Диагностический алгоритм и оценка тяжести состояния больного
Обобщённая информация, полученная при общеклиническом обследовании больного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поставить клинический диагнози определить план лечения.
На основании клинического обследования больного формулируют предварительныйдиагноз, который включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни. Поставленный диагноз позволяет определить план дальнейшего обследования больного, необходимость проведения специальных методовисследования: лабораторных, функциональных, рентгенологических, УЗИ, радиоизотопных, эндоскопических, гистологических (биопсия) и др. Рекомендации по проведению специальных методов исследования должны строиться по принципу: от простого - к сложному, от неинвазивного - к инвазивному методу. Алгоритм обследования может быть прекращён на любом этапе, как только будет уточнён диагноз заболевания.
Полученные результаты клинического и специального обследования больного позволяют поставить окончательный (клинический)диагноз. Этот диагноз предусматривает установление основного заболевания и его осложнений, указание на наличие сопутствующих болезней.
Применяемые специальные методы исследования могут нести риск развития тех или иных осложнений. Так, при таких инвазивных методах (когда нарушается целостность кожных покровов), как диагностическая пункция, лапароскопия, торакоскопия, биопсия и других, возможны кровотечение, повреждение внутренних органов, инфекционные осложнения и др. Назначая больному те или иные специальные методы обследования, следует руководствоваться принципами:
• инструментальное исследование не должно быть опаснееболезни;
• следует учитывать противопоказанияк тем или иным инструментальным методам исследования;
• предпочтение следует отдавать более безопасным методам(без ущерба для диагностики).
Таблица 5. Шкала Глазго для определения тяжести комы
Обследование, установление диагноза заболевания предусматривают определение тяжести состояниябольного. В этом отношении балльная оценка является наиболее объективной. Так, шкала Глазго (табл. 5) позволяет оценить функциональное состояние ЦНС при различных вариантах нарушения сознания при травме головы, нарушениях мозгового кровообращения, отравлениях, эндогенной интоксикации. Пациенты с показателем выше 9 баллов имеют больше шансов на выздоровление. Показатели шкалы Глазго введены как элемент оценки общего состояния больного и прогноза заболевания в систему SAPS (simplified acute physiology score). Эта система основана на балльной оценке отклонений каждого из параметров от нормальных величин - в сторону как увеличения, так и уменьшения. Учитывают 14 показателей, в том числе баллы шкалы Глазго (табл. 6). В практике используют и другие варианты балльной оценки (Apache II, III).
Таблица 6. Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS
По сумме баллов системы SAPS оценивают прогноз заболевания, определяя тяжесть состояния больного (табл. 7).
Таблица 7. Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS
История болезни
История болезни - документ, имеющий важное лечебное, научное и юридическое значение.История болезни должна быть написана аккуратно, чётким разборчивым почерком, без сокращений.
История болезни при хирургических заболеваниях составляется на основании общих правил, поэтому ниже мы рассмотрим только те особенности, которые характерны для хирургической клиники.