Другие антитромботические препараты.

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этой группы могут использоваться при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания (см. раздел “Транслюминальная баллонная ангиопластика”). В других случаях при ИМпST они не показаны.

Фондапаринукс. Новой группой антитромботических препаратов являются пентасахариды, один из представителей которых – фондапаринукс – успешно прошел клинические испытания при ОКС. Фондапаринукс избирательно блокирует активированный Х фактор свертывания крови, предотвращая таким образом образование тромбина. Вводится под кожу живота и применяется в единой дозе 2,5 мг. Так же как и при использовании низкомолекулярных гепаринов, при лечении фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. Преимущество фондапаринукса в том, что он вводится лишь 1 раз в сутки. В отличие от гепарина фондапаринукс не взаимодействует с кровяными пластинками и не вызывает тромбоцитопению.

Введение фондапаринукса до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше, способствует увеличению эффективности лечения ИМпST при применении нефибринспецифичного фибринолитика (стрептокиназа), а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится. Препарат имеет преимущество при повышенной опасности геморрагических осложнений (включая существенное нарушение функции почек) и гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Описаны редкие случаи тромбоза катетеров и коронарных осложнений во время первичной ТБА у больных, у которых в качестве антикоагулянта использовался фондапаринукс. Для их профилактики перед ТБА и в ее процессе рекомендуют внутривенно вводить стандартные дозы НФГ.

Фондапаринукс может применяться для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения.

Антикоагулянты непрямого действия. При неосложненном течении ИМпST использование антикоагулянтов непрямого действия ни в остром периоде заболевания, ни в последующем не оправдано.

При некоторых осложнениях ИМ и сопутствующих заболеваниях после периода применения антикоагулянтов прямого действия переход на использование антикоагулянтов непрямого действия (преимущественно варфарина) целесообразен. Такое лечение показано, когда сохраняется высоким риск артериальных или венозных тромбозов и эмболий. Например, при фибрилляции предсердий, наличии тромбоза полости ЛЖ с высокой вероятностью его фрагментации (рыхлый, негомогенный, флоттирующий тромб), обширном или переднем ИМ, механических искусственных клапанах сердца, а также венозных тромбозах и тромбоэмболии легочной артерии.

Контроль эффективности и безопасности лечения осуществляется с помощью Международного нормализованного отношения (МНО). Если подбор дозы антикоагулянта непрямого действия начинают во время лечения гепарином или фондапаринуксом, последние отменяют, когда значения МНО будут стойко находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с интервалом в сутки). При использовании антикоагулянтов непрямого действия без одновременного приема антиагрегантов МНО должно составлять 2,5-3,5; при их сочетании с АСК или клопидогрелом 2,0-3,0 (предпочтительно 2,0-2,5).

Более сложен вопрос об использовании антикоагулянтов непрямого действия в остром периоде заболевания, если больной получал их ранее (например, в связи с фибрилляцией предсердий, протезированием клапанов сердца, венозными и артериальными тромбозами и тромбоэмболиями). Их применение на период лечения гепарином или фондапаринуксом может быть отменено с последующим возвратом с учетом правил перехода от антикоагулянтов прямого действия к непрямым.

8.8. Блокаторы β-адренергических рецепторов.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адреноблокаторы) в остром периоде ИМпST за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, включая ФЖ, а по некоторым данным и частоту разрывов сердца. Эффект β-адреноблокаторов рецепторов отмечен при любом варианте лечения ИМ.

Польза от β-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Поэтому первоначальная доза может быть введена внутривенно с последующим переходом на поддерживающую пероральную терапию. При внутривенном введении препарата точнее и быстрее удается подобрать индивидуальную дозу, о достаточности которой обычно судят по желаемой ЧСС. Она не должна быть ниже 44-46 в 1 мин в ночные часы в покое. В рандомизированных контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены атенолол и метопролол, при достаточно длительном применении – карведилол, метопролол и пропранолол (см. Приложение 10). Однако есть основания считать, что благотворное действие при ИМ свойственно всем препаратам этого класса за исключением обладающих внутренней симпатомиметической активностью.

Обычные дозы β-адреноблокаторов приведены в Приложении 5. Начальная доза для пропранолола составляет 0,1 мг/кг и вводится внутривенно за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; поддерживающая доза 40-160 мг/сут за 4 приема внутрь. Метопролол водится внутривенно по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; поддерживающая доза составляет 100 мг/сут за 2-4 раза приема внутрь (при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое). Как уже упоминалось, это ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше указанных в зависимости от достигнутого эффекта. Во время введения препаратов следует контролировать АД, ЭКГ, признаки сердечной недостаточности (одышка, влажные хрипы в легких) и бронхоспазма.

Наиболее быстрого эффекта можно достичь при внутривенном введении эсмолола, существенным преимуществом которого является короткий период полувыведения.

Применение β-адреноблокаторов, начатое в остром периоде заболевания, при отсутствии серьезных побочных эффектов должно продолжаться и после выписки из стационара неопределенно долго.

Абсолютные противопоказания к использованию β-адреноблокаторов при ИМпST: тяжелая обструктивная болезнь легких и аллергия. Относительные противопоказания: брадикардия менее 50 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст, сердечная недостаточность, признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей и тем более развернутая картина шока, удлинение интервала PQ более 0,24 сек, атрио-вентрикулярная блокада II-III степени у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, бронхиальная астма в анамнезе.

При наличии относительных противопоказаний β-адреноблокаторам в ранние сроки ИМпST возможность их назначения следует регулярно переоценивать. Титрование дозы разумно начать через 24-48 ч после исчезновения выраженной брадикардии, артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, атрио-вентрикулярной блокады.

При передозировке β-адреноблокатров быстрый положительный результат дают агонисты β-адренергических рецепторов, например, внутривенная инфузия изопротеренола (1-5 мкг/мин).