Профилактика миопии и её осложнений.

Миопия (близорукость)- параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, и изображение получается нечетким. Для миопии характерно снижение остроты зрения вдаль и слабость цилиарной мышцы. Чтобы переместить главный фокус на сетчатку при миопии необходимо ослабить преломляющую способность глаза с помощью рассеивающей линзы, помещенной между глазом и рассматриваемым предметом. Благодаря этому главный фокус перемещается назад, к сетчатке. Степень миопии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Различают наследственную и приобретенную миопию. Наследственная близорукость определяется особенностями строения глаза и его оптической системы. Приобретенная близорукость связана с непропорциональным ростом глазного яблока ребенка и, следовательно, с увеличением его переднезадней оси.

Степени миопии: слабая - до 3,0 дптр, средняя - от 3,25 до 6,0 дптр и высокая - 6,25 дптр и выше. На глазном дне при миопии слабой и средней степени может определяться миопический конус - небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва.

По клиническому течению различают миопию стабилизированную и прогрессирующую. При определенных условиях как врожденная, так и приобретенная миопическая рефракция может прогрессировать, достигая 10-15 дптр и более.

Прогрессирующая близорукость (миопическая болезнь) сопровождается тяжелыми изменениями внутренних оболочек глаза. При прогрессирующей миопии имеющиеся на глазном дне миопические конусы увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца. При больших степенях миопии образуются истинные выпячивания в области заднего полюса глаза - стафиломы. На сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых очагов с глыбками пигмента, геморрагии. Эти изменения носят название миопической хориоретинодистрофии. В макулярной области может образоваться желтый пигментный очаг - пятно Фукса.

У больных отмечаются метаморфопсии (искажение предметов), снижение зрения, а иногда почти полная потеря центрального зрения. При прогрессирующей миопии высокой степени часто развиваются периферические хориоретинодистрофии, которые нередко являются причиной разрыва сетчатки и ее отслойки.

Осложнения. К осложнениям относят помутнение хрусталика (осложненную катаракту), деструкцию стекловидного тела, отслойку мембраны стекловидного тела, различные дистрофии сетчатки и хороидеи (изменения глазного дна).

Лечение. В первую очередь необходимы правильная коррекция миопии с помощью очков или контактных линз и лечение спазма аккомодации. Для лечения спазма аккомодации назначают циклоплегические средства в инсталляциях: 2,5% раствор фенилифрина и 0,5% раствор тропикамида или циклопентолата по 1 капле на ночь в течение 1,5 мес ( 2-3 раза в год).

Важно соблюдать режим труда. Рекомендуется гимнастика для глаз. При высокой прогрессирующей близорукости применяют препараты, улучшающие региональную гемодинамику: пикамилон, винпоцетин, пентоксифиллин. При хориоретинальных осложнениях - эмоксипин, гистохром, ретиналамин.

Если коррекция с помощью очков или контактных линз, консервативные методы лечения не останавливают прогрессирование близорукости (скорость 1 дптр в год), то показано хирургическое лечение. Проводят хирургическое укрепление заднего сегмента глаза.

Хирургическое лечение - коллагеносклеропластика, позволяющая или полностью остановить прогрессирование миопии, или существенно снизить ее годовой градиент прогрессирования.

Склероукрепляющие операции показаны при увеличении переднезаднего размера глаза и годовом приросте миопии на 1,0 дптр и более.

При стабилизации процесса наибольшее распространение получили эксимерлазерные операции, позволяющие полностью устранить миопию до 10-15Д. С целью укрепления заднего отрезка склеры с помощью изогнутой иглы за глазное яблоко в теноново пространство вводят измельченный хрящ или специальные гели. Другая разновидность склероукрепляющих операций основана на введении в эписклеральное пространство к заднему полюсу глаза коллагеновой губки, аллосклеры и других материалов. Однако эти операции не всегда останавливают прогрессирование близорукости.

В зависимости от области воздействия выделяют

1. Роговичную хирургию:

При миопии применяют переднюю радиальную кератотомию, миопический кератомилез и эксимерлазерную коррекцию. Их цель - ослабление рефракции роговицы.

• Передняя радиальная кератотомия заключается в нанесении несквозных глубоких надрезов по периферии роговицы. Суть операции заключается в следующем: ослабленная надрезами периферическая часть роговицы под воздействием внутриглазного давления выбухает, за счет чего центральный отдел уплощается. Недостатки: ограниченность использования при высокой близорукости, ухудшение механических свойств роговицы, усиление аберраций, регресс результатов операции.

Миопический кератомилез. С помощью специального микротома делают срез поверхностных слоев роговицы («крышечку»). Затем удаляют часть глубоких слоев роговицы и «крышечку» укладывают на место. В результате центральные слои роговицы уплощаются. Этот вид операций используют при миопии более 6,0 дптр.

2. Хрусталиковая рефракционная хирургия включает удаление прозрачного хрусталика с имплантацией искусственной интраокулярной линзы или без нее, а также имплантацию дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы, которую помещают перед собственным хрусталиком. Эти операции применяют при высоких (до 20,0 дптр) степенях миопии и гиперметропии. Недостатки: риск развития интраоперационных (кровоизлияния) и послеоперационных (воспаление, отслойка сетчатки, астигматизм) осложнений, отсутствие аккомодации после операции. При имплантации дополнительной интраокулярной линзы аккомодативная способность сохраняется.

Профилактика заключается в комплексе мероприятий: раннее выявление и проведение диспансерного наблюдения лиц с приобретенной близорукостью; коррекция миопии; выявление и лечение спазма аккомодации; применение упражнений для тренировки ресничной мышцы; соблюдение гигиенических требований при зрительной работе; ограничение зрительной нагрузки, чередование труда и отдыха; проведение общего оздоровления организма; своевременное проведение склероукрепляющих операций. Большинство профилактических мероприятий должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей, коррекцию нарушений осанки, повышение двигательной активности школьников с достаточным пребыванием на свежем воздухе, занятиями физкультурой и плаванием. В детских и образовательных учреждениях необходимо строго соблюдать гигиенические нормы по оборудованию и освещению учебных классов и комнат, обеспечивать оптимальное освещение рабочего места (свет должен падать с левой стороны). Большое значение имеют лечение хронических заболеваний (тонзиллита, кариеса), терапия эндокринных нарушений, профилактика ожирения. В профилактике прогрессирующей миопии большое значение имеют ее раннее выявление и систематическое комплексное лечение.

16. Гиперметропия, методы определения.

Рефракция - преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в условных единицах - диоптриях. За одну диоптрию принята преломляющая сила линзы с главным фокусным расстоянием 1м. Диоптрия - величина, обратная главному фокусному расстоянию, и выражается следующей формулой: D = 1/F. Различают рефракцию физическую и клиническую.

Гиперметропия (дальнозоркость) - слабая клиническая рефракция - задний главный фокус глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за ней. Дальнозоркие люди, как правило, достаточно хорошо видят вдаль и хуже вблизи.

Дальнозоркость (гиперметропия) – это патология рефракции глаза при которой изображение предметов формируется за сетчаткой. При дальнозоркости либо значительно укорочена глазная ось (меньше 23,5 мм.), либо роговица обладает слабой преломляющей силой. Часто люди страдающие дальнозоркостью не предъявляют жалоб по зрению, т.к. у них хорошо развита способность к аккомодации. При слабой степени дальнозоркости зрение вдаль и вблизи хорошее, но могут быть жалобы на быструю утомляемость, головную боль при значительных зрительных нагрузках. При средней степени дальнозоркости - зрение вдаль остается хорошим, а вблизи затруднено. При высокой гиперметропии – зрение плохое и вдаль, и вблизи, так как исчерпаны все возможности глаза, фокусировать на сетчатке изображение, даже далеко расположенных предметов.

Причина дальнозоркости: укороченное глазное яблоко или недостаточная преломляющая способность оптической системы глаза. Дальнозоркость, вызванная короткой продольной осью глаза, обычно передается по наследству от родителей детям. После 40-45 лет в связи с возрастными изменениями в организме у многих людей начинает ухудшаться преломляющая способность хрусталика, и тогда наступает "старческая дальнозоркость".

Симптомы дальнозоркости: Явные симптомы дальнозоркости обычно в плохом видении вблизи, но зрение может быть нечетким и при рассмотрении отдаленных объектов. Естественный хрусталик молодых людей может приспосабливаться или аккомодировать для увеличения оптической силы глаза, поэтому юные люди со слабой или средней дальнозоркостью часто не имеют симптомов дальнозоркости как таковых и проблем со зрением. С возрастом аккомодация постепенно теряется, и пациенты замечают прогрессирующие симптомы дальнозоркости глаза.

Основные признаки дальнозоркости следующие: плохое зрение вблизи;плохое зрение вдаль; частые воспалительные болезни глаз; повышенная утомляемость глаз при чтении; перенапряжение глаз при работе; косоглазие и "ленивые" глаза у детей

Классификация дальнозоркости:

слабая гиперметропия - до +2 диоптри

средняя гиперметропия - до +5 диоптрий

сильная гиперметропия - выше +5 диоптрий

Коррекция дальнозоркости:

1. Очки - самый распространенный метод коррекции дальнозоркости. Это на сегодня основной способ коррекции детской гиперметропии. При всех своих достоинствах, очки доставляют своему владельцу массу неудобств - постоянно пачкаются, запотевают, сползают и падают, мешают заниматься спортом и любой другой активной физической деятельностью. Очки не обеспечивают 100% коррекции зрения. Очки существенно ограничивают боковое зрение, нарушают стереоскопический эффект и пространственное восприятие, что особенно важно для водителей. При аварии или падение разбившиеся стеклянные линзы могут причинить серьезную травму. Кроме того, неправильно подобранные очки могут служить причиной постоянного переутомления глаз и прогрессированию дальнозоркости. Тем не менее, очки и на сегодняшний день остаются самым простым, дешевым и безопасным методом коррекции дальнозоркости.

2. Контактные линзы - контактные линзы применяются для коррекции дальнозоркости, которая часто сопровождается амблиопией (слабовидением). В этих случаях пользование контактными линзами приобретает лечебное значение, ибо только создание четкого изображения на глазном дне является важнейшим стимулом к развитию зрения. По медицинским показаниям контактные линзы сейчас назначаются и в детском возрасте. При этом, ношение линз связано с определенными неудобствами. Многие люди просто не могут привыкнуть к постороннему объекту в глазу. Частым осложнением контактной коррекции являются аллергические реакции, так многих «пользователей» контактных линз легко узнать по постоянно красным глазам. Даже люди адаптированные к ношению контактных линз не застрахованы от риска инфекционных осложнений, включая тяжелые, грозящие полной потерей зрения. Вместе с тем, контактные линзы сегодня представляют реальную альтернативу очковой коррекции зрения при гиперметропии.

3. Лазерная коррекция дальнозоркости – для взрослых людей (старше 18 лет) при стабильной форме дальнозоркости современная офтальмология предлагает операцию LASIK, которая гарантирует пациенту с дальнозоркостью нормальное зрение, без каких либо ограничений.

17. Аккомодация, абсолютная или относительная. Методы определения.

Аккомодация - это физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся от него на разных расстояниях. К аакомодационному аппарату относятся гладкомышечные волокна ресничной мышцы, волокна цинновой связки, хориоидея и хрусталик.

Механизм аккомодации. При сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика. При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более выпуклую форму, в связи с этим преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс.

При аккомодации в глазу происходят следующие изменения.

Хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя.

Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице.

Хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной связке.

Зрачок суживается в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны, увеличивает четкость изображения близких предметов.

Объем аккомодации – это усиление рефракции при аккомодации. Объем аккомодации измеряется числом диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза, и определяется по формуле Дондерса:

А=1/Рр – 1/Рr

Где А – объем аккомодации; 1/Рр – рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации; 1/Рr – рефракция глаза при минимальном напряжении аккомодации.

Область аккомодации – это расстояние от ближайшей до дальнейшей точки ясного зрения.

Относительная аккомодация – это аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей. Установлено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с некоторым удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции зрительных осей.

Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть – это та величина относительной аккомодации, которая затрачивается при определенной конвергенции. Положительная часть относительной конвергенции составляет оставшийся запас аккомодативной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем больше отрицательная часть относительной аккомодации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.

Определение относительной аккомодации и составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного (+) и самого сильного рассеивающего (-) стекол, которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т.е. при одной и той же степени конвергенции. При этом аккомодация, определенная собирательным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная рассеивающим стеклом – положительной частью относительной аккомодации.

Аккомодация - способность человеческого глаза увеличвать свою преломляющую силу при переводе взора с дальних предметов на ближние, то есть видеть хорошо и вдаль, и вблизи. Точку зрительной оси на минимальном расстоянии, с которого глаз еще может отчетливо различать какой-либо предмет при максимальном напряжении аккомодации, принято называть ближней точкей ясного зрения. Следовательно, аккомодация - это способность глаза четко различать предметы, располагающиеся между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения. Дальнейшая точка ясного зрения - это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке. Это точка зрительной оси, удаленная на наибольшее расстояние, с которого изображения рассматриваемых предметов четко проецируются на светочувствительный слой сетчатки при максимальном расслаблении аккомодации.

Можно сказать, что аккомодация обеспечивается четкое изображение, то есть ясное определение предметов, расположенных ближе дальнейшей точки ясного зрения.

При разности отстояния от глаза дальнейшей точки ясного зрения и ближайшей точки ясного зрения можно определить в линейных мерах область, или длину аккомодации для каждого глаза. Объем аккомодации (ширина, сила) характеризуется разницей в преломляющей силе оптической системы глаза, которая возникает при переводе взгляда от ДТЯЗ к БТЯЗ. Положение ближайшей точки ясного зрения соответствует максимальному напряженую аккомодации. Определить расстояние этой точки от глаза можно, если до того момента, когда станет заметной его нечеткость.

Объем аккомодации в диоптриях определяется по формуле А= t/P - t/p = P-R, где р и r - величины рефракции в дптр, соответствующие ближайшей и дальнейшей точкам ясного зрения. Объем аккомодации равен той прибавке к рефракции глаза, кторая получается в результате максимального напряжения аккомодационного аппарата глаза, то есть разности между максимальной динамической (Р) и статической R рефракции.

Аккомодация, определяемая для одного глаза, называется абсолютной. Если зрение осуществляется двумя глазами, бинокулярно, то процесс аккомодации обязательно сопровождается конвергенцией, сведением зрительных осей глаз на фиксируемой предмете. Такая аккомодация характеризуется как относительная. Аккомодация и конвергенция у человека, имеющего эмметропию, обычно совершаются параллельно и согласованно.

Для того, чтобы человек мог свободно и долго работать на близком расстоянии, необходимо, чтобы, кроме затрачиваемого напряжения аккомодации (отрицательная часть относительной аккомодации), оставалась в запасе (положительная часть) не меньше чем половина затраченного. Если запас аккомодации мал, то вов ремя работы быстро возникает зрительное утомление. С возрастом аккомодационная способность глаза ослабевает.