Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М. Вакцинация, ревакцинация: показания, противопоказания, сроки проведения, местные прививочные реакции, осложнения.

БЦЖ - в нее входят ослабленные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5%- ном растворе глутамината натрия. БЦЖ-М содержит в 2 раза меньше микобактерий в 1 прививочной дозе и используется для щадящей иммунизации.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Мантус 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М:

1)Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).

2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических

заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.

3) Иммунодефицитное состояние (первичное).

4)Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

5) ВИЧ-инфекция у матери.

Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических

заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2.Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введениевакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

Реакция на введение БЦЖ и БЦЖ-М. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре.

У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели.

ВакцинуБЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при

восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской.

2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.

3. В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в

роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.

4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждениибезпредварительной туберкулинодиагностики.

Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.

Причинами возникновения осложненийпосле иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.

Осложнения делят на четыре категории:

1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального

исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с

летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;

4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Понятие о послевакционном иммунитете. Отличия инфекционного и послевакционного иммунитета. Специфический тест на выявление иммунитета – туберкулинодиагностика. Ответные реакции организма на введение туберкулина: анергия, гипо-, нормо-, гиперергия.

Послевакционный иммунитет обусловлен взаимодействием живых бактерий штамма БЦЖ с иммунокомпетентными клетками и макрофагами, появляется противотуберкулёзный клеточный иммунитет. Формируется он в среднем через 6-9 недель после вакцинации.

Отличия: иммунитет такой же, как и при инфицировании (клеточный и нестерильный). Особенность в том, что штамм БЦЖ в организме активно живёт только год. После этого количество бактерий постепенно идёт на спад, из-за чего противотуберкулёзный иммунитет тоже падает. Собственно из-за этого и проводят ревакцинации.

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Я знаю, мой дорогой друг, тебе не терпится узнать об этом подробнее, но потерпи до следующего вопроса.

Ответные реакции. Это из приказа №109 приложение №4

При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при

наличии уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера

без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

А это из лекции всеми любимого профессора Сметанина. Эта сволочь наверняка захочет послушать информацию из своей лекции, а не из какого-то там приказа.

Туберкулинодиагностика: виды туберкулина. Проба Манту с 2ТЕ, оценка, показания, противопоказания, эпидемиологическое и клиническое применение. Реакция Пирке, градуированная проба Пирке, оценка, применение. Проба Коха, показания, оценка.

Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.

Очищенный туберкулин (ППД). Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина:

1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата (ХЗ зачем). Используется для массовой туберкулинодиагностики.

2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - это

растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ.Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Оценка:результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. Виды реакций можешь посмотреть в предыдущем вопросе.

Проба может проводиться как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют (видимо это и есть показания):

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед

первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;

в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма,

идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:

- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

- для определения активности туберкулезного процесса;

- для определения локализации туберкулезного процесса;

- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Реакция Пирке, проба Пирке -. Применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Место введения заранее очищают специальным раствором карболовой кислоты (спирт исключают из-за возможного осадка белков). Туберкулин наносят на кожу предплечья каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Пациент ожидает примерно 5 минут до полного всасывания раствора, а затем ненужные остатки можно удалить ватой. Результаты обычно проверяют через 48-72 часа. Для этого тщательно измеряют возникший очаг покраснения в месте введения препарата. Оценка реакции происходит следующим образом:

- Минимальные кожные результаты скарификации означают отрицательный результат;

- При 3 мм папуле могут назначить повторную пробу, поскольку получают сомнительный результат;

- Диаметр от 4 до 10 мм означает, что результат положительный.

- Сильно выраженная гиперемия кожи дает основания ставить резко положительный результат. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе. Градуированная проба Пирке означает, что вводят единовременно различные разведения туберкулина. Концентрированные капли должны располагаться возле локтевого сустава, а капли с меньшей концентрацией ближе к кисти.

Проба Коха. Часто используется после нормергической или гиперергической реакции пробы Манту.Показания: уточнение диагноза туберкулеза, определение активности возбудителя и течения патологического процесса.

В вопросе стоит только показания и оценка, но наверняка вас спросят, как же она проводится (хотя вроде как преподша нам сказала, что её сейчас не проводят, но мы блядь всё должны знать), поэтому читайте, не ленитесь. Методика: Обычно вводят подкожно 10-20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают до 50 или 100 ТЕ. В ответ на препарат у пациента появляется местная, общая и очаговая реакции.

Оценка: 1. Общая реакция. У человека ухудшается самочувствие, повышается температура тела (на 0,5 градуса). Обычно подъем температуры наблюдается на вторые сутки, реже на 4-5. У пациента анализируют показатели крови до и после пробы через 48 часов. При туберкулезе нарастают лейкоциты и СОЭ, уменьшаются лимфоциты и тромбоциты, снижается альбумино-глобулиновый индекс.

2. Очаговая реакция. Изменения происходят в очаге поражения. У больных исследуется мокрота до и после введения препарата, осуществляется рентген контроль. Положительная реакция сопровождается нарастанием симптомов и перифокальной инфильтрацией вокруг очагов.

3. Местная реакция. Положительной проба Коха считается при образовании инфильтрата диаметром 1,5-2 см. При отсутствии других реакций местная реакция на пробу Коха считается неинформативной.

Если нет реакции на введение 100 ТЕ, диагноз туберкулез не подтверждается.

8. Методы диагностики и верификации туберкулеза. Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза. Методы обнаружения возбудителя и ДНК возбудителя в патологическом материале.[3]

Клинические признаки: как всегда, интоксикационный и бронхо-лёгочный синдромы.

Интоксикационный: - ухудшение общего состояния (недомогание)

- повышение температуры тела. Впрочем, она может не повышаться или быть субфебрильной или фебрильной. В учебнике пишут, что повышение температуры пациенты переносят довольно легко и даже могут его не ощущать.

- повышенная потливость. При тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза (милиарный, казеозная пневмония) выделяют симптом “мокрой подушки”.

- похудение. Обусловлено нарушением аппетита и метаболическими расстройствами вследствие интоксикации.

Бронхо-лёгочный: - кашель. На ранних стадиях может отсутствовать. Бывает сухим и с выделением мокроты.

- мокрота. Обычно слизистая, бесцветная, гомогенная, без запаха. При присоединении неспецифического воспаления носит гнойный характер.

- одышка. Наблюдается при остром течении, распространённом поражении лёгких, при осложнениях. Может привести к формированию хронического лёгочного сердца и лёгочно-сердечной недостаточности.

- боль в груди. Обычно является следствием плеврита. Локализация соответствует поражённому участку. При воспалении диафрагмальной или медиастинальной плевры боль может иррадиировать в шею, плечо, область сердца. Боль усиливается при дыхании, кашле. Внезапная резкая боль возникает при спонтанном пневмотораксе, не иррадиирует, усиливается при разговоре, кашле.

- кровохарканье и лёгочное кровотечение. Чаще наблюдаются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе. Обычно постепенно прекращается, а затем ещё несколько дней откашливаются тёмные сгустки.

Рентгенологические признаки:- синдром очаговой тени (теней). Очаг имеет размеры до 1-1,5 см, поражение не превышает двух сегментов с одной или двух сторон.

- синдром фокусной тени (теней). Округлое затенение размером более 1,5 см.

- синдром участка затенения (ограниченного, обширного, субтотального, тотального).

- синдром диссеминации. Множественные двусторонние очаги, занимающие более двух сегментов с одной стороны. Выделяют милиарную, мелко-, средне-, крупноочаговую диссеминацию.

- синдром кольцевидной тени. Имеет наружный и внутренний контур, возможно содержимое (уровень жидкости).

- синдром плеврального выпота (ограниченный, субтотальный, тотальный).

- синдром внутригрудной лимфаденопатии. Увеличение размеров ВГЛУ и повышение их интенсивности, что визуализируется как расширение тени средостения и изменение корней.

Организация своевременного выявления туберкулеза на терапевтическом участке: группы медицинского и социального риска по туберкулезу, алгоритм обследования больных с бронхолегочной патологией при подозрении на туберкулез. Лабораторные показатели при туберкулезе.

Группы социального риска:лица БОМЖ;

беженцы;

мигранты;

лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них;

лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;

пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группы медицинского риска:больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, рентгенположительных лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.

Лабораторные показатели:Бактериоскопия, БАК посев и тд

ОАК: - может быть анемия, если каким-то образом теряется кровь из-за туберкулёзного процесса или поражены органы кроветворной системы

- ускорение СОЭ

- нейтрофильный лейкоцитоз, патологическая зернистость нейтрофилов, сдвиг формулы влево

Анализ мочи: не изменён, если только не поражены почки или мочевыводящие пути, и нет амилоидоза.

Спинно-мозговая пункция: Если речь о туберкулёзном менингите - ликвор вытекает под давлением, повышено содержание белка, лимфоцитарный плеоцитоз, глюкоза и хлориды снижены, при отстаивании ликвора через 12-24 ч. в нём появляется плёнка, при окрашивании плёнки по Цилю-Нильсену в ней обнаруживаются бактерии туберкулёза.Без менингита ничего не будет.

Организация своевременного выявления туберкулеза в терапевтическом (пульмонологическом) стационаре. Диагностический алгоритм при подозрении на туберкулез. Рентгенологические синдромы при внутригрудной патологии, рентгенологический дифференциально-диагностический ряд.