Наиболее достоверным методом дифференциальной диагностики гломерулонефрита является морфологическое исследование ткани почки, полученной путем биопсии.

При мембранозном ГН наблюдается очаговое и диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран капилляров клубочков с фиксацией на них иммуноглобулинов, комплемента и фибрина.

Мезангиальный вариант: его возникновение связано с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка и реакцией мезангия на эти отложения. Характеризуется расширением мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса.

Мезангиальный ГН по характеру и выраженности изменений мезангия и стенок капилляров подразделяют на мезангиомембранозный (небольшие изменения, увеличение мезангиальных клеток), мезангиопролиферативный (пролиферация мезангиальных клеток), мезангиокапиллярный (утолщение и расщепление стенок капилляров, пролиферация мезангиальных клеток), лобулярный (пролиферация мезангиальных клеток, смещение капилляров к периферии долек, гиалиноз центра сосудистых долек).

Фокально-сегментарный - единственное состояние, при котором гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), и в них склерозируются отдельные сегменты.

Фибропластический - склероз капиллярных петель клубочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосудистыми петлями.

Этот метод должен быть применен во всех сложных в отношении дифференциальной диагностики случаях.

Показана диагностическая биопсия почек при нефротическом синдроме или изолированной протеинурии неясного генеза для разграничения гломерулонефрита, диабетической нефропатии, интерстициального нефрита, гломерулонефрита при системных заболеваниях, при гематурии неясного генеза (опухоли, нефроптоз, коагулопатии), для разграничения диффузных пролиферативных гломерулонефритов, синдрома Гудпасчера, наследственного нефрита, амилоидоза. Биопсия почек проводится также для выбора лечения и оценки активности процесса и прогноза заболевания.

Течение и прогноз

Течение заболевания во многом обусловлено морфологическим типом нефрита. Как правило, течение длительное, с периодами обострения и ремиссии. Для своевременного лечения важна оценка активности патологического процесса:

1) значительное увеличение протеинурии и гематурии (более 10 раз), как правило, связанное с провоцирующим фактором (инфекция);

2) переход одного клинического варианта хронического гломерулонефрита в другой (например, нефротического - в смешанный);

3) прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек.

Осложнения хронического гломерулонефрита

1. При гипертонической форме - мозговые инсульты, инфаркты миокарда, гипертонические кризы; артериальная гипертония может трансформироваться в злокачественную форму.

2. Нефротическая форма гломерулонефрита - инфекционные осложнения (пневмонии, абсцессы, флегмоны).

3. СН как исход АГ.

Для оценки прогрессирования процесса основным критерием принимается наступление хронической почечной недостаточности.

Интервал между появлением первых признаков ХПН у больных различен: от 1 года до 40 лет. Этот срок более продолжителен при латентной форме, чем при нефротической, гипертонической и смешанной.

У взрослых хронический гломерулонефрит протекает менее благоприятно, чем у детей. Тяжелое течение встречается часто у пожилых людей. Ухудшение течения нефрита наблюдается при наличии интеркуррентных заболеваний и обострений инфекционных процессов.

С учетом морфологического типа гломерулонефрита наиболее благоприятен по течению гломерулонефрит с минимальными изменениями в почечных клубочках. Менее благоприятны: пролиферативный, мембранозный и пролиферативно-мембранозный морфологические типы.

Наиболее прогностически неблагоприятные: пролиферативно-фибропластический и фибропластические типы гломерулонефрита.

Лечение

Тактика лечебных мероприятий определяется клиническим вариантом заболевания, выраженностью симптомов, особенностями морфологических изменений в почке, степенью активности процесса, наличием осложнений.

Режим назначается с учетом клинико-лабораторных проявлений заболевания. Один раз в год больной должен быть госпитализирован, при простудных заболеваниях пациенту показан домашний режим.

При наличии усиления нефротического синдрома больному показана госпитализация. Постельный режим показан в тяжелых случаях.

Диета зависит от форм хронического гломерулонефрита. Показано ограничение соли, особенно при гипертонической форме нефрита и при наличии выраженных отеков (до 3-4 г в сутки). При наличии массивных отеков также ограничивают потребление жидкости до 600-800 мл с учетом жидких блюд и показателей суточного диуреза.

При отсутствии азотемии количество белка в сутки - 1 г на 1 кг веса, при нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг/сут. Потеря белка определяется в суточном количестве мочи - протеинурия свыше 5 г/сут считается массивной.

Лекарственная терапия включает:

1) подавление активности патологического процесса;

2) симптоматическую терапию;

3) элиминацию из крови циркулирующих иммунных комплексов и продуктов азотистого обмена.

Иммуносупрессивная терапия включает назначение кортикостероидов, цитостатиков и их комбинацию. Лечение проводится обязательно в условиях стационара.

Кортикостероиды показаны при наличии нефротического синдрома, длительности заболевания не более 2 лет (латентной формы - до 4 лет). Наиболее эффективна кортикостероидная терапия при минимальных изменениях почечных клубочков и при мезангиопролиферативном гломерулонефрите. При мезангиокапиллярном и при фокально-сегментарном кортикостероиды неэффективны. Назначается преднизолон 40-60 мг/сут 3 нед. Если лечение эффективно, то положительный результат получаем за 4 нед лечения, в последующем - поддерживающие дозы 5-10 мг/сут в течение 6 мес - 1 года.

При высокой активности нефритов и быстропрогрессирующих нефритах применяют ударные дозы кортикостероидов - «пульс-терапия» (метилпреднизолон в дозе 1000 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки с последующим переходом на обычные дозы).

Показаниями для назначения цитостатиков служат:

1) неэффективность кортикостероидов;

2) наличие осложнений кортикостероидов;

3) формы гломерулонефрита, при которых кортикостероиды малоэффективны;

4) сочетание нефротического гломерулонефрита с артериальной гипертонией;

5) нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды малоэффективны;

6) рецидивирующий и стероидозависимый гломерулонефрит. Применяется циклофосфан по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по

0,1-0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут.

При высокой активности также используют комбинированную терапию по 4-компонентной схеме, включающей цитостатик, преднизолон, дипиридамол, гепарин.

Гепарин показан при склонности к тромбозам, признаках внутрисосудистой коагуляции, обострении хронического гломерулонефрита с упорным нефротическим синдромом, большими отеками и начальными признаками почечной недостаточности. Противопоказано применение гепарина при склонности к кровотечениям, клубочковой фильтрации ниже 35 мл/мин, фибропластическом типе нефрита.

В амбулаторной практике применяется симптоматическая терапия, включающая диуретики и антигипертензивные препараты.

Из гипотензивных препаратов предпочтение отдается ингибиторам АПФ или блокаторам кальциевых каналов. Ингибиторы АПФ ингибируют процессы пролиферации в почечных клубочках, поэтому могут быть отнесены и к патогенетической терапии. Мочегонную терапию используют при наличии отечного синдрома и олигурии. Применяется гипотиазид 25-100 мг в сутки, фуросемид 20-400 мг в сут, комбинация этих диуретиков с антагонистами альдостерона.

Экспертиза трудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности зависят от клинической формы заболевания и состояния функции почек, которое наступает при обострении заболевания:

1) обострение латентной формы - сроки временной нетрудоспособности - 14-20 дней;

2) слабовыраженный мочевой синдром - 20-25 дней;

3) гипертоническая форма гломерулонефрита - 25-30 дней;

4) нефротическая форма - 40-45 дней.

При неблагоприятном течении заболевания, признаках ХПН больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.

III группа инвалидности устанавливается при ежегодных (1 раз в год) обострениях.

II группа инвалидности - при частых (более 1 раза в год) обострениях, выраженном нефротическом синдроме, при гипертонической форме гломерулонефрита, имеющей сердечно-сосудистые осложнения.

У больных с хронической почечной недостаточностью выставляется

1 группа инвалидности.

При хроническом гломерулонефрите запрещена работа в ночные смены, работа, связанная с переохлаждением, с чрезмерной физической и психической нагрузкой.

Диспансеризация

Больные наблюдаются пожизненно: при гипертонической форме -

2 раза в год, при нефротической форме - 4 раза в год. 1 раз в год осмотр специалистов: гинеколога, стоматолога, уролога, ЛОРа, офтальмолога.

Исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи - 2 раза в год при гипертонической форме ГН и 4 раза в год - при нефро-

тической форме ГН; проба по Зимницкому - по показаниям; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин) - 2 раза в год; ЭКГ - 2 раза в год.

Основные мероприятия: санация очагов инфекции, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, диета. Больные находятся под наблюдением нефролога, при его отсутствии - участкового терапевта.