Оценка состояния больного перед выпиской из стационара. 107
12.1. Оценка функции ЛЖ. Выявление и оценка жизнеспособного миокарда. 109
12.2. Коронарная ангиография. 110
12.3. Оценка и прогнозирование нарушений ритма и проводимости. 111
Лечение больных ИМпST после выписки из стационара. 112
13.1. Контроль АД. 112
13.2. Физическая активность. 113
13.3. Курение. 113
13.4. Диета. 113
13.5. Контроль веса. 114
13.6. Воздействие на липидный профиль. 114
13.7. Антиагреганты. 115
13.8. Антикоагулянты. 117
13.9. Блокаторы β-адренергических рецепторов. 118
13.10. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 118
13.11. Лечение нарушений ритма сердца и профилактика внезапной смерти. 119
13.12. Лечение сахарного диабета. 122
13.13. Прочее медикаментозное лечение. 122
Приложения. 124
Приложение 1. Клиническая классификация типов инфаркта миокарда. 124
Приложение 2. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST. 125
Приложение 3. Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови при отсутствии очевидных проявлений ишемической болезни сердца. 126
Приложение 4. Критерии инфаркта миокарда. 127
Приложение 6. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации. 132
Приложение 7. Оценка прогноза больного ИМпST в ранние сроки заболевания. 133
Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений. 135
Приложение 9. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI. 137
Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМпST. 138
Приложение 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия. 146
Приложение 12. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения. 148
Приложение 13. Вторичная профилактика инфаркта миокарда. 149
Список членов комитета экспертов. 151
Список сокращений
АВС – активированное время свертывания крови
АД – артериальное давление
АСК – ацетилсалициловая кислота
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БИК – блок интенсивного контроля
Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов
ЖТ – желудочковая тахикардия
ТБА – транслюминальная баллонная ангиопластика: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера, в том числе имплантация различного вида стентов (стентирование).
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИМ – инфаркт миокарда
ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ
КАГ – коронарная ангиография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ЛЖ – левый желудочек
МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы
МНО – международное нормализованное отношение
НФГ – нефракционированный гепарин
ОКС – острый коронарный синдром
СМП – скорая медицинская помощь
ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ФВ – фракция выброса левого желудочка
ФЖ – фибрилляция желудочков
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ЭС – электрическая стимуляция сердца
ЭФИ – внутрисердечное электрофизиологическое исследование
Введение.
В течение последних 15-20 лет «Рекомендации» по диагностике и лечению больных инфарктом миокарда (ИМ), сопровождающимся подъемом сегмента ST ЭКГ, не переиздавались. Вместе с тем, за эти годы многое изменилось как в диагностике и критериях ИМ, так и в его лечении. Достаточно указать, что в период появления предыдущих рекомендаций отсутствовали сами термины «ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST)» и «острый коронарный синдром (ОКС)». Концепция восстановления коронарного кровотока как основы лечения ИМ принципиально изменила и подходы к организации лечебных мероприятий. Время убедительно подтвердило оправданность и необходимость основывать рекомендации для практического здравоохранения на результатах, полученных методами доказательной медицины.
Рекомендации по диагностике и лечению больных ИМпST соответствуют общим позициям, изложенным в аналогичных документах, принятых международным кардиологическим сообществом, и отражают оптимальный по современным представлениям алгоритм лечения этих больных. Они рассчитаны на то, что лечение проходит в соответствующих условиях при правильно организованной и эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе и продолжается в специализированном стационаре. При этом лечение на догоспитальном и госпитальном этапах представляют собой единый, согласованный процесс, основывающийся на общих подходах к вопросам диагностики, лечения и – что особенно важно – медицинской тактики. В реальной жизни эти условия не всегда могут быть соблюдены полностью. Тем не менее, следует использовать все возможности для того, чтобы они максимально соответствовали «Рекомендациям», так как только в этом случае можно рассчитывать на оптимальный результат.
Терминология.
Термин “ОКС” используют для обозначения обострения коронарной (ишемической) болезни сердца. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ (включая ИМ без зубца Q, мелкоочаговый, микро- и т.д.) и нестабильную стенокардию. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия острый ИМ, ИМпST, ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”.
Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема сегмента ST эта терапия неэффективна. Так как у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКС с подъемом сегмента ST” и “ОКС без подъема сегмента ST”.
Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом.