Гипертиреоз (диффузный токсический зоб ,Базедова болезнь, тиреотоксикоз, гипертиреоз).

Характеризуется повышенной продукцией тиреоидных гормонов Т3, Т4 и диффузным увеличение щитовидной железы.

Чаще заболевают женщины, жительницы городов, от 20 – 50 лет. Это генетическое аутоиммунное заболевание, наследственный характер его подтверждается наличием семейных случаев.

Факторы риска:

- стрессы,

- острые и хронические.

Аутоантитела оказывают стимулирующее действие на клетки щитовидной железы, что вызывает повышение её функции.

Клиника: клинические симптомы возникают под влиянием избытка тиреоидных гормонов, на различные органы и системы организма.

Характерна триада симптомов:

1. Пучеглазие

2. Зоб

3. Тахикардия

У больных отмечается повышенная возбудимость, тремор конечностей. Плаксивость, суетливость.

Чрезмерная потливость, больные мокрые.

Чувство жара, температура субфебрильная (37,2 – 37,4),

Не устойчивый стул, при повышенном аппетите похудание.

Больные раздражительны, часто бессонница,

кожа теплая и влажная на ощупь,

отмечает мелкое дрожание пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

Наличие зоба:

Степени увеличения щитовидной железы по Николаеву:

1. Железа не заметна при осмотре, но прощупывается перешеек

2. Щитовидная железа заметна только при глотании и можно прощупать перешеек, иногда обе доли

3. Щитовидная железа видна при осмотре (толстая шея)

4. Изменение конфигурации шеи

5. Зоб огромных размеров

Классификация по ВОЗ:

0 степень– зоба визуально нет, не пальпируется

1 степень – зоб размером с дистальную фалангу большого пальца

2 степень – железа видна на глаз и пальпируется

Экзольфтальм (пучеглазие), резь в глазах, ощущение песка и др.

Глазные симптомы:

1. С. Грефе – это появление белой полоски склеры между краем верхнего века и краем цветной радужки, возникновение при движении глазного яблока книзу.

2. С. Дальримпля – это расширение глазной щели, создающее впечатление удивленного взгляда.

3. С. Мёбиуса или нарушение конвергенции – это невозможность свести глаза к переносице при рассматривании вблизи предмета.

4. С. Штельвага – это редкое мигание.

5. С. Еленика – это пигментация кожи век.

6. С. Кохера – это участок склер между верхним веком и краем радужки при фиксации взглядом предмета.

Со стороны ССС:

- тахикардия, пульс может быть 100/120 и более ( в покое ночью),

- в тяжелых случаях развивается мерцательная аритмия вызванная токсическим влиянием тиреоидных гормонов на миокард.

- Со временем это приводит к развитию недостаточности кровообращения.

Со стороны нервной системы:

- беспокойные, суетливые, плаксивые,

- при осмотре тремор рук, дрожь в теле симптом «телеграфного столба»------ - похудание при повышенном аппетите,

- кожа теплая или горячая на ощупь и влажная,

- температура субфебрильная, АД повышено

Со стороны половой системы - у женщин нарушение менструального цикла, бесплодие, выкидыши.

Степени тяжести:

Легкая степень: потеря в весе до 5 кг, пульс до 100 в минуту. Глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Средняя степень: потеря до 10 кг, пульс от 100-120, глазные симптомы выражены.

Тяжелая степень: потеря более10 кг, пульс более 10 в минуту, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, глазные симптомы выражены.

Наибольшую опасность для жизни представляет тиреотоксический криз.

Факторы риска:

1. Инфекция

2. Стрессы

3. Хирургическое вмешательство у больных с не компенсированным тиреотоксикозом

Симптомы: психическое и двигательное беспокойство, сменяющееся комой, температура высокая до 40, тахикардия 150 в минуту, гиперемия кожи, боли в животе, диспепсические проявления, смерть от острой сердечнососудистой недостаточности.

Диагностика:

- в крови уровень гормона Т3, Т4 повышены, (БАК); ТТГ снижен (гормон гипофиза).

- УЗИ щитовидной железы.

Лечение:

1. Назначают тиреотоксические препараты (тиреостатики), которые блокируют образование тиреоидных гормонов: мерказолил (снижение уровня Т3, Т4).

Побочное действие: лейкопения при длительном лечении; раствор Люголя (перед операцией). Цель лечения: устранение тиреотоксикоза. Перевод в состояние эутиреоза

2. Симптоматическое лечение: В-блокаторы (атанолол, конкор и т.д.), сердечные гликозиды, дезинтоксикация и т.д.

3. Хирургическое вмешательство:

Показания:

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии

2. Зоб очень больших размеров

3. При тяжелом тиреотоксикозе

Проводится субтотальная резекция щитовидной железы.

4. Лечение радиоактивным йодом: применимо только у пожилых людей и при неэффективности консервативного лечения и хирургического.

Лечение тиреотоксического криза:

1. Тиреостатики в больших дозах: мерказолил 50 мг

2. Глюкокортикостероиды: преднизолон в дозе от 90 до 120 мг лучше в/в; на физ. растворе 400 мл в/в капельно

3. При тахикардии антиаритмические препараты, например: новокаинамид

4. При сердечной недостаточности, при мерцательной аритмии сердечные гликозиды: строфантин 0,5% раствор 1 мл в 10 мл физ. раствора в/в медленно!

5. При лихорадке: анальгин 2 мл 50%, димедрол 1% 1 мл

6. Срочная госпитализация в реанимационное отделение

7. Диета усиленная, высококалорийная, побольше белков

2. Гипотиреоз (микседема)

– это заболевание щитовидной железы, развивающееся при недостатке тиреоидных гормонов.

Микседема– это наиболее тяжелая форма гипотиреоза, сопровождающаяся характерным слизистым отеком, причем при надавливании отечных тканей ямки нет, т.к. в основе отека – мукополисахариды.

Болеют чаще женщины в -6 раз от 40 до 60 лет.

Этиология:

1. Заболевание чаще обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе, снижающих уровень продукции гормонов:

2. Аутоиммунный тиреоидит – это воспаление щитовидной железы.

3. Хирургическое лечение зоба

4. Лечение радиоактивным йодом

5. Передозировка тиреостатиками

6. Недостаток йода в окружающей среде

Вторичный гипотиреоз развивается при нарушении регуляции на уровне гипофиза или гипоталамуса, когда нарушается выработка ТТГ.

Факторы риска:

1. Инфекция

2. Стресс

3. Хирургическое вмешательство

Клиника: жалобы: апатия, понижение интереса к окружающему, ухудшение памяти, снижение работоспособности, сонливость, вязкость, зябкость.

Объективно:

узкие глазные щели, одутловатость лица, бледность кожи с желтоватым оттенком, кожа грубая, сухая, холодная, шелушится, волосы на голове редкие, движения замедлены, голос грубый и речь вялая монотонная.

- Со стороны ССС: брадикардия, тоны приглушены, в тяжелых случаях гидроперикард, АД

- Со стороны ЖКТ: двигательная функция кишечника понижена, запоры, в желудке понижена кислотность,

- Холестерин повышен в крови, анемия, дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие тканей мозга и

- угнетается ВНД (высшая нервная деятельность)., заторможена

- У женщин нарушается менструальный цикл, бесплодие.

Диагностика:

- гормоны Т3 и Т4 понижены, а ТТГ повышен.

- УЗИ щитовидной железы.

Наиболее тяжелые осложнения гипотиреоза является гипотиреоидная кома.

Чаще развивается у пожилых женщин с не диагностированным или длительно не леченым гипотиреозом.

Факторы риска:

- острые инфекции

- стрессы

- переохлаждение

- инфаркт миокарда и др.

Объективно У больных потеря сознания, кожа сухая холодная, бледно желтушная, брадикардия, гипотония, редкое дыхание, олигурия, снижение и исчезновение сухожильных рефлексов, температура тела снижена (35 и ниже).

Лечение:

1. заместительная терапия препаратами щитовидной железы: тиреоидин, трийодтиронин. Комбинированные препараты, которые содержат гормоны Т3 и Т4; тиреотом, тиреокомб.

2. Диета: должна содержать продукты богатые йодом, морепродукты, рыба, морская капуста.

Лечение гипотиреойдной комы: большие дозы тиреоидных препаратов и глюкокортикоидов, вазопрессоры для повышения АД.

Эндемический зоб

– это заболевание, которое встречается в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде и характеризуется увеличением щитовидной железы.

Заболевание встречается

- в горных районах: Алтай, Кавказ, Карпаты, Альпы;

- равнинные районы: Закавказье, Урал, долины больших сибирских рек,

- Дальний Восток, Америка, центральная Африка.

Местность считается эндемической, если более 10% населения имеют клинические признаки зоба,

Чаще болеют женщины, но в районах тяжелой эндемии часто и мужчины болеют. Показанием её тяжести служит малое содержание йода в моче.

Патогенез: в качестве ответной реакции организма на длительную и тяжелую йодную недостаточность и стимуляцию щитовидной железы тиреотропным гормоном развивается зоб.

Наиболее типичное его проявление это развитие гипотиреоза в различных степенях его выраженности.

Одним из проявлений врожденного гипотиреоза в зонах тяжелой эндемии является кретинизм. Он вызывается грубым нарушением развития головного мозга вследствие недостатка тиреоидных гормонов и проявляется выраженной физической и психической отсталостью, малым ростом, глухонемотой.

Диагностика: при обследовании лиц с увеличиной щитовидной железой в регионах с низким содержанием йода в окружающей среде.

В крови Т3, Т4 снижены, а также снижен уровень йода в моче, ТТГ повышен.

Лечение и профилактика:

1. диета с употреблением морепродуктов,

2. йодированной соли,

3. прием антиструмина 1 таблетка содержит 100 микрограмм йодита калия.

4. Тиреокомб, тиреотом, при снижении функции щитовидной железы.

Тема: «Сахарный диабет».

Это хроническое прогрессирующее заболевание с синдромом хронической гипергликемии, обусловленной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Распространенность около 4%. С возрастом заболеваемость возрастает, особенно у лиц старше 65 лет. Много больных среди лиц с ожирением.

В прогнозе количество больных каждые 15 лет будет удваиваться.

Сахарный диабет входит в триаду болезней, являющихся частой причиной инвалидизации и смертности больных:

1. Сердечнососудистые заболевания

2. Онкология (рак)

3. Сахарный диабет

Этиология:

1.Наследственность.

2.Острый и хронический панкреатит

3.Травмв поджелудочной железы

4.Вирусная инфекция (краснуха, паротит и др.

5.Резекция поджелудочной железы

Патогенезвирусы непосредственно или по средствам иммунной атаки приводят к необратимому разрушению В-клеток поджелудочной железы и развитию инсулиновой недостаточности.

Классификация:

2 типа сахарного диабета:

1. Инсулинозависимый (1-й тип)

2. Инсулинонезависимый (2-й тип)

Сахарный диабет 1-го типа развивается у молодых , до 40 лет и сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью. Для поддержания жизни больным необходимы ежедневные инъекции инсулина.

Сахарный диабет 2-го типа протекает с относительной инсулиновой недостаточностью; обмен удается компенсировать диетой или приемом сахароснижающих препаратов внутрь. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте. В 80% случаях у больных имеется ожирение.

Характеристика 1-го и 2-го типа сахарного диабета:

Показатели	Сахарный диабет 1-го типа	Сахарный диабет 2-го типа
Возраст возникновения	Детский, юношеский	Средний, старший
Семейные формы	Не часто	Часто
Влияние сезонных факторов	Осеннее – зимний период	Нет
Телосложение	Худые	Ожирение
Возникновение болезни	Быстрое	Медленное
Симптомы болезни	Тяжелые, жажда, полиурия	Легкие или отсутствуют
Моча	Сахар и ацетон	Только сахар
Антитела к В-клеткам	Присутствуют	Отсутствуют
Основное лечение	Инсулин	Диета+сахароснижающие таблетки

Клиника:диабет – «проходит насквозь».

Симптомы зависят от его типа. Наиболее типично: жажда (полидипсия), полиурия (выделение мочи более 2 литров в сутки). Симптомы обусловлены гипергликемией (увеличением сахара в крови) и глюкозурией (наличие сахара в моче).

Сахарный диабет 1-го типа проявляется выраженной клинической симптоматикой: жажда, полиурия, резкое похудение, кетоацидоз (появление кетоновых тел). Часто болезнь проявляется впервые кетоацидотической комой. Полифагия (много ест).

Сахарный диабет2-го типа характеризуется постепенным началом без проявления признаков декомпенсации, больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу по поводу фурункулеза, грибковых заболеваний, зуда. Течение сахарного диабета чаще стабильное, без склонности к кетоацидозу, комам.

Сахарный диабет 2-го типа по степени тяжести разделяют на 3 формы:

1. Легкая форма: характеризуется возможностью компенсации диабета только диетой.

2. Средняя форма: компенсация достигается диетой + сахара снижающие препараты.

3. Тяжелая форма: компенсируется введением инсулина.

В связи с глубоким нарушением всех видов обмена при сахарном диабете оба типа характеризуются

1. Прогрессирующим поражением капилляров, особенно капилляров почек и глаз, а также поражение периферических нервов и ранним развитием атеросклероза. Поражение сосудистого русла называется диабетическая ангиопатия, в результате поражения сетчатки глаза диагноз ставится - диабетическая офтальмопатия. Исход – слепота.

2. При поражении почек – гломерулосклероз (диабетическая нефропатия), приводящая к хронической почечной недостаточности.

3. Поражение нервной системы – диабетическая нейропатия ( это поражение периферических нервов и других нервов). Встречается часто у 70%. Часто имеет сочетание диабетической ангиопатии и нейропатии. Проявления диабетической нейропатии многообразны: раньше и тяжелее нейропатия проявляется на ногах, характерно снижение температуры и болевой чувствительности. Больных беспокоят парестезии, сильные ночные боли в ногах, могут развиваться трофические изменения вплоть до образования язв на стопах.

4. Часто поражается коронарные артерии, риск умереть от инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом в 4-5 раз выше, чем у других.

Клиника ишемической болезни такая же, что и у других. Иногда встречаются безболевые формы ишемии миокарда инфаркт миокарда.

5. Поражаются сосуды нижних конечностей (атеросклероз). Клинически наблюдаются синдромы перемежающей хромоты (аблитерирующий эндоартереит).

6. Наблюдается изъязвления стоп и гангрена. Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете встречается в 50 раз выше, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом.

Гангренатакже возникает на месте мозолей или трещин, потертостей. Общее поражение стопы – диабетическая стопа.

7. Изменение кожи: в связи со снижением иммунитета, у больных с сахарным диабетом частые гнойничковые и микозные поражения кожи. Микозные поражения чаще всего наблюдаются в виде эпидермофитии стоп,

у женщин развивается кандидоз слизистой наружных половых органов и влагалища.

8. Липодистрофия (отсутствие ПЖК в месте инъекции).

9. Туберкулез- частое сопутствующее заболевание больных с сахарным диабетом

Диагностика:

- анализ крови: уровень сахара крови натощак, в норме 3,3 – 5,5 ммоль/л

- анализ мочи: на сахар, кетоновые тела, ацетон (у здорового человека их нет)

- гликемический профиль – это определение сахара крови натощак и повторное его изменение в течение суток

- глюкозурический профиль – это повторные определения глюкозы в суточной моче, через определенные интервалы.

При подозрении на сахарный диабет: глюкозотолерантный тест: на тощак – сахар крови, затем пациент принимает 100 граммов глюкозы, через 2 часа определяют сахар крови, он не должен превышать 7,8 ммоль/л.

По показаниям

- консультация окулиста,

- невропатолога,

- кардиолога и других специалистов.

Сахарный диабет может осложниться комой

Различают 2 вида ком

1. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая)

2. Гипогликемическая