Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

«Худой, изможденный мужчина, испытывающий сезонные боли в эпигастральной области, - наиболее распространенный образ больного язвенной болезнью. Думаете, это так? Ошибаетесь: болеть язвенной болезнью могут и худые, и полные, и мужчины, и женщины, и даже дети. Обострения возникают не только весной и осенью, но и зимой, и летом. И что наиболее опасно - так это бессимптомное течение болезни».

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого является воспаление и образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Распространенность

Язвенную болезнь выявляют у 5-10% взрослого населения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язвенная болезнь желудка. В более молодом возрасте (до 40 лет) язвенная болезнь желудка наблюдается реже, а с возрастом частота ее развития повышается. Язвенная болезнь примерно в 4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Этиология и патогенез

Общепринятой теории возникновения нет. Считают важными факторами:

- наследственность;

- нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и защиты (устойчивость слизистой к воздействию агрессивных факторов, слизь, хорошее кровоснабжение);

- инфицированность бактериями H. pylori.

Классификация

Рис. 24.Классификации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиника

Клиническая картина зависит от:

- локализации язвенного дефекта (желудок, двенадцатиперстная кишка);

- размеров язвенного дефекта;

- секреторной функции желудка;

- возраста больного;

- развития осложнений.

Боль - ведущий симптом при язвенной болезни, она может быть ноющей, давящей, сверлящей, достигать значительной интенсивности.

Ранние боли возникают через 30-60 мин после еды, характерны для локализации язвы в желудке.

Поздние боли - через 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли в эпигастральной области, проходящие после еды, приема антацидных и антисекреторных препаратов, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, но могут наблюдаться и при язве пилорического отдела желудка.

На высоте болей может быть рвота кислым содержимым, которая приносит облегчение. Также могут беспокоить отрыжка, тошнота, изжога. Аппетит сохранен.

Для типичного течения язвенной болезни характерна сезонность, связь болевого синдрома с приемом пищи. Однако нередко встречаются случаи нетипичного течения, когда отсутствует сезонность обострений, четкая связь с приемом пищи, «немое» течение.

Локализация болей в типичных случаях:

- боли в области мечевидного отростка характерны для язвы проксимальных отделов желудка;

- в эпигастральной области слева от срединной линии - для язв тела желудка;

- в эпигастральной области справа от срединной линии - для язв пилорического отдела желудка.

Появление иррадиирующих болей обычно указывает на развитие осложнений (пенетрация в поджелудочную железу, присоединение панкреатита, холецистита).

Во время обострения заболевания 30% больных отмечают появление запоров.

При физикальном обследовании могут наблюдаться локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации и локальная болезненность в проекции пораженного органа при глубокой пальпации.

Диагностика

Тщательный опрос больного, выявление связи с приемом пищи, характером пищи, приемом препаратов, анализ данных истории болезни, жизни, наследственности, осмотр пациента.

Обязательные лабораторные исследования:

- общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней);

- группа крови;

- резус-фактор;

- анализ кала на скрытую кровь;

- общий анализ мочи;

- железо сыворотки крови;

- ретикулоциты;

- сахар крови;

- гистологическое исследование биоптата;

- цитологическое исследование биоптата;

- уреазный тест (CLO-тест и др.).

Диагностика наличия H. pylori проводится инвазивными и неинвазивными методами.

Инвазивные методы заключаются во взятии биоптатов при проведении ЭГДС. Рекомендуется взятие не менее 5 кусочков: из антрального и фундального отделов по 2 биоптата, из области угла желудка - один.

Морфологический метод - «золотой стандарт» диагностики H. pylori, позволяет также оценить особенности слизистой оболочки желудка, степень атрофии, наличие кишечной метаплазии.

Биохимический метод (уреазный тест) заключается в помещении биоптата в специальный раствор, который при наличии бактерий H. pylori меняет свой цвет.

Гистологический метод - после окраски по Романовскому-Гимзе, толуидиновым синим гистологические срезы исследуются на предмет присутствия бактерий.

Цитологический метод - как в предыдущем методе, окрашиваются мазки-отпечатки биоптатов.

Бактериологический метод - посев биоптата слизистой оболочки желудка на специальные среды.

ПЦР-диагностика - биоптаты слизистой оболочки желудка исследуются с применением полимеразной цепной реакции.

Неинвазивные методы

Дыхательный тест - при наличии живых культур HP в желудке уреаза бактерий расщепляет принятую больным меченую мочевину, в результате чего в выдыхаемом воздухе появляется меченый изотоп углерода.

ПЦР-диагностика - используются фекалии больного, в которых при наличии живых культур бактерий обнаруживаются антигены бактерий.

Иммунологические методы выявляют наличие антител к H. pylori.

Для подтверждения эрадикации рекомендуется повторное исследование через 5 нед (не раньше) после проведенной терапии.

Обязательные инструментальные исследования:

- однократно - УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;

- двукратно - ФЭГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

Дополнительные исследования проводятся при:

- подозрении на злокачественную язву;

- при наличии осложнений;

- при наличии сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов производятся по показаниям (при подозрении на наличие осложнений - консультация хирурга, онколога и др.).

Формулировка диагноза

1. По этиологии:

- ассоциированная с H. pylori;

- не ассоциированная с H. pylori.

2. По локализации:

- язва желудка;

- язва двенадцатиперстной кишки;

- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По количеству язв:

- одиночные;

- множественные.

4. По размеру язв:

- малые (до 0,5 см);

- средние (0,5-1,0 см);

- большие (1,1-2,9 см);

- гигантские (э= 3 см для язв желудка, э= 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки).

5. По стадии заболевания:

- обострение;

- затухающее обострение;

- ремиссия.

6. По течению:

- впервые выявленная;

- легкое течение (1 раз в 2-3 года);

- средней тяжести (1-2 раза в год);

- тяжелое (непрерывно рецидивирующее, с развитием осложнений).

7. По стадии развития язвы:

- активная;

- рубцующаяся;

- «красного» рубца;

- «белого» рубца;

- длительно нерубцующаяся.

8. По наличию осложнений:

- кровотечение;

- пенетрация;

- перфорация;

- стенозирование;

- малигнизация.

Примеры формулировки диагноза:

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, язва луковицы 1,5 см на передне-нижней стенке в стадии обострения, тяжелого течения. Деформация пилоробульбарной зоны.

2. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, рубцующаяся язва верхней стенки луковицы 0,3 см, в стадии обострения, течение средней тяжести. Деформация пилоробульбарной зоны. Хронический H. pylori - ассоциированный неатрофический гастрит высокой степени активности.

3. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язва проксимального отдела желудка размером 2 см, тяжелого течения. Атрофический пангастрит, ассоциированный с H. pylori - инфекцией.