварум, абсцесс яичника, пельвиоперитонит).