Из гуморальных факторов, повышающих активность желез желудка, следует отметить гастрин и гистамин.

Гастрин продуцируется G-клетками пилорической части желудка. Через кровь гастрин достигает главных и добавочных клеток и повышает их активность. Когда концентрация HCI достигает высоких значений (рН=1), активность гастринпродуцирующих клеток сни­жается по механизму отрицательной обратной связи.

Продукция гастрина повышается под влиянием вагуса, а также при действии на G-клет­ки бомбезина, экстрактивных веществ, продуктов переваривания белков. Т. е. стимуляцию осуществляют те продукты, которым необходим желудочный сок. В настоящее время в кли­нической практике используется синтетический аналог гастрина — пентагастрин.

Гистамин продуцируется клетками типа ЕСЛ желудка. Его продукция повышается под влиянием вагуса. Гистамин за счет взаимодействия с Н₂-гистаминовыми рецепторами повы­шает продукцию HCI обкладочными (париетальными) клетками. При блокаде Н₂ рецепто­ров секреция HCI уменьшается, что указывает на важную роль гистамина в этом процессе.

Торможение секреции желудочного сока и, особенно, секреции HCI осуществляется симпатическими волокнами, а также гормонами, продуцируемыми в кишечнике (секре­тин, холецистокинин-панкреозимин, глюкагон, ГИП, ВИЛ, нейротензин, бульбогастрон, серотонин).

Для желудочной секреции типичны описанные И.П. Павловым три фазы секреции: 1) моз­говая фаза, или сложнорефлекторная, реализуемая за счет комплексов условных и безуслов­ных рефлексов, в ее осуществлении участвуют вагус, гастрин, гистамин; она возникает еще до поступления пищи в желудок и готовит желудок к восприятию пищи (запальный, или аппетитный, желудочный сок по И.П. Павлову); 2) желудочная фаза возникает при нахождении пищи в желудке; она реализуется за счет вагуса, метасимпатической нервной системы и гуморальных факторов: гастрина, гистамина, экстрактивных веществ; 3) ки­шечная — если пища поступает в кишечник недостаточно «готовой» для последующих этапов гидролиза, то в кишечнике возникают сигналы, которые повышают секрецию же­лудочного сока, а если пища, наоборот, «чрезмерно» готова или содержит избыток HCI, то возникают сигналы, которые тормозят желудочную секрецию; торможение осуществ­ляется за счет выделения перечисленных выше гормонов (секретин, ХЦК-ПЗ, ВИП и т.п.), а стимуляция — за счет рефлексов (местных и центральных), возникающих с рецеп­торов кишечника и реализующихся через вагус, метасимпатическую систему, гастрин и гистамин.

Влияние вагуса в целом настолько выражено, что в ряде случаев у больных при чрезмер­ной выработке HCI производят ваготомию — пересечение основной массы волокон вагуса, идущих к желудку. Во многих случаях это дает позитивный результат.

Фактор Касла. В пище содержится витамин В₁₂, необходимый для эритропоэза. Его на­зывают внешним фактором Касла. Всасывание этого витамина может происходить лишь при условии, что в желудке будет вырабатываться, так называемый, внутренний фактор Касла. Антианемичный внутренний фактор Касла представляет собой гастромукопротеид, в состав которого входит пептид, отщепляющийся от пепсиногена при его превращении в пепсин, и мукоид (секрет добавочных клеток желез желудка). Благодаря этому мукоиду белок защищен от действия пепсинов. Когда секреторная функция желудка снижена (про­дукция пепсиногенов и мукоида), то продукция фактора Касла тоже снижается, и в резуль-

тате витамин В,₂ не усваивается, не всасывается в тонком кишечнике и не депонируется в печени. Развивается анемия.

Желудок и рН кровя.Так как желудок является местом продукции соляной кислоты, то он участвует в поддержании рН крови. Вероятно, когда в крови имеется избыток водород­ных ионов (ацидоз), то обкладочные клетки желудка могут продуцировать HCI в больших, чем обычно, количествах и тем самым уменьшать явление ацидоза. Вопрос об участии же­лудка в регуляции рН крови исследован недостаточно.

Желудок и гормоны.Кроме секреции компонентов желудочного сока, секреторные клетки желудка — клетки системы АПУД — секретируют гормоны: гастрин, гистамин, серотонин, катехоламины, соматостатин, ВИП, бомбезин.

СОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За сутки вырабатывается 1,5—2,5 литра сока. С момента начала пищеварения и в тече­ние 4—6 часов происходит интенсивное выделение этого сока, в дальнейшем (если нет сле­дующего приема) интенсивность секреции снижается. Количество сока и его состав зави­сят от вида пищи. Имеется четкая зависимость — меняется рацион, меняется состав сока.

Сок имеет щелочную среду: рН = 7,5—8,8. Это обеспечивается огромным количеством бикарбонатов — их концентрация в соке достигает 150 ммоль/л (сравним в плазме крови — 24 ммоль/л). Панкреатический сок секретируется, главным образом, ацинозными панкреа-цитами. Помимо бикарбонатов сок имеет набор всех гидролаз: амилаза, мальтаза, инверта-за, липаза, протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген), проэластаза, аминопептидаза, кар-боксипептидазы А и В, дипептидазы, нуклеазы, фосфолипаза А, эстераза.

Протеазы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидаза и т. п.) вырабатываются в неактивном виде. Попав в 12-перстную кишку, трипсиноген превращает­ся под влиянием энтерокиназы в трипсин, и этот активированный фермент, помимо того, что он гидролизует белки, вызывает активацию остальных протеаз панкреатического сока. Сок панкреатической железы выделяется в 12-перстную кишку через единый с общим желч­ным протоком сфинктер. В ряде случаев возможно попадание в панкреатическую железу сока из 12-перстной кишки, либо желчи или смеси их. В этом случае возможно внутрипан-креатическое активирование трипсиногена и остальных протеаз, что в конечном итоге вы­зывает развитие острого панкреатита.

Регуляция выделения осуществляется за счет нервных и гуморальных влияний. Фазы: мозговая, желудочная и кишечная. Центры панкреатического сокоотделения расположены в тех же участках мозга, что и центры регуляции желудочного сокоотделения. Все влияния ЦНС осуществляются через вагус (он повышает секреторную активность) и симпатические волокна (торможение). Место (в ЖКТ) вырабатываются стимуляторы панкреатического сокоотделения: секретин (усиливает в основном продукцию бикарбонатов), холецистоки-нин-панкреозимин (повышает продукцию ферментов), гастрин, серотонин, химоденин (по­вышает продукцию химотрипсиногена), желчные кислоты. Часть гормонов оказывает двой­ной эффект: вначале возбуждают, а потом — угнетают секрецию (глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ГИП, ПП, ВИП).

Назначение панкреатического сока — нейтрализация кислого содержимого в 12-перст­ной кишке (чем выше кислотность вышедшего из желудка химуса, тем выше продукция панкреатического сока и выше содержание в нем бикарбонатов) и гидролиз углеводов, жи­ров, белков, нуклеиновых кислот за счет полостного пищеварения.

Клетки панкреатической железы способны секретировать гормоны: инсулин (бета-клетг ки, или В-клетки), глюкагон (альфа-клетки, или А-клетки), соматостатин (дельта-клетки, или Д-клетки), панкреатический полипептид — ПП (РР-клетки). Здесь же, в панкреатичес­кой железе, секретируются серотонин, ВИП, гастрин, энкефалин, калликреин, а в клетках выводных протоков поджелудочной железы — липоксин (влияющий на жировой обмен) и ваготонин (его продукция повышает тонус вагуса).

КИШЕЧНЫЙ СОК

За сутки продуцируется около 2,5 л кишечного сока, принимающего участие в полост­ном гидролизе белков, углеводов, жиров. В 12-перстной кишке продукция осуществляется за счет бруннеровых желез, расположенных в криптах, а в дистальной части этой кишки и на протяжении тощей и частично подвздошной — за счет либеркюновых желез, рН сока = 7,2—8,6. В нем присутствуют свыше 20 различных видов ферментов, в том числе протеазы (карбоксипептидазы, аминопептидазы, дипептидазы), амилаза, мальтаза, инвертаза, липаза.

В регуляции кишечного сокоотделения влияние ЦНС, вагуса, симпатических волокон выражено слабо. Ведущее место принадлежит местным механизмам, в том числе местным рефлекторным дугам и гормонам. За счет рецепции содержимого кишечника, в том числе за счет определения продуктов гидролиза, рН, температуры, возникают местные рефлексы (на базе метасимпатической нервной системы) и активизируется продукция гормонов, что, в конечном итоге, и усиливает продукцию сока. Роль стимуляторов сокоотделения играют продукты переваривания белков и жиров, соляная кислота, панкреатический сок, ГИП, ВИП, мотилин; торможение оказывает соматостатин. Говорить о фазах секреции (мозговой, же­лудочной, кишечной) в отношении продукции кишечного сока нецелесообразно.

Как и в желудке, в панкреатической железе, в железах тонкого кишечника осуществля­ется процесс экскреции метаболитов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, ядов и мно­гих лекарственных препаратов. Особенно интенсивно этот процесс происходит при нару­шении функции почек.

ПЕЧЕНЬ

Функции желчи:

— эмульгирует жиры в 12-
перстной кишке, растворя­
ет продукты гидролиза
жиров;

— способствует всасыва­
нию и ресинтезу триглице-
ридов (участвует в образо-
вании мицелл и хиломи-
кронов);

— повышает активность
ферментов панкреатическо­
го сока, особенно липазы;

— усиливает гидролиз и
всасывание белков и угле­
водов;

— стимулирует желчеоб­
разование (холерез);

— стимулирует желчевы-
деление (холекинез);

—стимулирует моторную деятельность тонкого ки­шечника;

— стимулирует пролифе­
рацию и слущивание энте-
роцитов;

— инактивирует пепсин в
12-перстной кишке;

— оказывает бактери­цидное действие.

Рис. 94. Функции печени.

Рис. 95. Кровоснабжение печени.

А — характерное слияние крови системы печеночной артерии и воротной вены в венозные синусы, в стенках — купферовские клетки. Б — общее кровоснабжение печени.

ОБРАЗОВАНИЕ И СОСТАВ ЖЕЛЧИ

За сутки секретируется 500— 1500 мл желчи. Ее образование происходит в гепатоцитах: печеночные клетки контактируют с кровью: из этой крови активно и (или) пассивно выхо­дит ряд веществ — вода, глюкоза, креатинин, электролиты, витамины, гормоны, желчные кислоты. Все они попадают в гепатоцит. Одновременно в гепатоците происходит образова­ние желчных кислот, желчных пигментов. Все эти вещества выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, которые собираются в желчные протоки. Когда желчь идет по этим капиллярам, в них происходит реабсорбция — удаление из желчи необходимых организму продуктов — примерно такой же процесс, как в почках. В результате, в желчи остаются вещества, необходимые для пищеварения или которые требуется вывести из организма. Ведущая роль в образовании желчи принадлежит механизмам активной секреции. Желчь идет по печеночным протокам, которые впадают в общий желчный проток. В этот же про­ток впадает пузырный проток, который несет желчь из желчного пузыря. Вне пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре, а при пищеварении она вначале вся идет из желчно­го пузыря в 12-перстную кишку, а затем — непосредственно из печеночного протока попа­дает в 12-перстную кишку, не заходя в пузырь. В пузыре обычно происходит концентрация желчи. Образование желчи, т. е. холерез идет непрерывно, независимо от фазы питания, а выделение (холекинез) — периодически.

Таблица 17. Состав желчи

Компоненты желчи	Печеночная желчь	Пузырная желчь
вода, г/л
соли желчных кислот, г/л	10,3	91,4
жирные кислоты, г/л	1,4	3,2
пигменты желчные, г/л	5,3	9,8
холестерин, г/л	0,6	2,6
натрий, ммоль
калий, ммоль
кальций, ммоль	2,5
хлор, ммоль
НСО], ммоль
рн	7,3—8,0

Все особенности желчи как секрета определяют 3 ингредиента:

Желчные кислоты,

Желчные пигменты,

Холестерин.

Рис. 96. Кругооборот желчных кислот (Жел) и всасы­вание жира.

Выход из печени -» формирование растворимого комплек­са с жирными кислотами (Жк) -> всасывание в эпителий и частичная абсорбция эпителием (1); частичное всасыва­ние в кровь и обратное поступление в печень (2). Всасывание жира в виде глицерина (Г) и жирных кислот (Жк) -» формирование в эпителиоците триглицерида -> формирование хиломикронов (Хм) с участием холестери­на (X) и фосфолипидов (Ф) -» всасывание в лимфу (Лк).

Желчные кислоты. В печени из холестерина образуются хе- нодезоксихолеваяихолеваякис- лоты. Их называют первичными желчными кислотами. После вы­ведения желчи в кишечник из этих кислот под влиянием мик­роорганизмов образуются более 20 различных вторичных желч­ных кислот. В основном, эти вто­ричные кислоты уходят с калом. Но две вторичные кислоты — дезоксихолевая и, в меньшей степени, литохолевая всасыва­ются в кишечнике, через ворот­ную вену попадают в печень, и вновь становятся полноправны­ми компонентами желчи. Такой путь желчных кислот получил название энтерогепатического круга. За сутки этот круг совер­шается 5—10 раз. В целом ос­новная часть желчных кислот, выделяемых в кишечник, всасы­вается в виде вторичных желч­ных кислот, и лишь 5—10% (око­ло 0,5 г за сутки) выделяется с калом. Для компенсации этой убыли в печени ежесуточно син-тезируются 0,5 г первичных желчных кислот. Таким образом,

в желчи преобладают вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая. Зна­чительно меньше в ней холевой и хенодезоксихолевой кислоты.

В желчи все желчные кислоты и их соли находятся в связи с гликоколом или таурином (80% гликохолевых и 20% таурохолевых соединений).

Желчные пигменты. Когда эритроциты разрушаются в печени, селезенке и костном моз­ге с участием макрофагов, то гемоглобин метаболизируется, и его гем освобождается. По­вторно он не используется, а распадается на железо и желчные пигменты. Железо идет вновь на синтез гема, а желчные пигменты выводятся из организма через желчь. Вначале при распаде гема образуется биливердин — пигмент зеленого цвета. Здесь же, в месте его образования под влиянием фермента биливердинреду ктазы биливердин превращается в би­лирубин — пигмент красно-коричневого цвета. Так как основная часть билирубина образу­ется в селезенке и костном мозге, то эта часть билирубина транспортируется к Печени с кровью. Билирубин нерастворим в воде, поэтому транспортируется он в соединении с аль­бумином (в связи с чем, когда определяют концентрацию билирубина в крови, то альбумин осаждают спиртом, и тем самым высвобождают билирубин — непрямой билирубин). В пе­чени происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образуются глюкуро-ниды билирубина — водорастворимые соединения, которые легко выводятся из печени с желчью. Связанный билирубин теряет токсические свойства, присущие водонерастворимо-му билирубину (непрямому билирубину). Связанный билирубин—это прямой билирубин, так как для его определения не требуется спирт.

В кишечнике от билирубинглюкуронидов под действием ферментов микроорганизмов отщепляется глюкуроновая кислота. Оставшийся билирубин превращается в две группы продуктов: 1) уробнлиногены и 2) стеркобилиногены. Примерно 95% этих веществ выво­дится с калом. 5% уробилиногенов и стеркобилиногенов всасываются в кишечнике и попа­дают в кровь, из нее — частично в желчь, частично — в мочу. В кале и выпущенной моче эти пигменты превращаются в уробилины и стеркобилины, имеющие желтую окраску. В норме здоровый человек за сутки выделяет с калом около 200—300 мг желчных пигментов и около 1—2 мг — с мочой.

У здорового человека концентрация билирубина в крови равна 0,1—1 мг/100 мл или 1,7—17 мкмоль/л. При этом 3/4 приходится на долю прямого (т. е. коньюгированного) би­лирубина. Если в крови накапливаются желчные пигменты (свыше 2—3 мг/100 мл), то по­является желтая окраска кожи и склер. Это может происходить за счет интенсивного гемо­лиза эритроцитов — в этом случае печень не успевает связывать билирубин, и возрастает концентрация непрямого билирубина. При обтурационных желтухах, когда печень успева­ет связывать билирубин, но желчь не может выйти из желчных протоков, в крови накапли­вается прямой (коньюгированный) билирубин.

Итак, нарушение образования конъюгатов билирубина сопровождается повышением концентрации в крови непрямого билирубина, а нарушение оттока желчи (через протоки) или попадание желчи в кровь из поврежденных гепатоцитов сопровождается ростом в кро­ви прямого билирубина.

Холестерин. До 80% холестерина, содержащегося в организме, синтезируется в гепатоци-тах, 10% его образуется в клетках тонкого кишечника и около 5%—в клетках кожи. В среднем за сутки синтезируется около 1 г холестерина. Если с пищей поступило много холестерина (2—3 г), то синтез собственного холестерина почти полностью прекращается.

Ежесуточно с пищей поступает около 0,5 г холестерина. Сюда же, в кишечник, поступа­ет с желчью около 1,5—2,0 г холестерина. Он необходим для образования мицелл и хило-микронов. В тонком кишечнике около 30% холестерина всасывается в кровь, а остальная часть холестерина выводится. Выведение холестерина и желчных кислот, которые из него синтезируются, — это основной путь, за счет которого организм может избавляться от из­бытка холестерина. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то его синтез в тканях происходит с максимальной скоростью (около 1 г в сутки), и весь он выводится: около 50% — в виде холестерина и 50% — в виде желчных кислот.

Если нарушается баланс между поступлением холестерина в организм и его синтезом, с одной стороны, и выведением холестерина, с другой стороны, то в крови и тканях возраста­ет (или, наоборот, снижается) концентрация холестерина. Наиболее опасным для организ­ма является гиперхолестеринемия — при этом возрастает вероятность развития атероскле­роза и желчнокаменной болезни.

При желчнокаменной болезни в желчном пузыре или протоках образуются камни в ре­зультате осаждения и кристаллизации компонентов желчи. В основном желчные камни об­разованы холестерином или билирубином (соответственно, имеются холестериновые или билирубиновые камни). Чаще возникают холестериновые камни.

Как же они образуются? Холестерин в желчи может находиться в трех фракциях:

1) Смешанные мицеллы. Такие мицеллы содержат холестерин, желчные кислоты и фос-
фатидилхолин (мицеллярная фракция).