Алгоритм оказания неотложной помощи при диабетическом кетоацидозе.

Эталон ответов к билету № 65

Эталон ответа к задаче № 1.

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН IIБ стадии (IV ф. кл.).
2. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа.
3. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий.
4. Ингибиторы АПФ (или сартаны), диуретики (включая спиронолактон), сердечные гликозиды, бета-блокаторы (медленно титруя дозу), варфарин под контролем МНО (целевой уровень – 2-3), статины.
5. Обучить больного самоконтролю, объяснив необходимость регулярного приёма рекомендованных препаратов и коррекции дозы диуретика по массе тела и самочувствию.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Наличие врожденных кист, поликистоз легких.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Борьба с явлениями шока (анальгин 50% р-р 2 мл, преднизолон 30-60 мг в/в, допамин 2-4 мл в/в, ингаляции кислорода), плевральная пункция (в 7-8 межреберье на стороне пневмоторакса по задне-подмышечной линии тонкой иглой под местной анестезией новокаином 0,25% р-ра 20-30 мл, затем толстой иглой прокол грудной клетки, эвакуация воздуха до полного герметизма). Если герметизм не получен, дренаж плевральной полости по Бюлау, при неэффективности – хирургическое лечение.
5. Вторичная профилактика:
6. Диспансерное наблюдение.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Беременность 30 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. Разрыв матки свершившийся. Геморрагический шок II ст.
2. Наличие неокрепшего рубца на матке.
3. Экстренная лапаротомия под ЭТН., проведение противошоковых мероприятий, кесарево сечение. Решение вопроса о возможном расширении объема операции до гистерэктомии.
4. Антенатальная гибель плода, материнская смертность.
5. При сохраненной матке – контрацепция, санаторно-курортное лечение.

Эталон ответа по ЭКГ.

Ритм синусовый, ЧСС 77 уд/мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Алгоритм оказания неотложной помощи при диабетическом кетоацидозе.

1. Регидратационная терапия. 1 час - 1 литр 0,9%-го раствора хлорида натрия. 2 -3 час - 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, далее 250- 300 мл/ч.

При снижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л переходят на переливание 5-10 % раствора глюкозы. При уровне натрия более 155 ммоль/л показано введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида. Общий объем вводимой жидкости составляет до 10 %массы тела (за сутки 6-8л).

2. Инсулинотерапия. Исходная болюсная доза инсулина в 1-й час лечения составляет 10-14 ЕД инсулина короткого действия в/в струйно или 16 ЕД глубоко внутримышечно. В последующем ежечасно вводится в среднем по 6 ЕД инсулина внутривенно с помощью инфузомата или глубоко внутримышечно. При достижении уровня гликемии 12-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается в 2 раза и составляет 3 ЕД в час.

Если через 1 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снизился как минимум на 10%, необходимо ввести повторную болюсную дозу 10—20 ед. ИКД.

3. Коррекция электролитных нарушений. В/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии. Скорость переливания корригируется в зависимости от уровня калия в плазме, который необходимо исследовать ежечасно.

Уровень калия, моль/л	Скорость переливания (сухое вещество KCl), г/час
Ниже 3
3-4
4-5	1-1,5
5-6	0,5
Более 6	Не вводить

При отсутствии экспресс-диагностики уровня калия в крови введение хлорида калия начинают примерно через 2 ч от начала инфузионной терапии со скоростью 1,5 г/ч. При уровне калия менее 4 ммоль/л введение инсулина временно приостанавливается и калий вводится дополнительно.

4. Коррекция метаболического ацидоза.Бикарбонат натрия следует вводить только при pН меньше 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Вводится 4% раствор из расчета 2,5 мл на кг массы.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 66

Задача № 1.

Больной, 57 лет, несколько лет назад перенёс инфаркт миокарда, после чего отмечал частые ощущения перебоев в работе сердца, эпизодические головокружения. 2 дня назад во время физической нагрузки появилась загрудинная давящая боль, которая прошла самостоятельно в покое через 10 минут. Подобные приступы повторялись несколько раз в сутки, участились ощущения перебоев в работе сердца. На приёме в поликлинике внезапно потерял сознание, появилось шумное дыхание. При осмотре: без сознания, цианоз, пульсация на крупных сосудах отсутствует, тоны сердца не выслушиваются. На ЭКГ: кривая неправильная с нерегулярными волнами, комплексы QRS не дифференцируются.

1. Сформулируйте диагноз.
2. Какое нарушение ритма?
3. К чему привело нарушение ритма?
4. Оказать неотложную помощь.
5. Дальнейшая тактика и лечение больного.

Задача № 2.

Женщина, 56 лет пожаловалась на боли в нижних конечностях, усталость, судороги в икроножных мышцах, отеки к вечеру, которые не проходят после отдыха.

Объективно: отечность обеих нижних конечностей, до 4/3 голени, синюшность кожных покровов, напряжение и болезненность в области голени. Усиление венозного рисунка в бассейне V. Sаfena magna. Больная в течение 10 лет неоднократно лечилась амбулаторно по поводу тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Лечилась стационарно, вдруг у больной появилась одышка и боли за грудиной, затрудненное дыхание, сухой кашель. Изменился цвет кожных покровов лица и плечевого пояса.

1. Наиболее вероятный диагноз?
2. Что произошло с больной?
3. Чем можно подтвердить Ваше предположение?
4. Профилактика возможного осложнения.
5. Прогноз.

Задача № 3.

Беременная 33 лет обратилась в женскую консультацию. Беременность 6-я, роды предстоят третьи. Срок беременности 32 недели. Два года назад – консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки. После подъема тяжести женщина почувствовала боли в животе, головокружение, была рвота. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, бледная. АД 90/60 мм рт ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Живот напряжен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Контуры матки неясные, перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости.

1. Диагноз?
2. Тактика врача женской консультации?
3. Тактика врача акушерского стационара?
4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?
5. Мероприятия третичной профилактики (реабилитации) согласно положениям национального проекта «Здоровье»?

Расшифровать ЭКГ.