Москва«МЕДпресс-информ» 2004

Москва«МЕДпресс-информ» 2004

ВВЕДЕНИЕ

Политравма с ее особенностями течения и исходов превратилась в специфическую проблему травматологии, к решению которой оказались недостаточно готовыми ни травматологи, ни хирурги. До сих пор четко не определено место лечения пострадавшего с политравмой, не имеется специалистов, которые могли бы лечить та­кого пациента от момента госпитализации до реабилитации.

Оптимальным для нашей системы является возможность получить травматологическую и хирургическую помощь в любом месте Украины, но госпитализация пациента с политравмой в хирургическое или травматологическое отделение не совсем оптимальна, так как персонал этих отделений недостаточно осведомлен и готов к лечению таких больных. Хирурги не владеют методами хирургического лечения повреждений опорно-двигательной системы, травматологи-ортопеды не умеют и уже не хотят заниматься тяжелыми травмами груди, живота, черепа. Ограниченные своей специальностью ортопеда-травматолога, сегодня они не могут выполнять даже такие относительно простые операции, как дренирование плевральной полости и лапароцентез, между тем имеется значительная группа операций, которые должны быть выполнены в любой больнице, любым хирургом, промедление с выполнением операции может стоить больному жизни.

В книге освещены вопросы диагностики и неотложного хирургического лечения травм груди, живота, черепа, что может быть полезным для травматолога и основы современного остеосинтеза, что может оказаться нужным для хирургов, занимающихся оказанием помощи пострадавшим с политравмами.

Пособие предназначено для хирургов и травматологов.

Автор

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМАМИ

АКТУАЛЬНОСТЬ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Травмы - это первоочередная проблема в нашем обществе, и ее адекватное решение в будущем должно играть центральную роль в системе здравоохранения Украины. Сегодня в промышленных странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет (R. Murtry, W. Nelson, M. De la Roche, 1989). В Федеративной Республике Германии (ФРГ) в 1994 году только вследствие транспортных катастроф умерло 9896 человек (Н. Tscherne, 1997), в России — 36 000 (В. Поляков 1995), в Англии — 18 000 (P.A. Driscoll, 1992), в Украине вследствие травм в 1993 году погибли 27 494, в 1995 году — 30 965 человек.

Более 50% травмированных — лица моложе 40 лет, что является причиной значительных медицинских и социальных проблем, а также огромных экономических потерь. В Федеративной Республике Германии общие экономические затраты на лечение травм после несчастных случаев оцениваются в 23,1 млрд. ДМ в год. В США в 1985 году ежегодная стоимость клинического лечения травмированных оцениваласьв 11 миллиардов долларов. Половина этих затрат и около 3/4 стоимости пребывания в стационаре приходится на долю изолированных повреждений, 25% затрат падают на тяжелые повреждения, которые требуют лечения в специальных травматологических центрах. (E.J. Me Kenszie, J. Siegel, S. Schapiro et all., 1990). В Англии экономические потери вследствие смертельных травм оцениваются в 2,2 млрд. фунтов стерлингов, что составляет 1% национального производства (P.A. Driscoll, 1992).

Сегодня травмы являются основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. На первом месте среди причин летальности — сердечно-сосудистые заболевания, на втором — злокачественные заболевания, на третьем — травмы, но средний возраст умерших от сердечно-сосудистых заболеваний — 79 лет, от онкологических заболеваний — 68,6 лет, средний возраст умерших от травм — 34,4 года (Oestern J., Probst 1997).

Летальность от травм среди лиц до 40 лет выше, чем от сердечно-сосудистых онкологических заболеваний, а занятость травматологических коек больше, чем коек для кардиологических и онкологических больных. Высокая летальность при травмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, мозга, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями которые наблюдаются у 50% пострадавших. Инвалидность вследствие политравм достигает 28 - 50%, причем основной ее причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Лечение больных с травмами организовано в нашей стране недостаточно эффективно, так как на 100 пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях погибает 14-15 человек, тогда как в Европе — 3 - 4, в США — 1,3-1,4 человека. Отсутствует национальная система сбора данных и статистика травм, нет рекомендаций по совершенствованию помощи, а незнание масштабов и размеров проблемы привело к слабому финансированию травматологии.

То, что травма в Украине занимает так мало места в сознании людей, в политической ответственности и средствах массовой информации, может объясняться только тем, что смерть от несчастных случаев давно уже стала чем-то повседневным. Но улучшение лечения больных с травмами возможно, так как способность молодых пациентов к реабилитации после тяжелых травм по сравнению с другими болезнями очевидна. По данным Черны, лишь 7,9% пациентов с тяжелыми травмами после окончания лечения становятся безработными или пенсионерами.

Одной из актуальнейших медицинских и социальных проблем является сочетанная травма, которая в связи с интенсивностью производства, бурным ростом транспорта и строительства увеличивается во всех экономически развитых странах по частоте и тяжести повреждений. Политравма относится к захватывающим разделам хирургической деятельности, включающая в себя палитру хирургической науки и хирургической терапии от лечения ран до патофизиологических исследований, нарушения микроциркуляции и вентиляции, включая острую хирургию органов и конечностей, и,, наконец, диагностику и неотложную терапию внутричерепных кровоизлияний.

Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения. К тяжелому состоянию может привести и суммация отдельных повреждений, поэтому план лечения следует составлять применительно к суммарной оценке тяжести травмы. Клиническая симптоматика зависит от нарушения функции органа, с одной стороны, и от клиники гиповолемии и шока — с другой (И.А. Ерюхин, 1996, V. Vecsey, 1992, H.J. Oestern, G. Regel, 1998). АО определяет понятие политравмы как синдром множественных повреждений, превышающих тяжесть 17 баллов, с последовательными системными реакциями, которые могут привести к дисфункции отдельных органов и жизненных систем, не имеющих прямой травмы.

Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области. В последние годы за рубежом применяют термин «Barytrauma» — тяжелое единичное повреждение, которое опасно для жизни само по себе, может повлечь нарушение функции нетравмированного органа или при котором можно ожидать заживления с тяжелыми нарушениями функции.

Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких повреждений, что должно учитываться при сортировке и оказании медицинской помощи. По данным H. Tscherne (1998), при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%.

Частота повреждений отдельных областей тела при сочетанных огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях, по данным И.А. Ерюхина и В.И. Хрупкина (1996), соответственно составляет: голова — 29,4 и 70,6%; шея — 1,3 и 0%; грудь — 32,4 и 40,7%; живот — 58,1 и 27,4%; таз — 36,8 и 32,2%; позвоночник — 5,9 и 11,3%; конечности — 74,4 и 66,2%. Поскольку при сочетанной травме одновременно повреждается несколько областей, общий итог значительно превышает 100%.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Термин «политравма» обрисовывает синдром повреждения многих областей тела или органов с последовательной системой функциональных нарушений. Отдельные компоненты поврежденных функциональных нарушений могут комулировать и при неадекватном лечении закончиться смертью. Прямое или непрямое напряжение при травме проявляется повышенной антигенной нагрузкой, что угрожает физиологической защитной системе. Перегрузка защитной системы ведет к отказу от иммунитета, развитию сепсиса, а также прогрессивному мультиорганному отказу.

Политравма рассматривается как системная травматическая болезнь, развивающаяся при тяжелых сочетанных травмах и определяющая главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики. Системная травматическая реакция продуцирует в целом системный воспалительный ответный синдром. Специфические патогенетические факторы зависят от одномоментного повреждения нескольких областей тела и характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области.

Одновременное возникновение нескольких очагов патологической импульсации при продолжительном ее действии и достаточной интенсивности приводит к дезинтеграции и срыву срочных компенсаторных механизмов, а следовательно, к возрастанию тяжести и резистентности травматического шока.

Одновременное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения обусловливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации.

Усугубление такого важного патогенетического фактора, как ранний посттравматический эндотоксикоз, сопровождается повреждением больших массивов мягких тканей.

Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Патогенез синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме представлен множеством разноплановых механизмов, для большинства из которых центральным звеном становится универсальный патогенетический фактор — гипоксия.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации многих вегетативных процессов. Это снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов и значительно увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде, подавляет секреторный и инкреторный имму­нитет, снижает общую неспецифическую резистентность организма.

Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом легких и сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, неизбежно связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии.

При травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства в связи с особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме возрастает значимость эндотоксикоза.

Переломы костей повышают риск вторичных повреждений мягких тканей, увеличивают опасность возникновения вторичного кровотечения, некрозов, усиливают патологическую импульсацию из поврежденной области. При лечении переломов методами скелетного вытяжения или иммобилизации включается такой патогенетический фактор, как гиподинамия.

Переломы могут иметь важное влияние на тяжесть системных травматических реакций вследствие кровотечения, контаминации, наличия мертвой ишемической ткани — ишемического реперфузионного повреждения, стресса и боли.

Пролонгация шока вследствие обескровливания часто связана с открытым переломом, нестабильным повреждением таза или диафизарными переломами бедра. Открытые переломы всегда следует рассматривать как контаминированные, поэтому если хирургическая обработка раны не произведена или она не радикальна, то в ране развиваются бактерии.

Наличие в зоне перелома мертвой ткани при нестабильных смещенных переломах, особенно после высокоэнергетической травмы, не позволяет в должной мере управлять источником воспаления.

Нестабильные переломы препятствуют эффективной интенсивной терапии и не дают возможности придать больному необходимое положение (полусидячее при травмах груди и мозга и свободный доступ для интенсивной терапии).

Клинические проявления сочетанной травмы зависят от тяжести травматической болезни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода. В начальном остром периоде обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии и характера видимых повреждений.

В раннем противошоковом периоде увеличивается опасность развития респираторного дистресс-синдрома, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печеночно-почечной недостаточности. Такое состояние в течение первой недели противошокового периода называют полиорганной недостаточностью.

На следующем этапе травматической болезни синдром взаимного отягощения создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. Сначала это могут быть осложнения в зоне обширного разрушения мягких тканей конечностей, а затем на первый план выходит тяжелая пневмония. В этиологии инфекции при сочетанной травме ведущая роль постепенно переходит к эндогенной, собственной микрофлоре, патогенность и вирулентность которой возрастают. При этом всегда имеется возможность ранней генерализации инфекции с развитием сепсиса. Повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений при сочетанной травме сопряжен с вторичным иммунодефицитом, обусловленным первичным повреждением.

Период реконвалесценции при травматической болезни, при тяжелой политравме приобретает обычно затяжное течение с выраженным астеническим синдромом, системными расстройствами, депрессией, функциональными нарушениями внутренних органов.

Фазы диагностики и лечения

3. Оценка тяжести пострадавших с травмами

4. Регистрация пострадавших с травмами

ФАЗЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

В первые минуты в противошоковой палате или реанимационном отделении диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первом месте ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов. Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD:

· A (airway) – дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

· B (breathing) – дыхание.

· C (circulation) – обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).

· D (disability) – неврологический статус.

· E (environment) – раздевание.

При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу:

Phase Alpha – операции по спасению жизни – мероприятия в течение 1 мин.

Phase Bravo – неотложные немедленные мероприятия в течение 5 мин.

Phase Charlie – неотложные обязательные мероприятия в течение 1 часа 30 мин.

Phase Delta – комплексная диагностика и лечение.

Рекомендуем выделять несколько фаз лечения пострадавших с политравмой (Wolf, 1978).

В первой фазе реанимации проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корригируют солевой и щелочной обмен, производят аналгезию и седирование.

Параллельно с мероприятиями по спасению жизни в этой фазе проводят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спинного мозга. При повреждении черепа необходимо выявить открытый перелом, при травме шеи — повреждение гортани, трахеи сосудов, при травмах груди — открытое повреждение, нестабильность, подкожную эмфизему, со стороны органов брюшной полости — признаки массивно­го кровотечения, гематурию, при травмах конечностей выявить открытые переломы.

В диагностике важнейшее значение придают рентгенографии грудной клетки и сонографии брюшной полости. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности кровообращения никакие другие диагностические мероприятия не проводят, так как считают показанной немедленную лапаротомию. Если при сонографии брюшной полости определяется лишь незначительное количество свободной жидкости, лаваж не проводят. Достаточным считают повторное сонографическое исследование и интенсивное медицинское наблюдение за пациентом. Если необходимо нейрохирургическое или травматологическое оперативное лечение, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного наблюдения с целью исключения разрыва паренхиматозных органов.

Во всех других случаях после ориентировочных клинических исследований проводят ряд других исследований. У пациентов, в бессознательном состоянии всегда необходима рентгенография черепа, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также таза. В большинстве случаев производят компьютерную томографию черепа и по показаниям рентгенографию конечностей, ангиографию, уретроцистографию.

К манипуляциям первых минут относят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряженный пневмоторакс, пневмо- или гемоторакс, относительными показаниями — подкожную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с нарушением дыхания. После наложения дренажа проводят контрольное рентгенографическое исследование.

Открытые переломы костей грудной клетки закрывают стерильными повязками, воздухонепроницаемым герметичным пластырем или наложением шва.

Хирургическим вмешательствам должна предшествовать адекватная перфузия и оксигенация всех жизненно важных органов. Приоритет имеют неотложные хи­рургические вмешательства для остановки массивного кровотечения в полости тела, декомпрессивная трепанация, устранение тампонады сердечной сумки — то есть операции, спасающие жизнь пациента.

Важно, чтобы пациент подвергался полноценной интенсивной терапии. Интенсивное лечение в посттравматической фазе должно быть направлено на увеличение содержания кислорода, восполнение энергетических затрат. Имеет значение поддержание дыхания, восполнение объема, поддержание сердечно-сосудистой дея­тельности с помощью инотропных и сосудисто-активных субстанций.

Все эти мероприятия прослеживаются и направляются с помощью адекватного мониторинга. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важным считают адекватную стабилизацию переломов длинных костей, нестабильных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.

1. Во второй фазе — первой операционнойпроизводят:

2. Операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.

Операции с целью устранения патологического давления: в плевральной полости (спонтанный пневмоторакс, гемоторакс), при подострой эпидуральной гематоме, при тампонаде сердечной сумки.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно. К этим операциям относят:

· установку мониторинга,

· трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга,

· оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов,

· операции при повреждении магистральных сосудов,

· хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа,

· хирургическую обработку и остеосинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами,

· фасциотомию при компартмент-синдроме,

· внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца,

· ампутацию конечности,

· устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.

B первую очередь останавливают опасное для жизни кровотечение в брюшной прости, эвакуируют эпидуральную гематому, устраняют тампонаду сердечной сумки. При сочетании черепно-мозговой травмы и внутрибрюшного кровотечения приоритет отдают лапаротомии. Если же имеется клиника нарастания внутричерепного давления, то одновременно с лапаротомией вторая хирургическая бригада должна производить трефинацию, а затем трепанацию. Удаление субдуральной гематомы желательно в первые два часа после несчастного случая, поэтому во время проведения лапаротомии после остановки кровотечения следует начинать нейрохирургическую операцию. При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

В этой фазе преобладает деятельность хирурга и нейрохирурга под прикрытием анестезиологических мероприятий.

В третьей фазе — стабилизации после выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6 - 12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Анестезиолог, хирург, нейрохирург после консилиума принимают стратегию лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальные газы крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.

В четвертой фазе — второй операционной стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновремен­ные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1 - 2 часа после окончания первой. Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций, следующий:

· нестабильные повреждения позвоночника,

· перелом диафиза плечевой кости, костей голени,

· повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции,

· раннее наложение первичных швов,

· пластическое закрытие раны,

· ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь),

· реконструкция суставов,

· периферический остеосинтез,

· переломы лицевого черепа, челюстей.

В пятой фазе — реабилитации производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.

В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на гвоздь или пластину), реконструкцию суставов.

Введение

Абдоминальные повреждения возникают в результате тупой или перфорирующей травмы, а также в результате комбинации обоих видов повреждений. Смертность в целом составляет 10 - 20%, но она существенно выше у пациентов с политравмой и у пациентов старше 60 лет. После черепно-мозговой травмы и повреждений грудной клетки травма брюшной полости является третьей по частоте причин смерти, в рамках политравмы повреждение живота представляет собой угрозу для жизни пациента.

В Европе преобладают закрытые повреждения брюшной полости, которые вследствие осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента, предъявляв к лечащим хирургам высокие требования, в особенности если у пострадавшего имеются множественные повреждения. В отличие от Европы, в Америке преобладают открытые повреждения брюшной полости, которые регистрируются у 80% пострадавших. При политравме повреждения органов брюшной полости регистрируются в 25 - 35% случаев. Именно в таких случаях следует проводить быструю и направленную диагностику, оперативно оценивать данные исследования и скорее проводить оперативное лечение. При этом на первом месте стоит стабилизация жизненно важных функций, позволяющая обеспечить оптимальные предпосылки для проведения оперативных мероприятий.

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами травм живота являются дорожно-транспортные происшествия и падение с большой высоты. Как сопутствующее повреждение тупая травма живота часто наблюдается у пациентов с политравмой, причем прогноз ухудшается при увеличивающемся количестве поврежденных органов.

Наиболее часто повреждаются следующие органы (частота по порядку): селезенка, печень, мочевой пузырь, корень брыжейки и забрюшинное пространство, тонкий кишечник, поджелудочная железа, почки, сосуды, диафрагма, толстый кишечник желудок и 12-перстная кишка.

Диагностика.

Все исследования при повреждениях живота концентрируются главным образом на диагностике внутрибрюшного кровотечения и перитонита. Клиническое исследование заключается в пальпации, перкуссии, аускультации, контроле функции кровообращения.

Как правило, имеется клиническая картина острого живота, ведущими симптомами которого являются боль при пальпации, защитное напряжение мышц, боль при прекращении давления, отсутствие перистальтики.

Важнейшим критерием является геморрагический шок с повышением частоты и падением артериального давления (внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение).

При перфорации полого органа часто в качестве первичных симптомов наблюдается тошнота и рвота.

Ни при одном предполагаемом или подтвержденном повреждении живота не следует забывать, что одновременно может быть тяжелое повреждение грудной клетки, которое в некоторых случаях требует первичного лечения. Важным является выявление симптомов стабильности грудной клетки и таза, грудного и поясничного отделов позвоночника. При повреждении таза или кишечника обязательно ректальное исследование.

Иногда вначале результаты исследования брюшной полости не имеют никаких особенностей и лишь через 1 - 2 дня появляются симптомы. Причиной этого могут быть повреждения тканей или нарушения кровообращения стенки кишечника, которые выступают на передний план лишь в дальнейшем течении в результате некроза и последующей перфорации. Уже поэтому при возникновении подозрения на тупое повреждение живота необходимо наблюдение в стационарных условиях.

В зависимости от ситуации диагностика должна быть ограничена наиболее необходимыми клиническими исследованиями, так как с увеличением диагностических возможностей, в результате проведения ненужных аппаратных исследований увеличивается опасность замедления оказания немедленной помощи при множественных повреждениях. Большое значение имеет решение, допускает ли состояние пациента,

находящегося без сознания, проведение предоперационной черепно-мозговой компьютерной томографии, являющейся сегодня для нейрохирургов важнейшей пред посылкой для точного определения показаний к проведению операции.

Ситуация, при которой, несмотря на достаточное введение жидкости, крови и заменителей, плазмы, при введении фармакологических препаратов, поддерживающих функцию кровообращения, достаточное кровяное давление не достигается, является показанием к немедленной лапаротомии.

Минимальной программой лабораторного обследования должно быть:

· определение группы крови и резус-фактора;

· определение концентрации гемоглобина, гематокрита и числа лейкоцитов;

· анализ артериальных газов крови;

· состояние свертывающей системы крови;

· анализ мочи.

На протяжении небольшого промежутка времени рекомендуют повторить анализ крови на гемоглобин, гематокрит.

На обзорной рентгенограмме живота определяют распределение газа и расширение отделов кишечника. Контрастные методы рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта дают возможность диагностировать перфорацию в области желудочно-кишечного тракта, подтверждают нарушение пассажа, но при неотложной диагностике абдоминальной травмы они не показаны.

Сонография является сегодня стандартным исследованием при абдоминальное травме, подтверждающим наличие интраабдоминальной жидкости почти в 100% случаев. Сонография дает возможность выявить субкапсулярные гематомы печени и селезенки, гематомы в брюшной полости и забрюшинном пространстве и, в отличие от перитонеального лаважа, позволяет диагностировать повреждения органов забрюшинного пространства.

Компьютерная томография является оптимальным методом исследования интра- и ретроперитонеального пространства. При макрогематурии рекомендуют KТ почек, при помощи КТ в большинстве случаев можно диагностировать повреждение сосудов.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря рекомендуют ретроградную уретроцистографию, при травме почки — внутривенную пиелографию или ангиографию, при повреждении прямой кишки уместна ректосигмоидоскопия.

Наиболее часто для диагностики травм живота применяют лапароцентез или минилапаротомию, которые дают возможность сократить число пробных лапаротомий. К недостаткам метода относят возможность ятрогенного повреждения тонкой кишки или кишечника, а также больших сосудов у пациентов с сильным лордозом. Случаи осложнений варьируют в больших сериях до 0,5%. Закрытая техника введения катетера через троакар противопоказана при беременности. Независимо от техники перед введением катетера в брюшную полость необходимо ввести и оставить катетер в мочевом пузыре.

При закрытой технике перитонеальный катетер вводят через троакар. Под местной анестезией на 5 см ниже пупка по средней линии делают разрез-укол. Во избежание ятрогенного повреждения кишечника брюшную стенку с помощью зажима оттягивают вверх. Проводят троакар через брюшную стенку и через него вводят в брюшную полость пластиковый катетер. Троакар вытягивают, а катетер проталкивают в брюшную полость и капельно вводят 500 - 1000 мл физиологического раствора илираствора Рингера, который затем вытекает обратно при опускании бутылки с инфузионным раствором. Если в животе содержится большое количество свободной жидкости, то ее при незначительном давлении на животе эвакуируют. При отсутствииизмененной жидкости в брюшной полости катетер оставляют и через регулярные интервалы времени вновь промывают. При закрытом методе не исключается возможность введения катетера не в брюшную полость, а ретроперитонеально или вентрально подкожно. Если из катетера не выделяется промывная жидкость, то происходить из-за того, что при разрыве диафрагмы введенная жидкость перемещается в плевральную полость.

Техника лапароцентеза и минилапаротомии

При открытой технике производят срединную минилапаротомию, вскрывают брюшину и вводят в брюшную полость катетер под визуальным контролем.

Техника лаважа одинакова с закрытой техникой. Выделение чистой крови является показанием к лапаротомии. При окрашивании кровью в промывной жидкости исследуется концентрация гемоглобина, гематокрита, число лейкоцитов, амилаза, липаза.

Объективными критериями положительного лаважа являются следующие показатели: эритроцитов — более 100 000 в куб mm, лейкоцитов — более 500 в куб. mm; > 175 U в 100 ml.

Результат исследования оценивается как положительный при кровавой или желчной окраске промывной жидкости, мутной жидкости (содержимое кишечника), стоке промывной жидкости через уже лежащий катетер в мочевом пузыре или через уже введенный дренаж в плевральной полости.

При лабораторных исследованиях картина красной крови является индикатором возможного кровотечения. Повышение количества лейкоцитов может указывать на разрыв селезенки. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением амилазы, в то время как повышение трансаминазы не обязательно является причиной повреждения печени. Перитонеальный лаваж достоверен в 90% случаев.

Лапароскопия.С помощью лапароскопии можно определить свободную жидкость, дифференцировать, подтвердить локализацию повреждения и объем его. Метод дорогостоящий и связан с введением воздуха, что небезразлично для пациентов с политравмой: при повреждении диафрагмы может возникнуть напряженный пневмоторакс, а при повреждении крупных вен живота описаны случаи воздушной эмболии. Диагностическая лапароскопия проясняет ситуацию с повреждением диафрагмы, селезенки и толстого кишечника, уменьшает количество лапаротомий.

Показаниями к лапароскопии являются колотые ранения вентральной или латеральной брюшной стенки или соответственно нижней части грудной стенки («ниже сосковой линии»), когда лапаротомия на основе клиники и зонографии показана не абсолютно. Предпосылкой является пациент со стабильным кровообращением.

Пробная лапаротомия.У тяжело травмированного пациента в шоке без доказанного источника кровотечения производят безотлагательно лапаротомию. Каждая задержка с лапаротомией из-за предшествующих диагностических мероприятий ухудшает шансы на выживание. В качестве доступа выбора для большинства интраабдоминальных повреждений используется срединная лапаротомия, при этом существует возможность быстрого расширения во все стороны с хорошим обзором и достижимостью всех органов.

Показания к немедленному проведению лапаротомий, возможно, еще в приемном отделении, присутствуют лишь в редких случаях. В большинстве случаев, если у пострадавшего, находящегося без сознания, приблизительно стабильные параметры кровообращения, в дополнение к анамнезу, клиническим исследованиям и эхографии, следует также ожидать результатов неотложных лабораторных исследова