Реактивные опухолеподобные поражения слюнных желез.

К реактивным опухолеподобным поражениям слюнных желез относят: доб­рокачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз, онкоцитоз, некротизирующую сиалометаплазию. Эти поражения проявляются увеличением в размерах слюнных желез, чаще околоушных, и имеют сходную клиническую картину с опухолями. Гистологически эти образования имеют значительные отличия.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение характеризу­ется диффузной лимфоцитарной инфильтрацией с замещением вну­тридольковых протоков и атрофией железистой паренхимы. Среди лимфоцитарного инфильтрата обнаруживаются островки миоэпите­лиальных клеток. Это поражение может проявляться при аутоим­мунных заболеваниях. Редко процесс может перейти в злокачествен­ную лимфому или недифференцированную карциному.

Сиалоз характеризуется гипертрофией серозных ацинарных кле­ток, которые содержат много мукоидного вещества, в межуточной ткани серозный отек. Это поражение наблюдается при гормональ­ных нарушениях (недостаточность функции яичников и щитовид­ной железы), при циррозе печени, хроническом алкоголизме.

В настоящее время по механизму развития выделяют гормональ­ные, нейрогенные, алиментарные сиалозы. Исходом сиалоза являет­ся липоматоз слюнной железы.

Онкоцитоз характеризуется увеличением размеров ацинарных клеток с образованием эозинофильной зернистости в их цитоплазме (онкоциты). Функциональная роль онкоцитов в слюнных железах, а также в некоторых других органах (щитовидная и околощитовид­ная железы), окончательно не определена. Традиционный взгляд на онкоциты как на возрастные изменения клетки не согласуется с уль­траструктурными признаками и с их активным участием в обмене биогенных аминов. По современному представлению, эти клетки могут отражать состояние нарушенных взаимоотношений с другими экзокринными и эндокринными органами как проявление патоло­гической регенерации.

Некротизирующая сиалометаплазия - инфаркт слюнной железы. Локализация - чаще околоушная слюнная железа. Заболевание, как правило, развивается у лиц с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями или почечной недостаточностью, чаще у пожилых людей. Течение - острое.

111. Доброкачественные эпителиальные опухоли слюнных желез.

Аденомы составляют от 70 до 80% всех эпителиальных опухолей слюнных желез. Из них около 75% доброкачественных эпителиаль­ных опухолей локализуется в околоушной слюнной железе, 12% ­

в поднижнечелюстной и малых слюнных железах, чаще в области неба, и около 3% - в подъязычной слюнной железе. Аденомы чаще возникают у женщин (соотношение мужского и женского пола1: 1,7), возрастной пик 50-60 лет. Случаи возникновения аденому детей редки.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей слюнных желез самой частой является плеоморфная аденома. Эта опухоль чаще возникает в околоушной железе, преимущественно встречается в возрастной группе 50-60 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1,7.

Опухоль чаще локализуется в больших слюнных железах (в 75% в околоушной железе, в 13% - в поднижнечелюстной и подъязычной), и в 12% - в малых слюнных железах, из них в 9% в области неба.

Макроскопически опухоль представлена обычно одним узлом плотной, эластичной или мягкой консистенции, размером от 1 до 5-6 см в диаметре. На разрезе опухоль белесовато-желтого цвета или беловато-серого цвета с ослизнением, режется иногда с трудом в связи с наличием участков хрящеподобной ткани. В некоторых случаях опухоль может обладать мультицентрическим ростом с буг­ристой поверхностью.

При микроскопическом исследовании гистологические варианты плеоморфных аденом выделяют с учетом клеточного компонента, образования эпителиальных структур, наличия миоэпителиальных клеток и их взаимоотношений с окружающей тканью.

В плеоморфной аданоме выделяется так называемые "мезенхимальный" компонент (слизе­подобные, белководенатурированные и их смешанные варианты) и истинно стромальный компонент, присущий всем опухолям.

Считается, что в плеоморфных аденомах понятие "мезенхималь­ного компонента" не совсем соответствует принципам развития стромы в эпителиальных опухолях других органов и тканей. Хотя следует сказать, что в органах, обладающих экскреторной функцией (молочная железа, железы легких и т.д.), могут встречаться подобные варианты опухолей, напоминающие, а порой имеющие классичес­кую картину плеоморфной аденомы.

Известно, что плеоморфные аденомы с выраженным миксома­тозным компонентом растут быстрее, иногда обладают мультицент­рическим ростом, встречаются преимущественно в более молодом возрасте и чаще всего рецидивируют. Четких критериев для выявле­ния различных вариантов плеоморфных аденом нет. Для более опти­мального выявления морфологических вариантов плеоморфных аденом опухоль исследуется на всем протяжении, с использованием фрагментированных блоков по типу гистотопограммы. Этот метод позволяет получить полную морфологическую картину опухолевой ткани, сопоставить в том же исследованном объеме ее эпителиальный и "мезенхимальный" компонент, составить представление о состоя­нии "капсулы" опухоли на всем ее протяжении и выявить по отноше­нию к ней локализацию отдельных фрагментов опухолевой ткани.

Попытка классифицировать плеоморфные аденомы преследовала различные цели. Так, определенные морфологические группы опу­холей в основном пытались сопоставить с темпами их роста, с воз­можностью рецидивирования и малигнизации.

Большинство исследователей классифицируют плеоморфные аденомы по характеру "мезенхимального" компонента. В настояшее время гистологические варианты плеоморфной аденомы выделяются в зависимости от межклеточных взаимоотношений эпителиального компонента опухоли с ее так называемым "мезенхимальным" ком­понентом.

Можно выделить следующие три гистологических вари­анта плеоморфной аденомы.

1. Тубулярно-трабекулярная с выраженным миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом.

2. Тубулярно-трабекулярная с выраженным хондроидным ком­понентом.

3. Солидная аденома.

При этом первые две разновидности данной опухоли встречают­ся значительно чаще (73%), чем третья (27%).

В первой разновидности плеоморфной аденомы – тубулярно-­трабекулярной с выраженным миксоидным или миксоидно-хоидроид­ным компонентом - эпителиальный компонент представлен неболь­шим количеством трабекул и протоковых структур по типу вставочных протоков с отдельными кистозными образованиями, которые располагаются среди слизеподобного вещества, иногда с хондроидными структурами. Миксоидные и миксоидно-хондроид­ные зоны составляют основную массу опухолевой ткани. Значитель­ное присутствие разбросанных миоэпителиальных клеток, анастомо­зирующих между собой, можно отметить только среди миксоидноro компонента опухоли, не имеющего никакого отношения к строме.

Стромальный компонент данной разновидности плеоморфной аденомы очень незначительный и присутствует лишь по ходу эпите­лиальных комплексов и вокруг них, где наряду с коллагеновыми волокнами можно встретить отдельные фибробласты. Порой эта строма опухоли служит основой для образования денатурированной гиали­низированной ткани, напоминающей хондроидное вещество, но об­ладающей иными, чем миксоид, гистохимическими свойствами.

В группе тубулярно-трабекулярной аденомы с преимущественным хондроидным компонентомте же эпителиальные структуры чередуются с наличием микрокист, в базальном слое которых и в хондроидном веществе присутствуют миоэпителиальные клетки.

В этих двух разновидностях плеоморфной аденомы можно выде­лить три типа эпителиальных клеток. Первая группа клеток, образу­ющих тубулярные и трабекулярные структуры, представлена в ос­новном мелкими клетками с гиперхромными ядрами. Данные клетки образуют не только тубулярные структуры, но иногда и кис­тозные образования.

Второй тип клеток в выделенных двух группах плеоморфных аденом представлен светлыми клетками овальной или округлой формы, они образуют мелкие и крупные комплексы или альвеоляр­ные структуры. Между комплексами этих клеток и в непосредствен­ной близости вокруг них отмечается образование денатурированной гиалинизированной ткани, которая местами похожа на хрящевую ткань, с наличием миоэпителиальных клеток неправильной формы.

Третья группа клеток - крупные клетки, которые чаще всего образуют более крупные тубулярные структуры по типу внутридоль­ковых протоков.

Основную массу тубулярно-трабекулярного варианта плеоморф­ной аденомы составляют клетки с умеренно плотной цитоплазмой и ядрами самой разнообразной формы: овальной, удлиненной, округлой, но с глубокими инвагинациями вовнутрь ядра.

Светлые клетки имеют резко гидратированное ядро и цитоплаз­му, вследствие чего цитоплазма имеет меньшую электронную плот­ность по сравнению с ортодоксальными клетками. Клетки имеют овальное ядро, небольшое ядрышко с небольшим количеством гете­рохроматина.

Таким образом, данные гистологические варианты плеоморф­ных аденом обладают определенной особенностью, и прежде всего составом эпителиальных клеток. Выделенные группы клеток имеют не только различную гистологическую структуру, но и обладают раз­личными свойствами. Известно, что коллаген синтезируется нетолько фибробластами, но и эндотелиальными и эпителиальнымиклетками, ответственными за его образование в базальных мембра­нах. Работы последних лет показали, что эпителиальные клеткии клетки миоэпителия синтезируют различные типы коллагена, чтоможет являться также диагностическим тестом при верификацииопухоли.

В третьем гистологическом варианте плеоморфной аденомы ­солидномэпителиальный компонент, по сравнению с двумя пер­выми вариантами, представлен солидными полями, состоящими из более крупных клеток цилиндрической формы с более выра­женной эозинофильной цитоплазмой. Среди данных солидных полей встречаются участки, состоящие из светлых клеток, форми­рующих альвеолярные структуры или мелкие поля солидного строения. Эпителиальные клетки образуют небольшие протоки, выстланные мелкими кубическими клетками. Отмечается незна­чительное содержание миксоидного компонента. Обращает на себя внимание формирование гиалинизированной ткани, которая преимущественно наблюдается вокруг сосудов, иногда чрезмерно развитых.

Заслуживают особого внимания рецидивы плеоморфной аденомы. Макроскопическирецидивные опухоли представляют собой одиноч­ный узел или несколько узлов, связанных между собой, мягкой кон­систенции, на разрезе бело-серого цвета с ослизнением.

Микроскопическоеисследование показало, что рецидивные опу­холи преимущественно имеют тубулярно-трабекулярный вариантстроения с выраженным миксоидным компонентом и с пролифера­цией миоэпителиальных клеток. Они, как правило, характеризуютсямультицентрическим типом роста.

Миоэпителиома

Известно, что множество опухолей слюнных желез, особенно плеоморфные, среди эпителиальных клеток содержат и миоэпите­лиальные клетки. Опухоли, состоящие только из клеток миоэпите­лия, долгое время оставались по классификации в группе плеоморф­ных аденом. Сравнительно недавно миоэпителиома получила право отдельной нозологической формы.

Миоэпителиомуследует рассматривать как вариант мономорф­ной аденомы, которая состоит исключительно из зрелых миоэпите­лиальных клеток, но в ряде случаев в ней можно наблюдать также присутствие эпителиального компонента протоков. Считают, что классические миоэпителиомы встречаются редко. Они составляют около 4% от всех опухолей слюнных желез.

В основном опухоль локализуется в околоушной железе, но может быть обнаружена в поднижнечелюстной железе и малых слюнных железах неба и языка. Она встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте от 14 до 80 лет. Опухоль обычно без­болезненна, темпы роста варьируют от нескольких месяцев до нескольких лет.

Макроскопически опухоль неправильной, узловатой формы, на разрезе представлена плотной белесоватой тканью. Микроскопическивыделяют три гистологических варианта данной опухоли:

. ретикулярная с миксоидным компонентом;

. солидный тип;

. смешанная форма.

Ретикулярный вариант с миксоидным компонентомчаще составляет около 50% миоэпителиом и представлен комплексами или тяжами миоэпителиальных клеток среди миксоидного вещества.

Опухолевые клетки имеют веретенообразную или полигональ­ную форму с эозинофильной цитоплазмой. Участки опухоли, где среди миксоидного компонента располагаются миоэпителиальные клетки разрозненно или в виде цепочек, создают впечатление строе­ния ложного синцития.

В опухолевой ткани не имеется протоковых структур. Только по ходу небольших участков гиалинизированной ткани, по периферии опухолевого узла, можно иногда встретить отдельные расширенные мелкие протоки с атрофичным эпителием, которые рассматриваются как остатки тканей слюнной железы. Все опухоли имеют рыхлую соединительнотканную капсулу.

В некоторых наблюдениях ретикулярный вариант миоэпителиомы с миксоидным компонентом состоит преимущественно из веретено­образных клеток, образующих клеточные тяжи, которые анастомо­зируют между собой. Данные тяжи клеток имеют неправильную форму и различную величину, располагаются в различных направле­ниях. В данном гистологическом варианте миоэпителиомы практи­чески отсутствует соединительнотканная строма. Встречаются огра­ниченные участки опухоли ретикулярного типа с выраженным гиалинозом, чаще всего у больных после 60 лет.

Следующим гистологическим вариантом миоэпителиомы яв­ляется солидный тип,который составляет 20% от общего количества миоэпителиом. При гистологическом исследовании солидная форма миоэпителиомы состоит преимущественно из плазмоцитоидных и светлых клеток. Обширные участки плазмоцитоидных клеток чередуются с очагами, где опухоль представлена светлыми клет­ками с мелкими гиперхромными ядрами. При этом светлые клет­ки, образуя мелкие и крупные комплексы, разделяются мелкими соединительнотканными перегородками. Кроме того, можно так­же встретить солидные структуры, состоящие из веретенообразных клеток.

При смешанной формемиоэпителиомы гистологическая картина представлена участками ткани опухоли ретикулярного варианта с миксоидным компонентом, которые чередуются с комплексами плазмоцитоидных или веретенообразных клеток и формированием солидных структур.

В настоящее время миоэпителиому можно рассматривать как вариант мономорфной аденомы, которая состоит только из миоэпи­телиального компонента дифференцировки плюрипотентных клеток-предшественников вставочных протоков.

Миоэпителиома стоит на третьем месте по частоте наблюдений среди доброкачественных опухолей слюнных желез.

Следует отметить, прежде всего, целесообразность выделения миоэпителиомы из групп плеоморфных аденом в связи с тем, что она характеризуется морфологическими критериями на основании гистологического и электронно-микроскопического исследования. Кроме того, гистологически опухоль не отличается однородным строением, что позволило выделить ее три гистологических варианта.