Анестезия и обезболивание в акушерстве
Для эффективной работы клинициста, оказывающего помощь беременным женщинам, обязательно знание анатомических и физиологических изменений, связанных с беременностью. Во время беременности происходит увеличение объёма крови с 60-65 до 80-85 мл/кг, причём преимущественно за счёт плазмы. Этот процесс достигает максимума в 30-32 нед. Концентрация гемоглобина снижается с 14 до 12 г/дл, также снижается гематокрит. Происходит подавление клеточного иммунитета. В третьем триместре сердечный выброс увеличивается на 44% за счёт роста частоты сердечных сокращений (на 17%) и ударного объёма (на 27%). Отмечается существенное снижение системного сосудистого сопротивления (на 21%) и лёгочного сосудистого сопротивления (на 34%). В целом, изменения можно охарактеризовать так: усиленная насосная функция сердца позволят быстрее прокачать больший объём циркулирующей крови через увеличенную ёмкость сосудистого русла с меньшим сосудистым сопротивлением. У беременной женщины, лежащей на спине, возможно развитие синдрома аортокавальной компрессии, в основе которого лежит сдавление нижней полой вены увеличенной маткой, приводящее к снижению венозного возврата, артериального давления и сердечного выброса. Снижение сывороточной концентрации белков и, в частности, альбумина, приводит к падению онкотического давления плазмы. Во время беременности происходит увеличение кровотока в слизистой полости носа, в связи с чем повышается риск носового кровотечения.
Функционирование дыхательной системы: увеличивается дыхательный объём и минутная вентиляция лёгких (на 50%), происходит снижение функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) примерно на 300 мл, что объясняется давлением на диафрагму увеличенной матки. Остаточный объём также снижается на 20-30%. Значительное снижение этих показателей в комбинации с повышением дыхательного объёма, приводит к тому, что во время вдоха значительно больший объём свежего газа смешивается со сниженным объёмом воздуха в лёгких. Это приводит к быстрому изменению состава альвеолярного газа, в результате быстрее достигается ингаляционная индукция анестезии, но, в случае апноэ или нарушения проходимости дыхательных путей, также быстрее развивается альвеолярная и артериальная гипоксия. Потребление кислорода постепенно возрастает с 200-250 до 500 мл/мин. Именно поэтому во время апноэ наступает быстрая десатурация гемоглобина.
Изменения желудочно-кишечного тракта. Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается ещё до того, как увеличенная матка вызовет этот эффект механическим путём (повышение внутрижелудочного давления и снижение давления в гастроэзофагеальной зоне). Плацентарный гастрин повышает кислотность желудочного сока. Скорость опорожнения желудка резко снижается во время родов, боль, беспокойство и системное действие опиоидных анальгетиков (включая эпидуральный и субарахноидальный путь введения) усугубляют гастростаз. Влияние родов на опорожнение желудка в комбинации с механическими факторами резко повышают риск регургитации кислого желудочного содержимого, который сохраняется до 18 ч после родов.
Изменения свёртывающей системы вкратце можно охарактеризовать как состояние гиперкоагуляции в комбинации со сниженной активностью фибринолиза, что повышает эффективность гемостаза в зоне отделения последа.
Транспорт лекарственных препаратов через плаценту. Фетоплацентарный барьер представлен однослойным эпителием хориона и эндотелием капилляров плода. Таким образом, лекарственные препараты проникают через плаценту посредством простой диффузии неионизированных липофильных молекул. Скорость диффузии прямо пропорциональна градиенту концентрации и площади фетоплацентарного барьера и обратно пропорциональна его толщине. Кроме того, проницаемость плаценты для лекарственных препаратов зависит от их растворимости в жирах, степени ионизации и связывания с белками, а также дозы, пути введения, абсорбции, распределения и метаболизма в организме матери.
Основными ситуациями в акушерстве, требующими обезболивания и анестезии, являются следующие:
1. Обезболивание родов
2. Обезболивание оперативного (кесарево сечение) родоразрешения.
1. Обезболивание родов.
Методы обезболивания родов классифицируют на:
- Нефармакологические.
- Парентеральные.
- Ингаляционные.
- Регионарные.
Нефармакологическое обезболивание.
Занятия по подготовке к родам.
Цель дородовой подготовки состоит в том, чтобы разъяснить женщине, что ей следует ожидать от родов и научить её справляться с болью без анальгетиков.
Чрескожная электрическая стимуляция периферических нервов.
Несмотря на теоретические предпосылки, доказательств того, что чрескожная нейростимуляция снижает потребность в анальгетиках во время родов либо уменьшает частоту инструментального родоразрешения, мало.
Гипноз.
Несмотря на то, что этот метод может обеспечить удовлетворительное обезболивание у небольшого числа женщин, он непригоден для широкого применения.
Акупунктура.
Акупунктуре, как способу обезболивания родов, стали уделять внимание лишь в последние годы. Однако в исследованиях на добровольцах в 80% случаев метод оказался неэффективным.
Парентеральное (системное) применение анальгетиков.
Для обезболивания родов в настоящее время применяют различные опиоидные анальгетики, такой подход может применяться у женщин, которым противопоказаны регионарные методы обезболивания.
Ингаляционная аналгезия.
Идеальный ингаляционный агент должен действовать быстро, обеспечивать хорошее обезболивание в субанестетических дозах и не должен аккумулировать. Закись азота относительно плохо растворяется в крови и обладает описанными выше свойствами. Ингаляцию необходимо рассчитывать таким образом, чтобы максимальное обезболивающее действие достигалось на высоте схватки.
Регионарное обезболивание родов.
Эпидуральная аналгезия родов
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия родов
Это наиболее эффективные способы обезболивания родов, при использовании которых до 90% женщин отмечают полное или почти полное устранение боли.
2. Обезболивание кесарева сечения.
- Спинномозговая анестезия
- Эпидуральная анестезия
- Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- Ингаляционная общая анестезия
Спинномозговая анестезия.
Наиболее популярный метод обезболивания кесарева сечения
Эпидуральная анестезия.
Недостаток эпидуральной анестезии – более длительное, по сравнению со спинномозговой анестезией, развитие блокады и неравномерное распространение анестезии, часто с недостаточным обезболиванием крестцовых корешков. Однако при эпидуральной анестезии надёжно поддерживается стабильная гемодинамика, в связи с чем, она служит методом выбора при сердечно-сосудистых заболеваниях и преэклампсии. После постановки эпидурального катетера анестезия достигается введением раствора местного анестетика и опиоидов.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – очень гибкий метод, позволяющий комбинировать положительные стороны каждого компонента. При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии спинальная блокада достигается введением такой же дозы, как описано ранее, в то время как эпидуральный компонент применяется для страховки и послеоперационного обезболивания.
Ингаляционная общая анестезия.
На сегодняшний день существует тенденция к уменьшению использования общей анестезии в акушерстве.
Однако общая анестезия по-прежнему необходима в следующих ситуациях:
· При угрожающих состояниях – кровотечении или гипоксии плода.
· Если противопоказана регионарная анестезия.
· В случае отказа пациентки от регионарной анестезии (часто вследствие неудачного предыдущего опыта).
Анестезия в гинекологии
Наиболее частым операциями в гинекологии являются аборт и выскабливание матки. Средний возраст пациенток составляет 20-40 лет, причем 90% из них не имеют каких-либо сопутствующих заболеваний.
Продолжительность оперативных вмешательств в гинекологии очень сильно варьирует от вида операции и составляет от 5 минут до нескольких часов, это влечет за собой использование различных методик обезболивания:
- Местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая, спинальная, эпидуральная);
- Общая анестезия (неингаляционная, ингаляционная, их сочетание – многокомпонентная сбалансированная общая анестезия);
- Комбинация методов местной и общей анестезии.
Малые хирургические вмешательства в гинекологии выполняются под местным обезболиванием или внутривенной общей анестезией. Вакуум-аспирацию, пункцию заднего свода, выскабливание матки или аборт чаще всего проводятся под местной или внутривенной анестезией. При местной анестезии выполняют инфильтрацию тканей вокруг шейки матки (парацервикальная анестезия) местным анестетиком, чаще других применяют лидокаин, новокаин или ультракаин. Внутривенная общая анестезия осуществляется калипсолом (1 —1,2 мг/кг массы), пропофолом (диприваном) (2-2,5 мг/кг) или сочетанием пропофола с микродозами фентанила. При более поздних сроках беременности (более 12 нед) внутривенная общая анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.
Большие операции в гинекологии проводят под общей анестезией, разновидностями местной анестезии - спинальной, эпидуральной, или комбинацией данных методик. Выбор анестезии будет определяться конкретным видом операции и состоянием пациентки.
IV. Детская анестезиология
Наиболее важные особенностей, которые обусловливают специфику проведения анестезиологического пособия у ребенка:
- Меньший объем органов и анатомических образований - влечет необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и инструментария для детей;
- Ткани ребенка более васкуляризированы, легко ранимы. Поэтому все манипуляции у детей надо производить бережно, атравматично;
- Особенности психики ребенка: страх перед операцией, трудности контакта с детьми 3-4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10 лет. Все это определяет необходимость проведения не только операций, но и любых болезненных манипуляций под общей анестезией;
- У новорожденных часто может быть повышенная реакция на физическую и психическую травму с развитием судорожного синдрома;
- Особенности системы дыхания: узкие дыхательные пути, легко ранимые слизистые, повышенная секреция бронхиальных желез. Это является предпосылкой к нарушению проходимости дыхательных путей у ребенка. Экскурсии грудной клетки у маленьких детей снижены за счет ограничения подвижности ребер, грудины и диафрагмы, что приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности при минимальных нарушениях дыхания;
- Особенности сердечно-сосудистой системы: ребенок очень чувствителен к кровопотере. В частности, у новорожденного кровопотеря 25-50 мл равноценна кровопотере 1 л у взрослого. Поэтому возмещение ОЦК производится по правилу «капля за каплю»;
- Терморегуляция очень несовершенна, особенно у маленьких детей, поэтому очень часто возникает переохлаждение (гипотермия). Для предупреждения ее необходимо поддерживать температуру в операционной на уровне 26-28° С, использовать специальные операционные столы с подогревом. Переливаемые растворы и кровь также должны быть подогреты до температуры 32-35°С. Гипертермия также очень опасна, она может приводить к развитию отека мозга, судорогам.
Общие принципы анестезии одинаковы для взрослых и детей. В педиатрической анестезиологии широко используют общую, комбинацию регионарной и общей анестезии. В последнем случае достигается более скорое пробуждение и меньшая частота тошноты и рвоты, по сравнению с одной общей анестезией. Эндотрахеальный способ наркоза используют при операциях на грудной, брюшной полостях, голове, шее, полости рта, при нефизиологических положениях (на боку, на животе, в положении Тренделенбурга). Техника интубации у детей не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста применяются безманжеточные трубки. При использовании миорелаксантов необходимо помнить, что дети более, чем взрослые, чувствительны к недеполяризуюшим и менее к деполяризующим миорелаксантам. Методом выбора при операциях у детей может быть эпидуральная анестезия, как самостоятельный вид обезболивания или как компонент обшей анестезии (чаще).
Рассмотрим некоторые специфические аспекты проведения общей анестезии у детей.
Подготовка к анестезии.
Подготовку к анестезии и операции можно разделить на общую, психологическую и медикаментозную (премедикацию).
Общая подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатия) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез. Уточняют частоту возникновения острых респираторных заболеваний. Не следует проводить плановые вмешательства раньше, чем через 3-4 нед после заболеваний дыхательных путей. Выясняют, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др.). При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками. Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тех случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая.
Психологическая подготовка ребенка очень важна. Необходимо расположить его к себе, объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно.
Премедикация осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что у взрослых. Наиболее распространенные схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг); 2) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг); 3) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на год жизни). Применение кетамина обеспечивает не только эффект премедикации, но и частично индукцию в наркоз.
Введение в анестезию.При использовании кетамина в премедикации введение в наркоз значительно упрощается. Через несколько минут после введения кетамина в дозе 5-7 мг/кг наступает хирургическая стадия наркоза. Однако одним из самых распространенных методов введения в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, а затем 3:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации, постепенно доводя ее до 1,5-2 об.%. После наступления хирургической стадии анестезии налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д. Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осуществлять только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к сосудистому руслу. С этой целью используются тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, кетамин.
Поддержание анестезии.При кратковременных вмешательствах может применяться однокомпонентная ингаляционная анестезия. С этой целью могут использоваться закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1*, фторотан в концентрации 1,5-2 об%.
В аналогичных случаях также возможно использование и однокомпонентной неингаляционной анестезии.
V. Анестезия в урологии
Существенное значение на выбор анестезии оказывает возраст и пол пациентов. В детском возрасте превалируют аномалии развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках, в пожилом - чаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, хроническая почечная недостаточность. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, постинфарктные рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозгового кровообращения (последствия инсультов), сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания могут быть главными причинами высокой степени операционного и анестезиологического риска. Таким образом, анестезиологу приходится сталкиваться с гериатрическими и педиатрическими проблемами.
В урологии часто возникает необходимость проведения эндоскопии и болезненных манипуляций. Это требует решения задач так называемой малой анестезии в амбулаторных или в стационарных условиях. Основные требования к «малой анестезии» в урологии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В стационарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в зависимости от длительности и болезненности манипуляции. Сочетание продленной эпидуральной анестезии с поверхностной эндотрахеальной общей анестезией показано при длительных и травматичных урологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различными способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотрансплантация почки).