Аденолимфома (опухоль Уортина

папиллярная лимфоматозная цистоаденома)

Необычная по строению доброкачественная эпителиальная опу­холь, которая по частоте возникновения занимает второе-третье ме­сто среди всех опухолей слюнных желез. Возникает исключительно в околоушных железах. Чаще наблюдается у мужчин старше 40 лет, иногда бывает двухсторонней. Она представляет собой четко отграниченный инкапсулированный узел от 2 до 5 см в диаметре.

Макроскопически на разрезе имеет бледно-серую окраску с мно­жеством мелких, щелевидных или крупных кист, заполненных серозным содержимым. Микроскопически железистые структуры и кистозные образова­ния выстланы двойным слоем клеток, напоминающих эпителий слюнных трубок. Цитоплазма клеток довольно обильная, эозино­фильная, зернистая. Внешний слой, представленный этими клетками, имеет сходство с особыми эпителиальными клетками - онкоцита­ми. Клетки внутреннего слоя имеют цилиндрическую форму с апи­кально расположенным мелким гиперхромным ядром. Иногда отме­чается появление небольшого количества слизистых клеток и признаков плоскоклеточной метаплазии. По мере увеличения кист могут выявляться сосочковые выросты эпителия. В строме имеется развитая лимфоидная ткань с образованием лимфоидных фоллику­лов с зародышевыми центрами.

Происхождение аденолимфом связывают с эпителием слюнных трубок. Наблюдающиеся рецидивы заболевания чаще встречаются в связи с мультицентрическим ростом. Малигнизация аденолимфом наблюдается крайне редко.

Онкоцитома (онкоклеточная или окси­фильная аденома)

Онкоцитома (онкоклеточная или окси­фильная аденома) - редкая доброкачественная опухоль слюнных желез, возникает преимущественно в околоушной железе. По совре­менным представлениям морфологов, эта опухоль так же, как и аде­нолимфома, гисто- и цитогенетически представлена дифференци­рованными эпителиальными клетками исчерченного протока. Она составляет менее 1 % новообразований данной локализации. Встре­чаются как многофокусные, так и двухсторонние поражения. Воз­раст больных, у которых встречается эта редкая опухоль, колеблется от 50 до 80 лет и старше. Макроскопически опухоль в виде узла (или реже множественных узлов) с четкими границами, как правило, окружена капсулой эластичной консистенции, на разрезе буровато­-коричневого цвета.

Микроскопически онкоцитома имеет своеобразную картину: крупные светлые клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой с небольшим ядром формируют солидно-альвеолярные структуры. В этой аденоме нередко имеются поля, представленные отдель­ными группами клеток, разделенных мелкофибриллярными про­слойками соединительной ткани с сосудами капиллярного типа. При микроскопической верификации онкоцитарной аденомы патологоанатомам всегда надо помнить, что светлые клетки можно найти и в других гистологических видах аденом и даже в карциномах.

Из других доброкачественных опухолей слюнных желез следует всегда иметь в виду так называемые базальноклеточные аденомы, которые обладают сходством с базалиомами кожи. Эти опухоли представлены мелкими мономорфными клетками с палисадным расположением и с формированием трабекулярных, тубулярных, трабекулярно-тубулярных и солидно-альвеолярных структур.

Все остальные доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез (каналикулярная аденома, протоковые папилломы, различные варианты цистоаденом и сальная аденома) встречаются крайне редко и представляют интерес только для их дифференци­альной диагностики.

112. Злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез.

Мукоэпидермоидный рак.

Наиболее частой формой карцином слюнных желез является мукоэпидермоидный рак. Встречается чаще на 5-6-м десятилетии жизни, хотя может развиваться и в детском возрасте. При анализе данных различных исследователей эта опухоль преимущественно возникает у женщин, суммарное соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2,5.

Частой локализацией мукоэпидермоидного рака, как и других вариантов опухолей, является околоушная железа, второе место по частоте занимают малые слюнные железы на небе. По частоте пора­жения малых слюнных желез неба опухоль сравнима только с адено­кистозной карциномой, остальные опухоли встречаются на небе зна­чительно реже. Например, плеоморфная аденома - 8-10%, другие варианты аденом - 5-7%, ациноклеточный рак - 5%. Таким обра­зом, если опухоль окажется на небе, она с очень большой вероятнос­тью окажется мукоэпидермоидным либо аденокистозным раком.

Макроскопически мукоэпидермоидный рак обычно хорошо отграничен от окружающих тканей, но редко инкапсулирован, если же капсула есть, она, как правило, тонкая и не всегда полностью сформирована. Чаще всего в ткани опухоли хорошо заметны множе­ственные кисты. Консистенция узла вариабельна: от мягкой до плотной, иногда "каменистой". И при этом малоподвижные опухо­ли плотной консистенции обычно оказываются низкодифференци­рованными при микроскопическом исследовании. Иногда встреча­ются узлы неоднородной консистенции: среди мягкой опухолевой ткани включения хрящевой плотности. Размеры узла составляют от 1,5 до 4 см, более крупные узлы редки. Форма узлов либо округлая или овальная, либо неправильная, бугристая. Встречаются также многоузелковые опухоли, узлы обычно спаяны между собой и име­ют плотную консистенцию. Цвет опухоли чаще всего жедтый или сероватый, в ткани нередко имеются коричневые вкрапления или прослойки.

Микроскопическая картина опухоли, как известно, неоднород­ная вследствие разнообразия пропорций слизьсекретирующих кле­ток, эпидермоидных и промежуточных в каждой опухоли. Если при диагностике типичного варианта мукоэпидермоидного рака, пред­ставленного скоплениями эпидермоидных клеток и кистами, выст­ланными слизьсекретирующими клетками, трудностей обычно не бывает, то варианты, бедные кистами и слизистыми клетками, с низ­кодифференцированными эпидермоидными клетками и преоблада­нием клеток промежуточного типа, вызывают множество проблем, в особенности если имеются следы диагностических вмешательств.

С клинико-морфологических позиций представляется целесооб­разным делить мукоэпидермоидный рак по степени дифференци­ровки на высокодифференцированный, умеренно- и низкодиффе­ренцированный.

В основу деления на три группы были положены следующие критерии: клеточный состав опухоли, наличие и калибр кист, выра­женность клеточного полиморфизма, наличие фигур митоза, фоку­сы некроза, кровоизлияния в строме и гиалиноз стромы. Последние два критерия являются не вполне абсолютными признаками для оценки злокачественности опухолей, но, как было показано в по­следние годы, они могут служить косвенными маркерами в совокуп­ности с клеточными изменениями злокачественного характера и всегда должны побуждать патолога к более пристальному изуче­нию препаратов.

К высокодифференцированным относятся те мукоэпидермоид­ные карциномы, в которых клеточный полиморфизм, некрозы и мито­зы отсутствуют, клеточный состав представлен эпидермоидными клет­ками с большой примесью слизьсекретирующих клеток; популяция промежуточных клеток минимальна, присутствуют макрокисты в большом количестве. Имеется лишь мелкоочаговый гиалиноз стромы.

В умеренно-дифференцированной мукоэпидермоидной карци­номе кист меньше, они имеют меньший калибр, макрокисты полно­стью отсутствуют или единичны. Слизьсекретирующих клеток мало, иногда они трудноразличимы; часто встречаются промежуточные клетки. Имеются обширные поля эпидермоидных клеток. К разряду опухолей умеренно-дифференцированных отнесены также те опу­холи, в которых встречаются небольшие участки полиморфизма, фокусы микронекрозов, очаговый гиалиноз.

В группу низкодифференцированных попали те мукоэпидермо­идные карциномы, в которых выражен полиморфизм, имеются патологические митозы, резкий гиалиноз стромы, кисты обнаружи­ваются с трудом и только мелкого калибра. Слизьсекретирующие клетки малочисленны или выявляются только при гистохимическом исследовании. Клеточный состав представлен промежуточнымии плохо узнаваемыми эпидермоидными элементами.

Анализ степени дифференцировки опухолей отдельно по возра­стным группам дает следующие результаты: все три варианта опухоли представлены почти во всех возрастных группах, включая низко­дифференцированный у детей до 10 лет. Только в группе 10-19 лет изредка встречается низкодифференцированный. У больных детей преобладает высокодифференцированный тип, а средне-дифферен­цированный имеет преимущество в возрасте от 10 до 40 лет и суще­ственно возрастает после 40 лет.

Низкодифференцированнный вариант опухоли одинаково часто встречается в околоушной железе и небе. Умеренно-дифференциро­ванный тип чаще встречается на небе.

Большинство правильно диагностируемых клиницистами муко­эпидермоидных раков локализуются на небе, тогда как в околоуш­ной железе эту опухоль очень часто принимают за плеоморфную аденому. Это можно объяснить тем, что излюбленные локализации тех или иных онконозологических форм известны хирургам-стома­тологам, и они в той или иной степени опираются при диагностике на статистические закономерности и клинику, которая чаще всего недостаточно симптоматична.

Низкодифференцированные типы мукоэпидермоидной карци­номы приходится постоянно верифицировать с эпидермоидными низкодифференцированными раками, иногда с аденокарциномой и реже с эпителиально-миоэпителиальной карциномой. Диагноз ставится на основании обнаружения микрокист, отдельных слизьсекретирующих клеток и полей внеклеточной слизи, для чего чаще всего приходится использовать специальные гистохимические методы окраски: РАS-реакцию и реакцию Крейберга. Трудности при диа­гностике умеренно дифференцированного типа встречаются редко, высокодифференцированные варианты настолько типичны, что сомнений в диагнозе обычно не вызывали.

Несколько пояснений по вопросу промежуточных клеток, кото­рые часто можно обнаружить в данной опухоли. Под промежуточ­ными клетками мукоэпидермоидной карциномы обычно понимают клетки, лишенные черт дифференцировки как в сторону слизьсе­кретирующих, так и в сторону эпидермоидных. Существует мнение, что эти клетки могут быть предшественниками как тех, так и других, то есть они в значительной мере сохраняют потенции в плане даль­нейшей дифференцировки.

При анализе склонности тех или иных вариантов мукоэпидермо­идного рака к инвазии выявлено, что способность к инвазивному росту проявляют не только низкодифференцированные опухоли, но и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповреж­денные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные тка­ни; метастазируют в основном лимфогенно.

Аденокис­тозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак

Одной из частых карцином слюнных желез является аденокис­тозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак. Он составляет от 1,2 до 10% всех злокачественных опухолей слюнных желез и является второй по частоте карциномой слюнных желез.

Преимущественная локализация данной опухоли - малые слюнные железы, главным образом в области неба и околоушной железе. Опухоль может встречаться в поднижнечелюстной и подъя­зычной железах, но значительно реже.

Преобладает у женщин (соотношение мужского и женского пола 1:1,6), а возрастной пик падает на 6-7-е десятилетия. У молодых аденокистозная карцинома встречается редко.

Аденокистозная карцинома имеет раннюю тенденцию к инва­зивному росту, несмотря на ее медленный рост. Характерный инвазив­ный рост вдоль оболочек нервов с появлением болевого синдрома ­весьма заметная черта этой опухоли.

Макроскопически опухоль обычно представлена плотными узла­ми размером от 1 до 4-5 см в диаметре. На разрезе серого или серо­вато-желтого цвета с нечеткими границами.

Микроскопическая картина аденокистозной карциномы разно­образна. Клеточный атипизм в опухоли не выражен.

По гистологической структуре в настоящее время выделено три ее варианта:

. криброзный,

. тубулярный,

. солидный.

Гистологически для криброзного варианта аденокистозной кар­циномы характерно скопление опухолевых эпителиальных клеток с образованием "решетчатых" структур за счет наличия среди них множества мелких кист. Выстилку этих мелких кист составляют в ос­новном атипичные клетки протокового эпителия, между кистами имеются миоэпителиальные клетки. Протоки и кисты часто содер­жат PAS-положительное вещество. При преобладании миоэпители­альных клеток отмечается накопление базофильного мукоидного вещества вокруг их скоплений, а также среди клеток, что приводит и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповреж­денные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные тка­ни; метастазируют в основном лимфогенно.

Тубулярныйвариант опухоли состоит из протокоподобных струк­тур и эпителиальных трабекул, окруженных гиалинизированной стромой. Просветы тубулярных структур выстланы несколькими слоями клеток. Гистохимическое исследование секрета, находяще­гося в просвете тубулярных структур, показывает, что он является РАS-положительным в связи с наличием нейтральных гликозами­ногликанов. Этот гистологический вариант составляет около 30% от всех разновидностей карциномы.

Следует отметить, что как в тубулярной, так и в криброзной аде­нокистозных карциномах имеются два типа клеток: полигональные и кубовидные. В полигональных клетках иногда наблюдается вакуо­лизация цитоплазмы, и они становятся светлыми. Эти клетки окру­жают тубулярные структуры. Второй тип клеток - кубовидные, для которых характерна эозинофильная цитоплазма. Эозинофильные кубовидные клетки, в отличие от полигональных, выстилают про­светы протоковых структур.

Третий гистологический вариант данной опухоли - солидный. При этой разновидности аденокистозной карциномы эпителиаль­ные клетки образуют обширные поля с редкими криброзными структурами, часто с центральным некрозом. Сами эпителиальные клетки мелкие, кубовидные или овальной формы, с базофильной цитоплазмой, гиперхромными ядрами, иногда в них встречаются митозы. Между солидными полями клеток имеется слаборазвитая строма.

Все гистологические варианты аденокистозной карциномы представлены не только эпителиальными клетками протоков, но в той или иной степени миоэпителиальными клетками.

Наиболее трудной является верификация солидного типа адено­кистозной карциномы. В таких случаях бывает необходимо исклю­чить не только некоторые доброкачественные опухоли (например, плеоморфную аденому), но и некоторые злокачественные новообра­зования, в частности базальноклеточную карциному. Солидный типаденокистозной карциномы, как, впрочем, и другие ее типы, харак­теризуется периневральным распространением опухолевого процесса. Кроме того, солидные поля нередко содержат мелкие кисты, и обычно наблюдается небольшое количество митозов.

Все аденокистозные карциномы, независимо от их гистологиче­ских типов, являются биологически агрессивными, и метастазы их могут проявиться иногда даже через много лет после иссечения пер­вичной опухоли.

Степень злокачественности аденокистозной карциномы опреде­ляется исключительно эпителиальной популяцией клеток.

Выделение различных гистологических вариантов аденокистоз­ной карциномы имеет значение не только для патолога. Даны ео морфологической характеристике этой опухоли имеют важное прогностическое значение.

Заслуживает отдельного внимания соотношение различных гис­тологических вариантов аденокистозной карциномы с клиническим течением и прогнозом заболевания. Солидный вариант аденокис­тозной карциномы характеризуется высокой частотой рецидивов и метастазов (в 70% случаев) и имеет наихудший прогноз для выжи­ваемости (8-летний срок только в 32% наблюдений) в противопо­ложность криброзному и тубулярному типам, которые отличаются более благоприятным прогнозом (рецидивы и метастазы в 15-35% случаев, а 8-летняя выживаемость колеблется от 60до 100%). Наибо­лее низкая продолжительность жизни больных после удаления опу­холи отмечается при локализации аденокистозной карциномы в малых слюнных железах. Однако сроки выживаемости больных аденокис­тозной карциномой после хирургического лечения относительновыше, чем при других карциномах.

Кроме того, важными факторами в прогнозе заболевания явля­ются анатомическая локализация опухоли (поражение центральных или периферических отделов железы, близость к нервным стволи­кам и т.д.) и качество хирургического вмешательства.

Карцинома в плеоморфной аденомепредставляет собою отдель­ную онконозологическую единицу. Частота ее колеблется от2 до 10%. Эта разновидность карциномы, по данным ряда авто­ров, составляет от 1,5 до 6% среди всех опухолей слюнных желези от 15 до 20% среди злокачественных новообразований данной локализации. Карцинома в плеоморфной аденоме подразделяется на неинва­зивную и инвазивную. Термин "неинвазивная карцинома" предпо­чтительнее термина "карцинома на месте", Термин "инкапсулиро­ванная карцинома" неудачен, т.к. плеоморфная аденома слюнныхжелез не всегда имеет капсулу.

Возраст больных при этой опухоли колеблется от 30 до 65 лет, а возрастной пик приходится на 4-е десятилетие (30% случаев). Опу­холь локализуется в околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных железах в области неба.

Макроскопически опухоль представляет собой либо конгломе­рат узлов с нечеткими границами размером до 14х7 см, либо от­дельный узел диаметром до 3 см бело-серого или желтого цвета на разрезе.

Микроскопическив плеоморфной аденоме могут быть обнаруже­ны различные гистологические типы карцином: до 35% - аденоки­стозная карцинома, до 25% - мукоэпидермоидная карцинома, около 25% - недифференцированная карцинома, в 15-20% случаев ­аденокарцинома.

Почти все варианты карцином сопровождались наличием очагов некроза, кровоизлияниями и гиалинозом стромы. Обнаружение подобного рода находок в плеоморфной аденоме служит основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологиче­ских срезов (по типу гистотопограмм) на предмет доказательства или исключения малигнизации данного новообразования. Ускорениероста плеоморфной аденомы, наблюдаемое в клинике, согласно на­шим данным, может лишь служить относительным признаком раз­вития в ней карциномы.

Если плацдармом для рецидивов плеоморфной аденомы обычно является ее тубулярно-трабекулярный вариант с выраженным мик­соидным или миксоидно-хондроидным компонентом, то фоном, на котором развивается рак в данной опухоли, обычно служит солид­ный вариант плеоморфной аденомы.

Выделение опухоли типа карциномы в плеоморфной аденоме имеет не только практическое значение, но и служит определенным стимулом к дискуссии, касающейся морфогенеза злокачественных опухолей из эпителиальной ткани, и не только в слюнных железах. Литературные данные не дают возможности представить конкрет­ную схему развития карциномы в плеоморфной аденоме. Для этого требуется проведение специального исследования.

Не следует применять термин "малигнизированная" плеоморф­ная аденома, поскольку до сих пор в этой карциноме не обнаружено четких доказательств "дедифференцировки" предсуществующей доброкачественной опухоли. Однако обнаружение морфологичес­ких черт злокачественной опухоли является абсолютным показате­лем зачисления ее в рубрику карцином.

В 1972 г. Donath К. с соавторами описали 8 случаев редкого рака слюнных желез - эпителиально-миоэпителиальную карциномуисчерченных протоков. До установления злокачественной природы данного новообразования эту опухоль называли светлоклеточной аденомой.

К настоящему времени в литературе опубликовано около 100 на­блюдений эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Эта редкая опухоль встречается главным образом у женщин, с максимальной частотой в 7-м десятилетии, локализуется преимущественно в око­лоушной слюнной железе и составляет менее 1 % всех новообразова­ний слюнных желез.

Опухоль обычно характеризуется уницентрическим типом роста, реже мультицентрическим. Размеры опухолевых узлов чаще всего не превышают 3-4 см в диаметре, но в случаях с инвазивным ростом они неправильной формы без четких границ и гораздо больших раз­меров. При всей своей редкости только в единичных случаях встре­чаются в малых слюнных железах.

Эпителиально-миоэпителиальный рак чаще имеет тенденцию к экспансивному росту, не всегда с четкими границами без образова­ния капсулы. По данным Seifert а. et al., Simpson R., в 30-40% слу­чаев отмечается локально инвазивный рост и рецидивы. В 10-20% наблюдений опухоль дает метастазы в лимфатические узлы шеи, и крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе и гема­тогенные. Отдаленность результатов (данные катамнеза) приходятся за период от 2 до 15 лет.

Микроскопически эпителиально-миоэпителиальный рак явля­ется типичной высокодифференцированной карuиномой и состоит в классических случаях из двух типов клеток, формирующих двух­слойные протокоподобные структуры: внутренний слой представлен клетками с эозинофильной цитоплазмой, а наружный - светлыми, вакуолизированными клетками. Наружные клетки содержат глико­ген и миозин, а базальная мембрана протокоподобных структур по­ложительна при РАS-реакции. Иммуногистохимическое и элек­трон но-микроскопическое исследования показывают, что структура опухоли похожа на систему исчерченных протоков, Т.К. протокопо­добные образования в опухоли выстланы двумя типами клеток, характерными для данного протока: внутренний слой представлен эпителиальными клетками, а наружный миоэпителиальными, содержащими гликоген и миофиламенты.

В настоящее время выделяют три гистологических варианта этой опухоли: тубулярный, солидный и склерозирующий.

Классический тубулярный вариант эпителиально-миоэпители­альной карциномы, как описано выше, состоит из двух типов кле­ток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры: внут­ренний слой представлен кубическими клетками с эозинофильной цитоплазмой, наружный - светлыми цилиндрическими клетками.Реакция Крейберга показывает, что светлые клетки не содержат слизь. Она же выявляет базальную мембрану протокоподобных структур, которая окрашивается в красный цвет.

Второй гистологический вариант эпителиально-миоэпителиаль­ной карциномы - солидный, или преимущественно светлоклеточ­ный. При данном гистологическом варианте опухоль состоит из кле­ток, которые похожи на наружные (светлые) клетки классического варианта. Эти клетки образуют солидные поля, отделенные друг от друга тонкими прослойками стромы. В опухоли присутствуют также клетки внутреннего слоя, но их дифференцировка затруднена.

Третий гистологический вариант рассматриваемой опухоли ­- склерозирующий. Микроскопически он характеризуется гиалинизи­рованной стромой, среди которой располагаются отдельные дву­слойные протокоподобные структуры, описанные выше в классиче­ском варианте.

Во всех гистологических вариантах, но чаще всего при классиче­ском, в опухоли местами отмечается наличие клеточного полимор­физма, фигуры митоза, встречаются также участки анаплазирован­ных светлых клеток веретенообразной и полигональной формы, очаги некроза и кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что в классическом варианте данной опу­холи тубулярные структуры напоминают вставочные протоки, кото­рые состоят из двух типов клеток - эпителиальных и миоэпители­альных. Повсеместное участие данных клеток в построении протокоподобных структур в этом варианте эпителиально-миоэпи­телиальной карциномы представляет определенный теоретический интерес, т.к. подобная картина не наблюдается ни в одной из извест­ных новообразований слюнных желез.

Особенностью эпителиально-миоэпителиальной карциномы, при всех ее признаках дифференцированной карциномы, является тот факт, что миоэпителиальные клетки не участвуют в образовании миксоидного и хондроидного вещества. Правда, возможен синтез продуктов базальных мембран, что при водит при склерозирующем варианте к явлениям выраженного гиалиноза.

При микроскопическом исследовании необходимо проводить дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной кар­циномы с мукоэпидермоидной, ациноклеточной, сальной карцино­мами, а также метастазами почечноклеточного рака и светлоклеточ­ного рака щитовидной железы.

Выделение этого вида карциномы представляет не только теоре­тический интерес, но имеет вполне обоснованную клиническую настороженность. Даже раньше, когда эту опухоль относили к доб­рокачественным новообразованиям, называя ее светлоклеточной аденомой, подчеркивали, что ее поведение непредсказуемо.

Ациноклеточная (ацинозноклеточная) карциномаисторически в процессе изучения прошла те же этапы, что и мукоэпидермоидный рак. До конца 50-х годов ХХ столетия входила в группу карцином, затем, в 1972 r., экспертами ВОЗ была зачислена в группу "промежу­точных" и вновь переименована в карциному ими же в 1990 г.

Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте в 2-3% от общего числа злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Иногда можно встретить меньшие или большие цифры. Большинство случаев описаны в околоушной, встречается поражение поднижнечелюстной и малых слюнных желез. Описывается даже локализация в челюст­ной кости, что является редкостью. Казуистикой является двухсто­роннее поражение.

Вообще ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального изучения в последние 10-15 лет, когда в литературе развернулась дискуссия о ее биологическом потенциале.

Необходимо отметить, что по причине редкости ациноклеточ­ной карциномы большинство исследований на эту тему базируются на сериях по 10-15 случаев. Более крупные серии единичны.

Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в 5-м десятилетии жизни. Чаще эта опухоль встречается у больных жен­ского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла (около 50% случаев - болезненного) является единственным симптомом. Типи­чен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкап­сулирован. Консистенция узла плотноэластическая, размеры не­большие (в среднем до 1 см в диаметре).

Микроскопическиопухоль состоит из клеток, подобных сероз­ным клеткам ацинусов слюнных желез, имеющих зернистую базо­фильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками и светлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопа­пиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидныйвари­ант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органо­идные структуры. Микрокистозныйтип представлен мелкими кис­тозными образованиями, которые формируются в результате соединения внутриклеточных вакуолей или перфорированных клеток. В 25% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения.

Все остальные формы злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез, в том числе и аденокарцинома, сохраняют общие принципы их морфологической характеристики, приемлемые для других эпителиальных органов.

113. Кисты кожи волосистой части головы, лица, шеи.

114. Реактивная гиперплазия лимфатических узлов: виды, морфология.

115. Лимфаденитыострые, острейшие и хронические: причины, морфология.

116. Особые клинико-морфологические варианты лимфаденитов (аденофлегмона, болезнь Каслмэна - ангиофолликулярная гиперплазия, некротический лимфаденит Кикучи-Фуджимото, болезнь Росаи-Дорфмана, дерматопатический лимфаденит): морфология.

117. Поражения лимфатических узлов при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе. Лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции.

118. Дисрегенераторные изменения лимфатических узлов (склероз ткани лимфатических узлов): морфология.

119. Злокачественные лимфомы. Фолликулярная лимфома. Диффузные мелкоклеточные лимфомы. Диффузные смешанноклеточные лимфомы. Диффузные крупноклеточные лимфомы. Лимфома Беркитта. Лимфобластная лимфома. Грибовидный микоз. Плазмоклеточные опухоли.

120. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)- хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфатических узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному. Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина; 2) одноядер-

ные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки Рид-Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза. Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется.