Особенности биохимической диагностики ИМ.
Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т или I (предпочтительно) или массу МВ КФК. На активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК не доступно. Для диагностики ИМ максимальная активность общей КФК должна не менее чем в 2 раза превышать верхнюю границу нормы с учетом пола, принятую в данной лаборатории.
В случаях, когда значения биохимических маркеров некроза в крови еще остаются повышенными после недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме сердечного тропонина или МВ КФК не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до повторного забора крови составляет как минимум 3-6 часов).
Приложение 5. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе.
А. Базовая терапия.
1. Устранить болевой синдром.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела.[7][7]
4. Начать внутривенную инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, артериальной гипертензией, острой сердечной недостаточностью.
5. Только для врачебных бригад! Начать лечение b-адреноблокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное внутривенное введение, особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после внутривенного введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, артериальной гипертензией, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих сердечной недостаточности и других противопоказаний к b-адреноблокаторам.
Б. Предполагается выполнение первичной ТБА.
Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.
В. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.
Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использовать или не использовать антикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс.
При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ.
Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается.
Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.
Приложение 6. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации.
Расчет клиренса креатинина (мл/мин) по формуле Cockcroft-Gault.
Для мужчин: (140 – возраст [в годах]) ´ вес в кг / (72 ´ креатинин в крови [мг/дл]).
Для женщин: [(140 – возраст [в годах]) ´ вес в кг / (72 ´ креатинин в крови [мг/дл]) ´ 0,85.
Расчет скорости клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2) по формуле, разработанной при анализе исследования “Модификация диеты при заболевании почек” (MDRD)[8][8].
Для мужчин: 186 ´ (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) ´ (возраст [в годах] -0,203).
Для женщин: 186 ´ (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) ´ (возраст [в годах] -0,203) ´ 0,742.
Для чернокожих: 186 ´ (креатинин в крови [мг/дл] -1,154) ´ (возраст [в годах] -0,203) ´ 1,21.
Перевод значений креатинина из мкмоль/л в мг/дл
Креатинин [ мг/дл] = креатинин [мкмоль/л] / 88.
Приложение 7. Оценка прогноза больного ИМпST в ранние сроки заболевания.
Таблица 1. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI.
| Фактор риска | Число баллов |
| Возраст 75 лет и старше | |
| Возраст 65-74 года | |
| Систолическое АД <100 мм рт. ст. | |
| ЧСС >100 ударов в минуту | |
| Класс по Killip II-IV | |
| Подъемы сегмента ST передней локализации или блокада левой ножки пучка Гиса | |
| Сахарный диабет, артериальная гипертензия или стенокардия в анамнезе | |
| Вес менее 67 кг | |
| Время начала лечения более 4 часов от появления симптомов |
| Сумма баллов | Риск наступления летального исхода в ближайшие 30 суток * |
| 0,8% | |
| 1,6% | |
| 2,2% | |
| 4,4% | |
| 7,3% | |
| 12,4% | |
| 16,1% | |
| 23,4% | |
| 26,8% | |
| Более 8 | 35,9% |
Примечание: * при условии проведения тромболитической терапии.
Таблица 2. Классы тяжести по Killip и Kimball.
| Класс I | Нет признаков сердечной недостаточности |
| Класс II | Влажные хрипы в нижней половине легочных полей и/или выслушивающийся III тон сердца. |
| Класс III | Отек легких: влажные хрипы, распространяющиеся более чем до середины лопаток. |
| Класс IV | Кардиогенный шок: систолическое АД ≤90 мм рт.ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии. |
Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений.
| Критерии группы TIMI [9][9]* | |
| Большие кровотечения | • Внутричерепные кровотечения. • Любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина на 5 г/дл и более или гематокрита на 15% и более. • Тампонада сердца. • Смерть от кровотечения. |
| Умеренные кровотечения | • Любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина на 3 г/дл и более или гематокрита на 10% и более. • Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня гемоглобина на 4 г/дл и более или гематокрита на 12% и более. |
| Минимальные кровотечения | • Любые видимые кровотечения (в т.ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина менее чем на 3 г/дл или гематокрита менее чем на 9%. |
| Критерии группы GUSTO | |
| Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения | • Внутричерепные кровотечения. • Кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства. |
| Умеренные кровотечения | • Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики. |
| Легкие кровотечения | • Кровотечения, не удовлетворяющие критериям тяжелых и умеренно тяжелых |
Примечание: * если проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней гемоглобина и гематокрита должна проводиться следующим образом:
D Нb (г/дл) = [исходный Нb - Нb после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови];
D Ht (%) = [исходный Ht - Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови х 3].
Приложение 9. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI.
| 3 степень (нормальная коронарная перфузия) | Антеградный кровоток и вымывание контраста дистальнее места обструкции не отличаются от таковых в непораженном сосуде. |
| 2 степень (неполная коронарная перфузия) | Полное контрастирование коронарной артерии дистальнее места обструкции, однако отмечается задержка заполнения дистального русла и/или замедление вымывания контраста. |
| 1 степень (минимальная коронарная перфузия) | Контраст «просачивается» дистальнее места обструкции, однако дальше не поступает. Заполнение дистального русла отсутствует. |
| 0 степень (отсутствие перфузии) | Отсутствие антеградного поступления контраста после окклюзии. |
Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМпST.
Таблица 1. b-адреноблокаторы при ИМпST.
| Препарат | Доза * |
| Лечение в 1-е сутки заболевания | |
| Метопролол | Внутривенно по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое. Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. |
| Пропранолол | Внутривенно 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема. Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. |
| Эсмолол | Внутривенная инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2–5 мин. При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других b-адреноблокаторов внутрь: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального b-адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД. |
| Лечение в более отдаленные сроки заболевания ** & | |
| Карведилол # | Начальная доза внутрь 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое. |
| Метопролол | Поддерживающая доза 100 мг за 2-4 раза приема внутрь, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое. |
| Пропранолол | Поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена. |
Примечания: лечение b-адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго;
* указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного;
** могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью;
# свидетельство положительного влияния на выживаемость получено у больных с существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤40%);
& положительное влияние на выживаемость больных с существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ и хронической сердечной недостаточностью показано для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.
Таблица 2. иАПФ при ИМпST.
| Препарат | Доза * |
| Лечение с 1-х суток заболевания | |
| Каптоприл | Начальная доза внутрь 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через 10-12 часов 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки. |
| Лизиноприл | Начальная доза внутрь 5 мг, через 24 часа 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки. |
| Зофеноприл | Начальная доза внутрь 7,5 мг, через 12 ч 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки. |
| Лечение в более отдаленные сроки заболевания | |
| Каптоприл** | Целевая доза 50 мг 3 раза в сутки. |
| Рамиприл** & | Начальная доза внутрь 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки. |
| Трандолаприл** | Начальная доза внутрь 0,5 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки. |
| Эналаприл** | Начальная доза внутрь 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки. |
| Периндоприл& | Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки. |
Примечания: лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, систолическое АД станет не менее 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;
* особенности подбора дозы у конкретного больного зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу;
** доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией ЛЖ (сердечная недостаточность и/или ФВ менее 40%);
& доказательства пользы получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.
Таблица 3. Антитромботические препараты при ИМпST.
| Препарат | Рекомендации по применению |
| Антиагреганты | |
| Ацетилсалициловая кислота | Начальная доза 250 мг. Первую таблетку, не покрытую кишечнорастворимой оболочкой, следует разжевать. Поддерживающая доза 75-160 мг 1 раз в сутки. |
| Клопидогрел | Нагрузочная доза 300 мг* (при планирующейся первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использовать АСК. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, – до 4 недель, после ТБА со стентированием – до 1 года. |
| Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов | Используются при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания. |
| · Абсиксимаб | Внутривенно болюс 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение начать за 10-60 минут до ТБА, продолжать во время нее и в последующие 12 часов. Контроль гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 часа от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов <100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, <50000 в 1 мкл – инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны внутримышечные инъекции и катетеризация сосудов. |
| · Монофрам | Внутривенно болюс 0,25 мг/кг за 10–60 минут до ТБА. Контроль гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 часа от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов < 50000 в 1 мкл – отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы. В течение 3-х суток после введения нежелательны внутримышечные инъекции и катетеризация сосудов. |
| Антикоагулянты прямого действия** | |
| Нефракционированный гепарин | · Сопровождение ТЛТ или высокий риск артериального тромбоза: внутривенно болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5-2 раза). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы. Продолжительность инфузии 24-48 часов. · Сопровождение ТБА: внутривенно болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 сек (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 200-250 сек). Первое определение АВС через 2-5 минут после болюса НФГ, затем каждые 20-30 минут на протяжении всей процедуры ТБА. При необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значениях АВС ≤150 сек или раньше, если используется доступ через а. radialis. · Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии: подкожное введение 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется). |
| Эноксапарин | ·Сопровождение ТЛТ или высокий риск артериального тромбоза: внутривенно болюс 30 мг, а затем под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для подкожного введения не должны превышать 100 мг. У лиц 75 лет и старше первоначальная внутривенная доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. ·Сопровождение ТБА: если после подкожной инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 часов, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин внутривенно в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 часов после последней подкожной инъекции эноксапарина и через 4 часа после внутривенного введения препарата. ( Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии: подкожно 40 мг 1 раз в сутки. |
| Фондапаринукс | ( Сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится: внутривенно болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. ( Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки. |
| Тромболитики (фибринолитики) | Используются в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия. Стрептокиназу можно применять без введения антикоагулянтов. |
| · Алтеплаза | Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ, фондапаринуксом, эноксапарином). |
| · Пуролаза | Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и НФГ. |
| · Стрептокиназа | Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 минут. Применяется в сочетании с АСК и клопидогрелом; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ, фондапаринукса, эноксапарина). |
| · Тенектеплаза | Внутривенно болюсом: 30 мг при массе <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг. Применяется в сочетании с АСК, клопидогрелом и антикоагулянтами прямого действия (НФГ, фондапаринуксом, эноксапарином). |
Примечания: * оправданность применения нагрузочной дозы у лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, пока не установлена;
** для профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии могут использоваться также далтепарин подкожно в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки или надропарин подкожно в дозе 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сутки.
Приложение 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия.
· Не отменяя антикоагулянт прямого действия, начать прием антикоагулянтов непрямого действия (предпочтительно варфарина). В начале лечения препарат назначается в дозе 5-7,5 мг в течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на достигнутый уровень МНО. Меньшие стартовые дозы варфарина рекомендуются больным старше 70 лет, имеющим низкую массу тела, а также при исходном нарушении функции печени. Алгоритм подбора дозы варфарина представлен в таблице.
Таблица. Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон МНО* (таблетки по 2,5 мг).
| Первые два дня - 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина | |
| 3 день | Утром определить МНО. |
| МНО <1,5 | Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО 1,5-2,0 | Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО 2,0-3,0* | Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО 3,0-4,0 | Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| МНО >4,0 | Пропустить 1 приём, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня. |
| 4-5 день | Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность МНО 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня. |
Примечание: * терапевтический диапазон МНО при применении антикоагулянтов непрямого действия (варфарина) без антиагрегантов составляет 2,5-3,5, при их сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0, при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.
Если два последовательных значения МНО находятся в границах терапевтического диапазона, следующее определение следует провести через 1 неделю. При сохранении терапевтических значений МНО доза считается подобранной и в дальнейшем МНО определяется 1 раз в месяц.
Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, выраженных изменениях в диете и употреблении алкоголя, а также при сопутствующем применении препаратов, влияющих на эффективность варфарина.
· Отменить антикоагулянт прямого действия можно не ранее, чем через 4-5 суток совместного применения с антикоагулянтом непрямого действия (варфарином) и когда значения МНО будут стойко находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с интервалом в сутки).
Приложение 12. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения.
| Аритмия | Форма разряда | |
| Бифазная | Монофазная | |
| Фибрилляция предсердий | 120-150 Дж | 200 Дж |
| Трепетание предсердий | 70-120 Дж | 100 (50) Дж |
| Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия | 70-120 Дж | 100 (50) Дж |
| Тахикардия с широкими комплексами QRS | 120-150 Дж | 200 Дж |
Приложение 13. Вторичная профилактика инфаркта миокарда.
| Вмешательство | Цель |
| Отказ от курения | Полное прекращение курения. Избегать пассивного курения. |
| Нормализация уровня артериального давления | АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст. Для медикаментозной коррекции АД предпочтительны β-адреноблокаторы и/или иАПФ |
| Нормализация веса | Индекс массы тела 18,5-25 кг/м2 Окружность талии: для женщин менее 80-88 см, для мужчин менее 94-102см |
| Контролируемые физические нагрузки | При отсутствии противопоказаний - аэробная физическая активность умеренной интенсивности в течение 30-40 мин 4-5 дней в неделю. |
| Нормализация липидного обмена | Снижение ХС ЛНП <100 мг/дл [2,6 ммоль/л] (оптимально <70 мг/дл [1,8 ммоль/л]), а также холестерина “не ЛВП” <130 мг/дл (оптимально <100 мг/дл) у больных с высоким уровнем триглицеридов. Препаратами выбора для снижения уровня холестерина являются статины, которые следует использовать неопределенно долго. |
| Лечение сахарного диабета | Уровень HbA1C не выше 6,5%. |
| Антиагреганты | АСК 75-100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго. Клопидогрел 75 мг 1 раз/сут до 1 года в сочетании с АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии при невозможности применения АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата. |
| Блокаторы β-адренергических рецепторов | Следует использовать у неопределенно у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к β-адреноблокаторам. Предпочтение отдается препаратам селективного действия. |
| Ингибиторы АПФ | Следует использовать у неопределенно у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к иАПФ. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ менее 40%, клинически выраженная сердечная недостаточность), а также сахарном диабете. |
Примечание: ЛВП – липопротеиды высокой плотности
[1][1] Обострение коронарной недостаточности иногда провоцируется гипертоническим кризом, который может быть ответственен за развитие и неврологической симптоматики.
[2][2] Эффективность ТЛТ возрастает почти в 2 раза при комбинации с АСК.
[3][3] Если для определения АВС используется прибор Hemochron.
[4][4] Некоторые клиницисты в качестве самостоятельной формы острой сердечной недостаточности при ИМ предлагают рассматривать и обморок.
[5][5] Следует иметь в виду и другие варианты шока у больных ИМ (или комбинации причин шока). Например, нередкое осложнение ИМ – кровотечения (в том числе ятрогенные). В подобных случаях следует учитывать вклад каждой из причин в развитие синдрома шока, т.к. это существенно влияет на тактику лечения.
[6][6] 99-й перцентиль значений показателя в контрольной группе здоровых лиц при условии, что коэффициент вариации лабораторных определений не превышает 10%. При определении предела нормальных значений МВ КФК следует учитывать пол.
[7][7]
[9][9] По данным разных источников критерии тяжести кровотечений несколько различаются.