Танатология и судебно-медицинская танатология

Глава 6. Умирание и смерть

Общие сведения о смерти

Смерть- необратимое прекращение основных жизненных функций организма (кровообращения, дыхания, центральной нервной системы).

Конечным выключением основных функций организма является умирание клеток тела в основном вследствие прекращения к ним кислорода. Так при отсутствии дыхательных движений прекращается вентиляция крови, насыщение кислородом и освобождение от углекислоты, накопившейся в результате тканевого обмена. Остановка сердца влечет остановку всего кровотока, прекращается доставка кислорода к тканям и органам, и удаления из них вредных продуктов обмена. Выпадение функции центральной нервной системы приводит к полному расстройству регуляции и взаимосвязи всех систем организма.

Танатология(thanatos-смерть) - учение о закономерностях умирания и обусловленных ими изменениях в органах и тканях.

Судебно-медицинская танатология - раздел судебной медицины, изучающий процесс умирания и посмертные изменения органов и тканей применительно к целям и задачам судебно-медицинской экспертизы.

Терминальные состояния

Независимо от причин вызывающих умирание организм перед смертью претерпевает ряд состояний, которые называются терминальными (переход от жизни к смерти).

Терминальные состояния- обратимые состояния угасания функций организма, предшествующие биологической смерти и включает предагональное состояние, терминальную паузу, агональное состояние (агонию) и клиническую смерть.

Предагональное состояниехарактеризуется расстройством дыхания и кровообращения, приводящее к кислородному голоданию органов и тканей - синюшности и бледности кожных покровов, падению кровяного давления, нарушением деятельности центральной нервной системы в виде резкой заторможенности. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до нескольких дней.

Терминальная паузахарактеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением биоэлектрической активности головного мозга. Угасанием некоторых рефлексов. Продолжительность этой паузы от нескольких секунд до 3-4 минут.

Агональное состояниехарактеризуется более глубокой стадией умирания, это последний этап борьбы организма за жизнь. Сознание утрачивается, повышается активность центров продолговатого мозга, что приводит к кратковременному усилению дыхания и кровообращения, а затем наступает ослабление сердечной деятельности и дыхания. В этой стадии резко меняется внешний вид умирающего - лицо становится бледным, землистым, заостряются черты лица, глазные яблоки западают, роговицы теряют блеск, нижняя челюсть отвисает (лицо Гиппократа). Наступает непроизвольное мочеиспускание и дефекация (выделение мочи и кала). Обычно в конце агонии прекращается дыхание, а сердечная деятельность некоторое время продолжается. Первичная остановка сердца бывает реже. Продолжительность агонии может быть различной и часто зависит от вида и механизма смерти от нескольких минут до нескольких дней.

Клиническая смерть

С прекращением дыхания и сердечной деятельности наступает состояние клинической смерти. На этом этапе организм как целое уже не живет и представляет переходное положение между жизнью и смертью, наиболее глубокое угнетение центральной нервной системы. При отсутствии внешних признаков жизни в тканях организма на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Термин "клиническая смерть" неправильный, смерть - состояние необратимое, а клиническая смерть - обратимое состояние, это не смерть, а глубокое угнетение жизненных функций организма, и это имело большое значение для медицины и привело к возникновению новой медицинской науки реаниматологии - науки об оживлении организма.

Смерть - это процесс физиологический и естественный в глубокой старости, в судебно-медицинской практике имеет место преждевременная смерть в результате заболеваний или воздействия различных факторов внешней среды.

Продолжительность клинической смерти 5 -6 минут, при охлаждении продолжительность клинической смерти может быть до 30 минут и определяется временем выживания центральной нервной системы (коры головного мозга), дольше сохраняется деятельность подкорковых центров и спинного мозга.

Проблема реанимации

Реанимация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших функций организма. Применение современных методов лечения на основе знаний процессов умирания и переживаемости тканей и органов, находившихся в состоянии агонии и состоянии клинической смерти, возвращены к жизни, начиная с искусственного дыхания, прямого и непрямого массажа сердца, применения дефибрилляторов, аппаратов искусственного кровообращения и дыхания.

При производстве реанимационных мероприятиях могут быть причинены различные повреждения, требующие в дальнейшем судебно-медицинской оценки - при открытом массаже сердца: кровоизлияния под оболочки сердца, при закрытом массаже - переломы ребер, разрыв легкого, печени, диафрагмы, надрывы мышцы сердца. При искусственной вентиляции легких: кровотечение из краев трахеи, попадание крови в дыхательные пути ( аспирация крови), гнойные осложнения.

Все чаще судебно-медицинским экспертам приходится исследовать трупы людей, которым в процессе лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапии. При этом судебно-медицинскому эксперту приходится решать чрезвычайно трудные вопросы: отдифференцировать патологические процессы, обусловленные травмой или заболеванием, от последствий применявшихся методов интенсивной терапии, определить их роль в наступлении смерти.

8.2. Проблема трансплантации

Трансплантация (пересадки органов и тканей) стала одной из важных медицинских проблем. Органы и ткани, изъяты из трупа, сразу или спустя короткое время после наступления смерти чаще всего погибают от тяжелой черепно-мозговой травмы.

Законом РФ (1992г.)" О трансплантации органов и (или) тканей человека" регламентируются определенные условия и положения об их изъятии и охватывается весь круг вопросов, относящихся к этой важной проблеме. Определяющим является положение о том, что "трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья".

При тяжелых черепно-мозговых травмах несовместимых с жизнью применение реанимационных мероприятий приводит лишь к искусственной поддержке кровообращения и дыхания, но функция головного мозга не восстанавливается, хотя другие органы можно использовать для пересадки.

Некоторые органы и ткани обладают значительно большей переживаемостью, чем головной мозг, так, например, костный мозг сохраняет свою способность вернуться к нормальной деятельности на протяжении 3-4 часов, кожа, костная ткань, сухожилия до 20 часов.

Этот закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывает рекомендации ВОЗ. Согласно закону трансплантация "должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом".

В статьях закона говорится, что "трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и как правило с согласия реципиента". "Забор и заготовка органов и тканей человека разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения".

"Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено с известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации".

У трупа ткани могут быть изъяты для трансплантации, "если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов".

"Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего человеческого мозга..."

В состав комиссии по установлению биологической смерти, назначаемой главным врачом лечебного учреждения, согласно инструкции Минздрава должны входить: заведующий реанимационным отделением, невропатолог, врач, производивший реанимацию, и судебно-медицинский эксперт высшей или первой категории. Констатация смерти оформляется комиссией специалистов специальным актом, который подписывают все его члены.

Предусмотрена и другая возможность изъятия органов и тканей от трупа, доставленного в морг , при наличии ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение ). Разрешение на изъятие органов и тканей в таких случаях дает заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов, или дежурный судебно-медицинский эксперт, либо судебно-медицинский эксперт, которому поручена экспертиза этого трупа. При этом изъятие органов и тканей производится самим судебно-медицинским экспертом или другим специалистом, но в присутствии судебно-медицинского эксперта, которому поручена экспертиза трупа, причем об этом делается соответствующая запись в "Заключении эксперта".

Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к его обезображиванию.

Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных учебно-педагогических целей допускается только после окончания исследования трупа с разрешением судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп.

Предусматривается уголовная ответственность по ст. 120 УК РФ. "Принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации"..

Понятие о категории смерти

Смерть делится на две категории: насильственная и ненасильственная.

Насильственная смерть- это смерть, возникшая под влиянием различных факторов внешней среды (механических, физических, химических, биологических, психических).

Ненасильственная смерть - смерть от болезней, смерть физиологическая вследствие старения организма или физиологического недоразвития недоношенного плода, не способного к продолжению жизни вне организма матери.

Понятие о виде смерти

Вид смерти определяется по характеру фактора, который привел человека к смерти.

Виды насильственной смерти: от механических повреждений, от механического нарушения внешнего дыхания ( асфиксия ), от действия электрического тока, крайних температур и др.

Скоропостижная смерть может быть от заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, заболевания центральной нервной системы, других органов и систем, инфекционные заболевания, заболевания других органов и систем.

Понятие о причине смерти

Основной задачей при судебно-медицинской экспертизе трупа является установление причины смерти.

Причина смерти- основное повреждение или заболевание, которое само по себе, в силу своей тяжести или через осложнения приводит к смерти.

Непосредственная причина смерти - осложнение основного повреждения или заболевания, приведшее к смерти.

9.6. Причины насильственной смерти :

несовместимые с жизнью повреждения, связаны с грубой травматизацией тела - отделение головы от туловища, разделение туловища, размятие головы, обширное разрушение внутренних органов;
кровопотеря (обильная кровопотеря наступает вследствие истечения большого количества крови-50-70%т.е 2,5-3,5л., медленно в течение нескольких часов и острая кровопотеря наступает при быстром истечении крови из крупных сосудов в относительно небольших количествах-200-500мл.);
ушиб и сотрясение головного мозга;
сотрясение и ушиб сердца;
сдавление органов, излившейся кровью (сдавление сердца, головного мозга);
шок 3-4 степени (тяжелое состояние организма, возникающее в ответ на сверхсильные раздражители и характеризуется тяжелыми расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы;
эмболии (попадание в кровеносное русло воздуха - газа, жира, мелких кусочков тканей);
аспирация крови (затекание крови в дыхательные пути);
рефлекторная остановка сердца (при ударе тупым твердым предметом в область сердца, солнечного сплетения, промежности и пр.) и др.

Конкуренция причин смерти

При судебно-медицинском исследовании трупа иногда возникают сложности в установлении причины смерти:

при наличии двух заболеваний, каждое из которых может явиться причиной смерти, например, заболевание сердечно-сосудистой системы и туберкулез легких (конкуренция двух причин ненасильственной смерти),

наличие заболевания и причины насильственной смерти (отравление этиловым спиртом и заболевание сердечно-сосудистой системы),

наличие нескольких причин насильственной смерти (отравление уксусной кислотой, повреждение сосудов предплечья, механическая асфиксия).

Глава 6. Умирание и смерть

Общие сведения о смерти

Танатология и судебно-медицинская танатология

Терминальные состояния

Клиническая смерть