Глава 1. Проблемы пациента при переломах шейного отдела позвоночника.

Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника.

Перелом шейного отдела позвоночника– это нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия, вызванное физической силой. Большинство повреждений данного отдела относятся к нестабильным переломам.

Этиология. Основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позвоночника у 75,74% взрослых и у 60,58% детей становятся автодорожная травма, падения и повреждения ныряльщиков. Основной причиной летальных исходов при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела бывает тяжесть повреждения [15]. Так же, как ещё одним фактором перелома могут быть резкие разгибания, которые приводят к серьезным травматическим повреждениям шейного позвоночника.

Патогенез.В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине) [15].

Перелом шейного отдела позвоночника в молодом возрасте происходит обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты или автомобильных авариях.

Классификация.Прежде всего, классификацию переломов позвоночника, проводят в зависимости от их локализации. Согласно ей рассматривают следующие виды повреждений:

1. Травмы шейного отдела позвоночника

2. Травмы грудного отдела позвоночника

3. Травмы поясничного отдела позвоночника

4. Травмы крестца; травмы копчика

5. Травмы поперечных отростков

6. Травмы остистых отростков

Шейный отдел позвоночника состоит из семи позвонков. Поэтому шейные переломы принято классифицировать в зависимости от того, какой из позвонков был поврежден при травме [9].

В зависимости от состояния нервной системы:

1. С повреждением спинного мозга

2. Без повреждения спинного мозга

От характера травмы:

Оскольчатый; компрессионный; изолированный позвоночных дуг; переломовывих (осложнённый, не осложнённый).

Факторы риска.1. Люди пожилого возраста (старше 65 лет). Это происходит по причине изнашивания шейных позвонков и хрупкости костей.

2. Больные, страдающие остеопорозом

3. Профессиональные спортсмены

4. Люди с недостаточной мышечной массой. Мышцы выполняют функцию защиты, кроме того, они способствуют равномерному распределению нагрузки в области шейного отдела позвоночника

5. Пациенты с травмами головы и другими серьезными повреждениями

6. Люди с недостаточным количеством кальция в организме

7. Лица, страдающие различными заболеваниями позвоночника

8. Больные с метастатическими поражениями позвоночника, способствующими интенсивному разрушению шейных позвонков [14].

Классификация по типу локализации травмы:

1. Перелом Джефферсона характеризуется переломом первого шейного позвонка (отдел С1)

2. Перелом палача (травма висельника) представляет собой повреждение второго шейного позвонка (отдел С2)

3. Переломы ниже второго шейного позвонка (С3-С7) называют переломом ныряльщика. Для подобных травм характерны сопутствующие повреждения в виде разрывов или растяжений связок.

4. Повреждения последних двух позвонков (С6-С7) именуются переломами землекопа.

Методы обследования при переломе шейного отдела позвоночника.

Перелом является диагнозом, который выставляется клинически в результате осмотра и изучении симптомов, а подтверждается только рентгенологически, однако, в некоторых случаях для уточнения того, задет ли спинной мозг используют компьютерную или магнитно - резонансную томографии и спондилорентгенографию [24].

Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациент Х с переломом шейного отдела позвоночника в условиях ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России

В ходе лечения пациента с переломом шейного отдела позвоночника была реализована программа сестринских вмешательств, которая улучшила ход проводимого лечения и улучшила состояние пациента. В реализации программы сестринских вмешательств было выполнено множество независимых и зависимых манипуляций. Тесная работа с лечащим врачом помогла пациенту выздороветь в короткий срок.

Рекомендации пациенту с переломом шейного отдела позвоночника представлены в приложении (см. Приложение 2.)

Таблица 6

ДНЕВНИК МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Пациент Х Возраст 25 Палата № 1 нейрохирургического отделения

Наименование лекарства и лечебных процедур

Доза препарата и способ введения

Сколько раз в сутки

21.04

22.04

24.04

25.04

26.04

27.04

28.04

29.04

1.05

2.05

Sol. Promedoli

1,0 ml, в/м

2 р

Sol. Analgini

2,0 ml, в/м

При болях

Sol. Dimedroli

1,0 ml, в/м

При болях

Sol. Cefazolini

1,0 ml, в/в

За 30 минут до операции (после пробы), затем 2 раза в течение 1 суток

Sol. Clexano

0,4 ml, п/к

1 р

Sol. Perfalgani

100 ml в/в стр

При лихорадке

Sol. Ampicidi

1,5, в/в

За 30 минут до операции, затем 2 раза в течение 1 суток

Таблица 7

Сестринский процесс по приоритетной проблеме боль

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
22.04.17	Боль в области шеи	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые	Интенсивность боли сохраняется
Боль в области шеи уменьшится в течение 3 дней	Боль в области шеи уменьшится в течении 3 дней	1. Придание положения Фаулера с фиксацией шейного ортеза (см.приложение 4.) 2.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима, диеты 3.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 4.Провести беседу с родственниками о психологической поддержке близкого им человека 5.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 6.Проведена подготовка к лабораторным методам исследования.	1.Режим строгий постельный 2. Стол №0 3.Медикаментозное лечение -Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки (20 мг/мл) -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях 4. Обследование: -анализ крови (общий, биохимический) -анализ мочи общий -Рентгенография шейного отдела позвоночника

Продолжение таблицы 7

24.04.17	- // -	-	- // -	1. Придание положения Фаулера с фиксацией шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1.Режим строгий постельный 2.Стол №0 3.Медикаментозное лечение -Sol. Promedoli 1,0 ml, в/м 2 раза в сутки -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях	Интенсивность боли сохраняется
25.04.17	- // -	-//-	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1. Режим полупостельный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях	Интенсивность боли сохраняется
26.04.17	- // -	-//-	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1. Режим полупостельный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях	Боль в области шеи уменьшилась

Продолжение таблицы 7

27.04.17	- // -	- // -	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела 3. Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача	1. Режим свободный. 2. Диета №15 3.Медикаментозное лечение -Sol. Analgini 50% 2,0 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml, в/м при болях
28.04.17	- // -	- // -	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела	1. Режим свободный. 2. Диета №15
29.04.17	- // -	- // -	- // -	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела	1. Режим свободный. 2. Диета №15
2.05.17	-//-	-//-	-//-	1. Положение активное, фиксация шейного ортеза 2.Мониторинг ЧДД, ЧСС, АД, Ps, температуры тела	1. Режим свободный. 2. Диета №15	К моменту выписки боль в области шеи исчезла

Дата 2.05.17 Подпись медсестры__________________

Таблица 8

Сестринский процесс по настоящей проблеме невозможность осуществлять самоуход в полном объеме

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
21.04.17	Невозможность осуществлять самоуход в полном объеме	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
-	К моменту выписки пациент сможет самостоятельно осуществлять самоуход	1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 3.Обеспечить покой 4.Наладить контакт с пациентом и его родственниками 4.Придать удобное положение 5.Рассказать о ношении шейного ортеза	Данная проблема состоит в рамках сестринского ухода
22.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -

Продолжение таблицы 8

24.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
25.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
26.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
27.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
28.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
01.05.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
02.05.17						Пациент может самостоятельно осуществлять самоуход

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

Таблица 9

Сестринский процесс настоящей проблеме головокружение

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
21.04.17	Головокружение	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
Пациент отметит уменьшение головокружения через 5 дней	Пациента не будет беспокоить головокружение к моменту выписки	1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача 3.Провести беседу с пациентом о заболевании 4.Провести беседу с родственниками о психологической поддержке близкого им человека	1.Режим строгий постельный 2.Медикаментозное лечение Sol. Acidi ascorbinici 10% - 1ml в/м 3. Обследование: -анализ крови (общий, биохимический) -анализ мочи общий

Продолжение таблицы 9

22.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
24.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
25.04.17	- // -	-	- // -	- // -	- // -
26.04.17	- // -	- // -	- // -	- // -	- // -	Головокружение уменьшилось
27.04.17	- // -	- // -	- // -	- // -	- // -
28.04.17	- // -	- // -	- // -	- // -	- // -
02.05.17						Пациент выписан с улучшением состояния. Головокружение к моменту выписки не беспокоили.

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

Таблица 10

Сестринский процесс по потенциальной проблеме тромбоза вен нижних конечностей

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
24.04.17	Тромбоз вен нижних конечностей	краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые	Тромбоз вен нижних конечностей не развился
-	Предупредить развитие тромбоза вен нижних конечностей	1.Обсуждение с пациентом необходимости соблюдения режима, диету 2.Обсуждение с пациентом необходимости выполнения назначений врача (выполнение медикаментозных назначений) 3.Рассказать о правильном ношении в пред- и послеоперационный период эластичных чулок 4.Беседа о двигательной активности 5.Подготовка к анализам (коагулограмме) 6. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 7. Оценка кожных покровов 8. Оценка характера стула	1.Режим строгий постельный 2.Медикаментозное лечение: Clexane 2000 МЕ 4 ml п/к 1 раз в день 3. Обследование: анализ крови (биохимический, общий) Коагулограмма УЗДГ

Продолжение таблицы 10

25.04.17	- // -	-	- // -	1. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 2.Беседа о двигательной активности 3.Подготовка к анализам (коагулограмме) 4. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 5. Оценка кожных покровов 6. Оценка характера стула	ЭКГ	Тромбоз вен нижних конечностей не развился
26.04.17	- // -	-	- // -	1. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 2.Беседа о двигательной активности 3. Мониторинг АД, ЧДД, ЧСС, Ps 4. Оценка кожных покровов 5. Оценка характера стула	- // -	Тромбоз вен нижних конечностей не развился
02.05.17	- // -	-	- // -	Проведена беседа о допустимых физических нагрузках после операции	-ЭКГ	Тромбоз вен нижних конечностей не развился

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

Таблица 11

Сестринский процесс по решению проблемы пациента дефицит знаний о переломе шейного отдела позвоночника

Дата	Сестринский диагноз в динамике	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
22.04.17	Дефицит знаний у пациента о переломе шейного отдела позвоночника	Пациент будет знать информацию о переломе шейного отдела позвоночника	Пациент будет применять знания о своем заболевании к моменту выписки.	Беседа с пациентом о сущности травмы и факторах риска развития осложнений.	-	Пациент понял сущность заболевания, проанализировал вероятные факторы риска осложнений
25.04.17	- // -	- // -	- // -	Беседа с пациентом о необходимости соблюдения режима дня, строгого соблюдения правил приёма лекарственных препаратов, двигательной активности, выполнение назначений врача		Пациент соблюдает режим и правила приёма лекарственных препаратов, выполняет назначения врача, посещает физиотерапию.

Продолжение таблицы 11

02.05.17

- // -

К выписке пациента для него подготовлена памятка по профилактике перелома шейного отдела позвоночника

Пациент проявил готовность к соблюдению всех рекомендаций по профилактике обострений в домашних условиях.

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

Таблица 12

Реализация плана общего ухода для пациента с перелом шейного отдела позвоночника

Наименование процедуры	Сколько раз в сутки	21.04	22.04	24.04	25.04	26.04	27.04	28.04	29.04	01.05	02.05
1. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- влажная уборка палаты		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- проветривание		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- кварцевание		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
2.Контроль режима двигательной активности, назначенного врачом		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
3.Контроль за соблюдением диеты и продуктовых передач		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
4.Обеспечение регулярного приема лекарственных препаратов		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
5.Контроль за соблюдением личной гигиены		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- смена постельного белья		+	-	-	-	-	-	+	-	-	-
- смена нательного белья		+	-	-	+	-	-	+	-	-	+
- санитарная обработка		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
6. Ежедневное наблюдение за состоянием пациента и ведение:		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- карты сестринского динамического наблюдения		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- дневника медицинской сестры		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
- температурного листа		+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

Дата 02.05.17 Подпись медсестры__________________

Заключение

Перелом шейного отдела позвоночника является одним из самых распространенных травм позвоночного столба.

При тяжелом протекании и наличии сопутствующих заболеваний, поздней диагностики и лечении, перелом шейного отдела позвоночника может перейти в осложнения, угрожающие жизни пациента.

Медицинская сестра активно участвует в процессе ухода за больным с переломом шейного отдела позвоночника. Она контролирует выполнение назначенного врачом лечения, ведет разъяснительную работу, проводит санитарное просвещение.

Определение проблем пациента с переломом шейного отдела позвоночника, выявление приоритетных и потенциальных позволяет увидеть четкую картину заболевания и составить необходимый план ухода, позволяющий облегчить состояние пациента.

У пациента с переломом шейного отдела существовало множество проблем, которые были решены в ходе проведенного лечения.

1. При написании выпускной квалификационной работы были систематизированы знания о сестринских вмешательствах при переломе шейного отдела позвоночника.

2. В работе изучены и обобщены особенности организационной и практической деятельности медицинской сестры в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России.

3. За период исследования было проведено сестринское обследование пациента с переломом шейного отдела позвоночника, выявлены проблемы, разработана и реализована программа сестринских вмешательств, проанализирована и оценена её эффективность.

4. В ходе реализации программы сестринских вмешательств у пациента с переломом шейного отдела позвоночника была показана роль медицинской сестры в проведении лечебно-диагностического и реабилитационного процессах.

Литература

1. Федеральный закон от 21ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/. – (дата обращения: 20.04.2017).

2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11 января 2011 г. N 10 "Об утверждении СанПиН 3.1.5.2826 - 10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"

3. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 года № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 «Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющих медицинскую деятельность».

4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 года № 163 «Об утверждении СанПиН 2.1.7. 2790 – 10 «Санитарно - эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

5. ГОСТ Р 52623. 3 – 2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода».

6. ГОСТ Р 52623. 4 – 2015 «Технологии выполнения медицинских услуг инвазивных вмешательств».

7. Ветрилэ С.Т. Диагностика и лечение повреждений верхнего шейного отдела позвоночника: статья в журнале «Хирургия позвоночника» / С.Т. Ветрилэ, С.В. Колесов, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, - М: Москва, 2005. – 16-20 с.

8. Глухов А.А. Основы ухода за хирургическими больными ] : учебное пособие / Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 288 с.

9. Гусев Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебное пособие/ Гусев Е. И. Бурд Г. С. Коновалов А. Н. – М. : Феникс 2011.- 692 с.

10. Епифанова Е.В. Основы реабилитации: учебник для мед. училищ и колледжей/ В.А. Епифанова, А.В. Епифанова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 416 с.

11. Епифанов В. А. Сестринская помощь при патологии опорно-двигательного аппарата: учебное пособие / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 176 с.

12. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие для медицинских сестер/ Кишкун А.А, - М: ГОЭТАР – Медиа, 2015. – 720 с.

13. Котельников Г.П. Лечение пациентов травматологического профиля: учебное пособие /Г. П. Котельников, В. Ф. Мирошниченко, С. В. Ардатов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 352 с.

14. Котельников Г.П. Травматология: учебник/ Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 288 с.

15. Г.П. Котельникова. Травматология: национальное руководство/ Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.

16. Кузнецов Н.А. Уход за хирургическими больными: учебник/ Кузнецов Н.А, –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. ––288 с.

17. Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела : учеб. пос./С.А. Мухина, И.И. Тарновская - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 512 с.

18. Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии : учебное пособие / Стецюк В.Г. - 4-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 720 с.

19. Сумин С.А. Основы реаниматологии: учебник /Сумин С.А., Окунская Т.В. –М: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 688 с.

20. Официальный сайт ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» - Режим доступа: http://nniito.ru

21. Перелом шейного отдела позвоночника – Режим доступа: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/cervical-fracture

22. Симптомы перелома шейного отдела позвоночника, первая помощь и лечение – Режим доступа: http://www.operabelno.ru/chem-opasen-perelom-shejnogo-otdela-pozvonochnika-i-mozhno-li-vylechit-travmu/

23. Пролежни. Профилактика. Уход за пролежнями – Режим доступа: http://vlanamed.com/prolezhni/

24.Большая медицинская экциклопедия – Режим доступа: http://bigmeden.ru/

Приложение 1.

Температурный лист

№ карты 366789 № палаты 1

ФИО пациента Пациент Х

Дата

21.04

22.04.

24.04.

25.04

26.04