Больная М., 58 лет обратилась к терапевту с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, которые появились около месяца назад. За последнее время отмечает усиление болей.

При рентгенологическом исследовании выявлены множественные деструктивные изменения тел позвонков метастатического характера. Направлена для уточнения диагноза и лечения в онкологический диспансер.

Вопросы:

Опухоли какой локализации наиболее часто метастазируют в кости?

Обозначьте объем диагностических мероприятий. Какие органы должен обследовать онколог для установления первичной опухоли?

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данный процесс?

Эталон ответов:

Наиболее часто метастазируют в кости рак молочной железы, рак щитовидной железы, рак легкого, рак почки и предстательной железы.

Объем диагностических мероприятий - Маммография и УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов, УЗИ щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки и спиральная КТ, УЗИ почек.

Остеолитические метастазы в кости необходимо дифференцировать с миеломной болезнью.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 10.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. Сначала появилось шелушение, эрозии в области соска, затем появилась опухоль.

Объективно: Левая молочная железа обычных размеров. При осмотре отмечается втяжение соска со сшелушиванием над ним эпидермиса. При пальпации в области соска определяется опухоль 3х2 см. В левой подмышечной области увеличенные лимфоузлы. Со стороны внутренних органов без патологии.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз и определите стадию заболевания.

2.Какие заболевания необходимо дифференцировать?

3.Какие клинические симптомы характерны для рака молочной железы?

4.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и какие изменения со стороны молочных желез мы можем увидеть при исследовании?

5.Определите лечебную тактику.

Выпишите рецепты на лекарственные препараты для лечения больной.

Эталон ответов:

1.Рак Педжета стадия IIb T2N1M0.

2.Дифференцировать с заболеваниями: узловая мастопатия, фиброаденома, аденома молочной железы.

3.Симптомы: Кенига, умбиликации, «лимонной корочки», «площадки».

4.Мамография – тень в области соска с отложением солей кальция. УЗИ – гиперэхогенное образование без четких контуров. Пункционная биопсия опухоли – аденокарцинома.

5.Показано комбинированное лечение (мастэктомия, химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия)

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ СИСТЕМЫ

ЗАНЯТИЕ 40.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

В хирургическое отделение центральной районной больницы поступил больной Д., 52 лет, с жалобами на общую слабость, одышку, кожный зуд, тошноту. Страдает язвенной болезнью желудка в течение 15 лет, по поводу чего находится на диспансерном учете. Последнее обострение около 5 месяцев назад. Лечился стационарно. Отмечал значительное улучшение. Состояние ухудшилось три недели назад после перенесенной вирусной инфекции.

Данные объективного обследования: Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета, на ощупь влажные. В левой надключичной области пальпируются увеличенные лимфоузлы, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, подвижные, до 2х1,5 см, безболезненные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, где нечетко определяется плотное не смещаемое образование, размером 12х7 см. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. Пальпируется увеличенная селезенка. На рентгенограммах органов грудной клетки определяется значительное расширение тени средостения. При рентгеноскопии - желудок оттеснен кпереди.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Предполагаемая стадия заболевания?

4.Назначьте план дополнительных методов обследования.

5.Составьте план лечения больного.

6.Прогноз трудоспособности больного?

7.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на лимфогранулематоз, клиническая группа Iа.

2.Дифференциальная диагностика – болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфоузлов, саркоидоз Бенье-Бека, метастазы в лимфоузлы, инфекционный мононуклеоз.

3.Предполагаемая стадия IVб.

4.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

5.План лечения – курсы ПХТ + лучевая терапия.

6.Прогноз – сомнительный.

7.Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

К участковому терапевту обратилась за медицинской помощью Р., 57 лет, с жалобами на общую слабость, похудание, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37,5°С, одышку при физической нагрузке, кожный зуд. Считает себя больной около 6 месяцев, когда среди полного здоровья стала повышаться температура тела в вечерние время. За помощью к врачу не обратилась. Самостоятельно употребляла аспирин, антибиотики, улучшения состояния не наблюдалось.

Данные объективного обследования. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледного цвета. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание, по всем полям выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. При пальпации живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см. Селезенка увеличена, нижний полюс ее выходит из-под края реберной дуги на 1,5 см. хрипы. На рентгенограммах грудной клетки имеется расширение границ средостения, больше влево. При УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия, увеличенные забрюшинные лимфатические узлы.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Предполагаемая стадия заболевания?

4.Назначьте план дополнительных методов обследования.

5.Составьте план лечения больной.

6.Прогноз трудоспособности больной?

7.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на лимфогранулематоз, клиническая группа Iа.

3.Предполагаемая стадия IVб.

4.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, ПЭТ/ КТ исследование, стернальная пункция, инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

5.План лечения – курсы ПХТ + лучевая терапия.

6.Прогноз – сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больной Р., 54 лет, обратился к врачу с жалобами на появление увеличенных лимфоузлов в области шеи, недомогание, слабость, быструю утомляемость. Больным себя считает около года, когда появились вышеперечисленные симптомы. В последнее время стал отмечать быструю потерю веса, повышение температуры до 38ºС.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пониженного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пальпируются увеличенные до 2см, плотные, округлой формы, не спаянные между собой и с окружающими тканями подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Пульс 78 уд. В 1 мин., АД 130/80 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Левая граница сердечной тупости на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает на 6см ниже края правой реберной дуги. Селезенка пальпируется у края левой реберной дуги.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Составьте план диагностических мероприятий.

3.Предполагаемая стадия заболевания?

4.Составьте план лечения больного.

5.Прогноз трудоспособности больного?

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на лимфогранулематоз.

2.План обследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ грудной и брюшной полости, ПЭТ/КТ исследование, стернальная пункция, инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

3.Стадия заболевания IVб.

4.Курсы полихимиотерапии, лучевая терапия.

5.Прогноз трудоспособности – сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

К терапевту обратилась женщина 21 года, с жалобами на слабость, быструю утомляемость, периодические подъемы температуры до 39ºС, быструю потерю веса.

Из анамнеза известно, что больна в течение нескольких месяцев. По поводу острых респираторных заболеваний проводилась противовоспалительная терапия, но без эффекта.

Данные объективного обследования: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. На передней поверхности грудной клетки расширение подкожных вен. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 115/70 мм рт ст. Одышка до 28 дыхательных движений в 1 минуту. Периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки срединная тень на уровне передних отрезков I-II ребер расширена по обе стороны до 7,5- 8,0 см, наружные контуры четкие, крупноволнистые; в боковой проекции ретростернальное пространство пониженной прозрачности.

При компьютерной томографии увеличенные лимфоузлы паратрахеальной и трахеобронхиальной групп сливаются в единый конгломерат.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Каков алгоритм лечения болезни Ходжкина группы низкого риска?

Эталон ответов:

1.Предполагаемый диагноз: медиастинальная форма лимфогранулематоза.

2.Дифференциальная диагностика: болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, туберкулез лимфоузлов, саркоидоз Бенье-Бека, метастазы в лимфоузлы, инфекционный мононуклеоз.

3.Алгоритм лечения болезни Ходжкина группы низкого риска: 2-4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD с последующей лучевой терапией пораженных участков.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

У больного 70 лет обнаружено увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов выше диафрагмы. Рентгенологически выявлено увеличение лимфатических узлов средостения.

При морфологическом исследовании биоптата подмышечного лимфатического узла отмечена выраженная пролиферация лимфоцитов с примесью лимфобластных элементов со стиранием рисунка лимфоидной ткани. Данные за лимфогранулематоз

В общем анализе крови существенных изменений не отмечено.

Вопросы:

1.Какова стадия процесса и гистологический вариант заболевания?

2.Назовите диагностически значимые клеточные элементы.

3.Какие заболевания также входят в эту группу гемобластозов?

4.Какие особенности клинического течения болезни нередко отмечаются в терминальном периоде?

Эталон ответов:

1.В связи с поражением лимфоузлов выше диафрагмы это II стадия заболевания, вариант - с преобладанием лимфоидной ткани

2.Клетки Рида – Березовского – Штернберга

3.Злокачественные лимфомы (Т- и В-клеточные)

4.Генерализация процесса

ЗАНЯТИЕ 41.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

На прием к терапевту пришел больной, 16 лет, с жалобами на наличие опухолевидных образований в левой подмышечной впадине, слабость, потерю в весе, проливные поты, одышку, особенно при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38°С, снижение умственной и физической трудоспособности. Считает себя больным около 9 месяцев. После гриппа появились образования в правой, а затем и в левой подмышечной впадине. Через некоторое время они самостоятельно исчезли без лечения. Однако, в последний месяц они появились снова.

Данные объективного обследования: Больной астенического телосложения, пониженного питания. В левой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфоузлы, размерами до 2х2,5 см, плотной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. В легких везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах с обеих сторон.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Предполагаемая стадия заболевания?

4.Назначьте план дополнительных методов обследования.

5.Составьте план лечения больного.

6.Прогноз трудоспособности больного?

7.Обозначьте режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на лимфопролиферативное заболевание, клиническая группа Iа.

3.Предполагаемая стадия IIб.

5.План лечения – курсы ПХТ для группы высокого риска (6 курсов по схеме ABVD или альтернирующая схема из 3 курсов COPP + 3 курсов ABVD) + последующая лучевая терапия.

6.Прогноз – с учетом факторов риска прогноз благоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

К участковому терапевту обратилась за медицинской помощью Наталья К., 22 лет, с жалобами на общую слабость, похудание, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37,5°С, боли в животе, поносы, вздутие живота, наличие «шишек» в паховой, подмышечной и надключичной областях слева. Считает себя больной около года, когда среди полного здоровья повысилась температура и появились образования в левом паху. За помощью к врачу не обратилась. Самостоятельно употребляла аспирин, антибиотики, амидопирин, после чего образования в паховой области значительно уменьшились. Три недели назад они появились снова не только в левом паху, но и в левой подмышечной впадине и надключичной области.

Данные объективного обследования: Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледного цвета. При пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см. Селезенка увеличена, нижний полюс ее выходит из-под края реберной дуги на 4см. В левой паховой, левых подмышечной и надключичной областях пальпируются множественные лимфоузлы, плотные, безболезненные, размером до 1,5х2 см, овальной формы, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание, по всем полям выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. На рентгенограммах грудной клетки имеется расширение границ средостения, больше влево.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Предполагаемая стадия заболевания?

4.Назначьте план дополнительных методов обследования.

5.Составьте план лечения больной.

6.Прогноз трудоспособности больной?

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на злокачественную лимфому, клиническая группа Iа.

3.Предполагаемая стадия IVб.

4.План обследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

5.План лечения – курсы ПХТ для группы высокого риска (6 курсов по схеме ABVD или альтернирующая схема из 3 курсов COPP + 3 курсов ABVD) + назначаемая индивидуально лучевая терапия.

6.Прогноз – сомнительный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больная М., 29 лет, 2 года назад обратилась к участковому врачу в связи с увеличением до 2 см в диаметре лимфоузла в правой надключичной области. Незадолго до этого перенесла ОРВИ. Врач не назначил никаких дополнительных исследований, рекомендовал спиртовые компрессы. Через полгода у больной в этом же месте появились еще два плотных лимфатических узла размерами 1,5х2,0 см, а в надключичной области слева появился лимфатический узел такого же размера.

Несколько дней назад внезапно поднялась температура до 38,5-39,0^оС ежедневно, не снижалась от применения антибиотиков. По ночам отмечалась обильная потливость. Периодически больная отмечала кожный зуд. При ходьбе несколько раз замечала колющие боли в левом подреберье. Во время врачебного осмотра на этот раз были выявлены увеличенные немногочисленные плотные лимфоузлы (не менее 3см в диаметре) в обеих шейно-надключичных областях. При пальпации селезенка выступала на 4 см из-под края реберной дуги.

Вопросы:

1.Какой диагноз можно предположительно поставить больной?

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза?

3.Составьте план лечения больной?

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на лимфопролиферативное заболевание, клиническая группа Iа.

2.План обследования: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов, печени, селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, ПЭТ/ КТ исследование , стернальная пункция , инцизионная или эксцизионная биопсия лимфоузла, морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

3.План лечения – курсы ПХТ + лучевая терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,5⁰С, потливость, усилились боли - госпитализирован.

При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания.

3. Какое лечение необходимо назначить больному.

Эталон ответов:

1. Предварительный диагноз: лимфосаркома или лимфогранулематоз.

2. Дополнительное обследование: эксцизионная биопсия надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии заболевания необходимы: рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ органов брюшной полости, ПЭТ/КТ, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия.

3. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение курсов полихимиотерапии с последующей лучевой терапией..

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Пациент 24 лет обратился с жалобами на наличие увеличенных шейных лимфоузлов, недомогание, повышение температуры до 39° С. Заболел 4 дня назад после переохлаждения.

Вопросы

1. Какой должна быть врачебная тактика в данном случае?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

Эталоны ответов:

1. Дообследование больного, назначение противовоспалительного лечения (физиопроцедуры исключены).

2. Рентгенография органов грудной полости, общеклинические анализы. При отсутствии эффекта от лечения – трепанобиопсия шейного лимфоузла.