Алгоритм оказания помощи при наджелудочковой тахикардии.
Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия (ЭИТ).
Нет угрожающего жизни состояния:
1. Стимуляция вагуса (проба Вальсальвы (натуживание), надавливание на глазные яблоки (рефлекс Данини-Ашнера), массаж сино-каротидной зоны (с одной стороны!!!), проба «ныряльщика» - погружение лица в холодную воду, надавливание на корень языка.
2. ЧПСП (Чреспищеводная стимуляция предсердий).
3. Медикаментозная терапия:
· Верапамил 5-10 мг в/в (противопоказан при WPW синдроме)
· АТФ 1-2 мл (5-10мг) в/в болюсно
· Новокаинамид 10% 5-10мл в/в (под контролем АД)
· Кордарон 300-450мг в/в
· Пропранолол (обзидан) 5-10 мг в/в
4. В случае неэффективности – плановая электрическая кардиоверсия.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17
Задача № 1.
Больная 35 лет жалуется на прибавку в весе, жажду, головные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни. Объективно: диспластическое ожирение, на коже живота розово-синюшные стрии. АД 160/100. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак 8 ммоль/л, сахар в моче 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.
1. Предварительный диагноз?
2. Укажите патогенез основных симптомов?
3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать и какие дополнительные исследования необходимо провести?
4. Какое лечение должно быть проведено после уточнения диагноза?
5. Реабилитация данного пациента.
Задача № 2.
Больной 3 недели назад в хирургическом эндокринологическом отделении была произведена резекция верхнего полюса правой доли щитовидной железы по поводу узлового образования. Срочное гистологическое исследование не проводилось. При плановом гистологическом исследовании выявлен папиллярный рак. Больная направлена на консультацию в онкологический диспансер. При осмотре на передней поверхности шеи послеоперационный рубец без особенностей. В проекции верхней трети сосудистого пучка справа пальпируется плотный, безболезненный, подвижный лимфатический узел диаметром до 1,0 см.
1. Диагноз на момент курации больной?
2. Перечислите ошибки, допущенные врачами в обследовании и лечении?
3. Дальнейшая диагностика и лечение?
4. Профилактика.
5. Медицинская реабилитация.
Задача № 3.
В гинекологический стационар поступила больная 35 лет с жалобами на интенсивные тянущие боли в низу живота с иррадиацией в правую ногу, слабость, гнойно-сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 39 градусов. Из анамнеза: заболела постепенно, на 4-е сутки после удаления ВМС в женской консультации (удаление с техническими трудностями). Сначала появились тянущие боли в низу живота, больше справа. Больная самостоятельно принимала обезболивающие препараты – с кратковременным эффектом. Затем боли усилились, появилась гипертермия и гнойно-сукровичные бели. У больной в анамнезе 2 родов и 2 мед. аборта без осложнений. Контрацепция – ВМС в течение 5 лет. В анамнезе острое воспаление придатков матки 12 лет назад, лечилась в стационаре. При гинекологическом осмотре: в зеркалах – слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, из цервикального канала обильные сукровично-гноевидные выделения. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, неподвижная, наружный зев закрыт, тело матки чуть больше нормальных размеров, плотная, болезненная, с четкими контурами. Справа от матки определяется плотный инфильтрат, доходящий до стенок таза, болезненный, без четких контуров. Придатки слева не определяются. Правый боковой свод несколько уплощен, пальпация его болезненна, остальные своды без особенностей.
1. Предварительный диагноз?
2. План дообследования больной?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечение?
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Расшифровать ЭКГ.
Алгоритм оказания неотложной помощи при фибрилляции желудочков.
Эталон ответов к билету № 17
Эталон ответа к задаче № 1.
1. Болезнь Иценко - Кушинга?
2. Повышение АД от задержки натрия, гипергликемия от повышения глюконеогенеза, остеопороз от разрушения белковой матрицы кости.
3. С синдромом Иценко - Кушинга. Необходимо сделать компьютерную томографию надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы.
4. При обнаружении опухоли гипофиза возможно оперативное лечение, а также облучение протонными пучками, назначение ингибиторов стероидогенеза (мамомит, хлодитан).
5. Борьба с повышенной массой тела (диета, физическая активность), профилактика остеопороза (прием препаратов Са в сочетании с витамином D, миакальцика), контроль артериального давления, уровня сахара в крови, кортизола и его метаболитов в суточной моче).
Эталон ответа к задаче № 2.
1. Рак щитовидной железы, операция: резекция верхнего полюса правой доли щитовидной железы (3 недели назад), подозрение на метастаз в л/узел шеи справа.
2. Неполное обследование больной (не выявлен увеличенный л/узел на шее справа, не проведено УЗИ шеи, не выполнена диагностическая пункция первичного опухолевого очага в щитовидной железе и л/узел), не проводилось срочное гистологическое исследование во время операции, выполнена нерадикальная операция по типу интрафисциальной гемитиреоидэктомии справа.
3. Необходимо: произвести пункцию л/узла шеи справа; цитологическое исследование пунктата л/узла для подтверждения папиллярного рака; при неинформативности цитологического исследования выполнить тотальную биопсию л/узла шеи; максимальный объем повторной операции - удаление оставшейся части ЩЖ с перешейком и ревизия левой доли щитовидной железы, фасциально-футлярная лимфодиссекция справа по щитовидному.
4. Соблюдение техники безопасности на предприятиях закрытого типа. Индивидуальное ограничение лучевого воздействия на область головы и шеи. Ежегодный осмотр и пальпация щитовидной железы у эндокринолога, скрининг – УЗИ. Диагностика и лечение воспалительных и дисгормональных заболеваний женских половых органов и молочной железы. Хирургическое лечение очговых образований щитовидной железы.
5. При ятрогенном парезе гортани во время хирургического лечения показана эндоскопическая операция по реконструкции и восстановлению просвета гортани с пластикой голосовых связок. Занятие с фониатором.
Эталон ответа к задаче № 3.
1. О. эндометрит. Правосторонний параметрит.
2. Общеклинические анализы крови и мочи, анализ крови на RW и ВИЧ, мазки из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Анализ соскоба из цервикального канала на ИППП методом ПЦР. УЗИ органов малого таза. Кульпрофессорез. Кольпоскопия и мазок на атипические клетки с шейки матки.
3. Рак шейки матки, пельвиоперитонит, аппендикулярный инфилтьтрат.
4. Проведение комплексной противовоспалительной терапии (инфузионная, антибактериальная, нестероидные противовоспалительные, антигистаминные, обезболивающие препараты), утеротоники, с последующим назначением иммуномодуляторов и физиолечения.
5. Применение контрацептивных средств, своевременная диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний матки и придатков, санация хронических очагов инфекции, диагностика и лечение ИППП.
Эталон ответа по ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.