Хирургическое лечение больных ГКМП

Согласно современным представлениям, при отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным ГКМП тяжелого течения, III-IV функционального класса (NYHA) с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт.ст. и более в покое или при провокационных воздействиях, показано хирургическое лечение. В некоторых центрах она проводится также в случаях значительной латентной обструкции. В целом потенциальными кандидатами для проведения оперативного лечения являются не менее 5% из числа всех больных ГКМП. Операция при обструктивной ГКМП предполагает уменьшение обструкции ВТ, коррекцию клапанных нарушений и сопутствующее улучшение ДФ ЛЖ.

Классическая методика – чрезаортальная септальная миэктомия, предложенная A.G.Morrow, предполагает иссечение небольшого участка ткани в основании МЖП. Операция обеспечивает хороший симптоматический эффект с полным устранением или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 95% больных и значительным снижением КДД в ЛЖ большинства больных, в связи с чем целесообразным признано интраоперационное измерение соответствующих параметров. В ряде случаев при наличии дополнительных показаний (патология клапанного и подклапанного аппарата) для уменьшения выраженности обструкции и митральной регургитации одномоментно выполняется операция вальвулопластики или протезирования митрального клапана низкопрофильным протезом.

Эффективность операции миэктомии может быть повышена при ее сочетании с мобилизацией и частичным иссечением папиллярных мышц, ответственных за передне-систолическое движение створок митрального клапана. В случаях сочетания обструктивной ГКМП с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и наличием «мышечных мостиков» объём операции может быть расширен в соответствие с показаниями.

Целесообразно консультирование в центрах, специализирующихся на проведении операций септальной миэктомии для соответствующего показаниям отбора больных ГКМП с тяжелой рефрактерной к медикаментозному лечению симптоматикой и обструкцией ВТ ЛЖ.

Для большинства больных ГКМП с тяжелой рефрактерной к медикаментозному лечению симптоматикой и обструкцией ВТ ЛЖ предпочтительно проведение хирургической септальной миэктомии в условиях специализированного центра.

Проведение септальной миэктомии в условиях специализированной клиники целесообразно у детей с тяжелой симптоматикой ГКМП и выраженной (≥ 50 мм рт.с.) обструкцией ВТ ЛЖ при недостаточной эффективности стандартной медикаментозной терапии.

Когда операция противопоказана или риск ее проведения высок из-за наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого возраста, у соответствующих показаниям больных ГКМП с выраженной обструкцией ВТ ЛЖ и тяжелой симптоматикой (III-IV Ф.К. NYHA), рефрактерной к медикаментозному лечению, может быть рекомендовано проведение ЧТАСА в условиях специализированного центра.

Хирургическая летальность в настоящее время значительно снизилась и составляет около 1-2%, что сопоставимо с ежегодной летальностью при медикаментозной терапии (2–4%) .

Непосредственно связанные с операцией осложнения включают развитие блокады левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви в связи с их пересечением (50-80%), полной АВ-блокады чаще преходящего характера (5-10%), перфорацию МЖП, повреждение правой коронарной створки аортального клапана с развитием его недостаточности (10%), требующей в отдельных случаях протезирования клапана. Основными причинами смерти прооперированных больных являются МА и спровоцированный инфаркт миокарда, прогрессирующая СН и тромбоэмболические осложнения.

Хотя в большинстве более ранних исследований не удавалось обнаружить существенного влияния хирургического лечения ГКМП на прогноз, С.Seiler et al. показали улучшение 10-летней выживаемости оперированных больных до 84% по сравнению с 67% в группе лечившихся медикаментозно. Согласно результатам ретроспективного анализа исходов оперативного лечения ГКМП в клинике Мейо (1337 пациентов), 5-летняя выживаемость больных составила 91%, 10-летняя – 83%. Имеются сообщения о 40-летнем наблюдении после проведенной септальной миэктомии. Улучшить отдаленные результаты операции позволяет последующая длительная терапия верапамилом, как обеспечивающая улучшение диастолической функции ЛЖ, что не всегда достигается при хирургическом лечении. В настоящее время разработаны и успешно применяются методики, отличные от классической трансаортальной септальной миэктомии.

Таким образом, оперативная коррекция обструктивной ГКМП, проведенная в условиях центров, обладающих достаточным опытом хирургического лечения заболевания, признается эффективным и безопасным методом лечения. Септальная миэктомия считается на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения больных ГКМП с выраженной симптоматикой и обструкцией выходного тракта ЛЖ, резистентных к фармакотерапии.