Гепарин нефракционированный и низкомолекулярный.
Гепарин не является обязательным компонентом лечения больных с неосложненнымИМпST. Его применение оправдано при ТЛТ, особенно если она проводится с помощью фибринспецифичных препаратов (тканевой активатор плазминогена и его производные), во время ТБА, а также при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и эмболий.
Нефракционированный гепарин (НФГ) как сопровождение ТЛТ вводится внутривенно в течение 24-48 часов. При этом первоначально вводят внутривенно болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную внутривенную инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно превышать верхнюю границу нормы для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. Чтобы уменьшить риск серьезных кровотечений, в начале лечения важно контролировать АЧТВ достаточно часто (через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата).
Еще одно важное показание для использования НФГ – ТБА (в том числе со стентированием): непосредственно перед процедурой рекомендуется внутривенно болюсом ввести достаточно высокую дозу НФГ (подробнее см. в разделе “Транслюминальная баллонная ангиопластика”).
Более длительное применение гепарина (низкомолекулярного гепарина эноксапарина) после ТЛТ, не влияя на частоту реперфузии коронарной артерии, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий. Эноксапарин следует вводить под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией следует ввести внутривенно болюсом 30 мг препарата. Каждая из первых 2 доз для подкожного введения не должна превышать 100 мг. Чтобы минимизировать риск геморрагических осложнений, у лиц 75 лет и старше первоначальная внутривенная доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (каждая из первых 2 доз не должна превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится подкожно в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
Если во время лечения эноксапарином возникает необходимость в ТБА, процедуру можно осуществлять без дополнительного введения других антикоагулянтов. При этом если после подкожной инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется. Если этот срок составляет 8-12 часов, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин внутривенно в дозе 0,3 мг/кг. Устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии можно удалять через 6-8 часов после последней подкожной инъекции эноксапарина и через 4 часа после внутривенного введения препарата.
Те же дозы НФГ или эноксапарина следует использовать при повышенном риске артериальных тромбоэмболий. Профилактика возникновения этих осложнений показана больным с обширным и/или передним ИМ, особенно если при обследовании находят тромб в полости ЛЖ, при предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции предсердий (если больной не получал антикоагулянтов непрямого действия), выраженной сердечной недостаточности, а также у больных с механическими искусственными клапанами сердца. В последующем во многих случаях целесообразно достаточно длительное применение антикоагулянтов непрямого действия.
НФГ и низкомолекулярные гепарины показаны для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения. В профилактике нуждаются больные, у которых сердечная недостаточность сохраняется в течение нескольких суток и обуславливает более длительное пребывание на постельном режиме, имеются анамнестические указания на флеботромбоз или тромбоэмболию легочной артерии или многочисленные факторы риска венозного тромбоза. В указанных случаях если нет оснований к применению высоких доз гепарина, показано подкожное введение НФГ в дозе 7500-12500 МЕ 2 раза в сутки или 5000 МЕ 3 раза в сутки (контроля АЧТВ не требуется), эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки.
Важным преимуществом низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулологическом контроле.
Наиболее частым осложнением гепаринотерапии являются кровотечения. Поэтому во время лечения необходимо активно искать признаки кровотечения, определять состав красной крови (включая тромбоциты) и гематокрит. Классификации тяжести кровотечений приведены в Приложении 5.
При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить введение гепарина, однако в случае тяжелого кровотечения может потребоваться нейтрализовать эффект введенного препарата. Антикоагулянтное действие НФГ устраняется протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата для нейтрализации 1 мг или 133 МЕ препарата); протамина сульфат нейтрализует не более 60% активности низкомолекулярных гепаринов. При выраженной анемии (гемоглобин менее 75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При ТЛТ стрептокиназой недельное введение эноксапарина у больных без исходно высокого риска кровотечений и выраженного повышения уровня креатинина в крови не приводит к заметному увеличению частоты геморрагических осложнений по сравнению со стандартным применением НФГ. При использовании рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (Алтеплаза) и его производных риск кровотечений на фоне использования эноксапарина возрастает, но в целом их частота сравнительно невысока.
И НФГ, и низкомолекулярные гепарины могут стать причиной тромбоцитопении. Это опасное осложнение. При снижении количества тромбоцитов в крови <100 000 в мм3 или более чем наполовину от исходного, введение гепарина следует прекратить. В большинстве случаев после этого количество тромбоцитов постепенно нормализуется. Если тромбоцитопения приводит к геморрагическим осложнениям, рекомендуется введение тромбоцитарной массы.