Продвижение головки плода в соответствии с моментами биомеханизма неосложненных первых родов при переднем виде и первой позиции затылочного предлежания

Уровень стояния головки плода в малом тазу	Клиническая трактовка	Момент биомеханизма	Расположение стреловидного шва и родничков	Родовая деятельность	Фаза раскрытия шейки	Продолжи­тельность
Прижата ко входу	Образовался пояс соприкос­новения (плод­ный пузырь). Явных препят­ствий продви­жению головки нет	I сгибание головки (шеи)	Шов в правом косом размере входа в малый таз. Малый родничок ниже большого, слева кпереди.	Слабая и удовлетвори­тельная (схватки)	1 латентная и начало ускорения	6-8 ч 4-6 ч
Малым сегментом во входе	Удовлетворительная конфигурация головки	То же	То же	Конец удов­летворительной (схватки)	Начало выраженного ускорения	2-4 ч
Большим сегментом во входе	Преодоление головкой плос­кости входа	То же	То же	Конец актив­ной (схватки отсутствуют)	II латентная	до 30 мин
В широкой части полости малого таза	Вхождение головной части в полость таза	Начало II момента (внутреннего поворота головки)	Начало смешения стреловидного шва к прямому размеру таза, малого родничка к лону	Потуги	Полное	До 20-30 мин на выполнение внутреннего поворота головки
В узкой части полости малого таза	Опускание головки на тазовое дно	Конец II момента	Шов в прямом размере узкой части малого таза, малый родничок у лона	Потуги	Полное
На дне таза	Подведение шеи плода под лоно (к точке фиксации)	Поступательное продвижение головки плода после поворота, растягивания мышц промеж­ности	То же	Потуги	То же	До 15-20 мин
Врезывание головки плода	Образуется точка фиксации	III момент, начало (разгибания)	То же	То же	То же	До 15-20 с
Прорезывание головки плода	Начало рождения головки	Продолжение III момента	То же	То же	То же	10-15 мин
Рождение головки, и ее наружный поворот и рождение плечевого пояса	Собственно рождение плода	Конец III момента. IV момент -внутренний поворот плечевого пояса, V момент -боковое сгибание туловища кпереди	То же Смешение в поперечный размер таза (вне таза) малый родни­чок смешается влево	То же	То же	За одну потугу

В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в поздних сроках бере­менности.

При физиологическом течении первого периода родов (период раскрытия шейки матки) существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10—30 уд./мин.

О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд./мин) или тахикардии (до 170—180 уд./мин, при тазовом предлежании плода — до 190 уд./мин), упло­щение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличение амплитуды ранних децелераций (dip I) и смещение их пика до 100 уд./мин или появление кратковремен­ных поздних децелераций с амплитудой 10—15 уд./мин.

К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100—90 уд./мин, тахикардия (более 190 уд./мин), стойкая монотонность ритма, появле­ние длительных V-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд./мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61 — 80 уд./мин.

Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженными. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд./мин) или снижение БЧСС до 100 уд./мин; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление деце­лераций (dip 1) со снижением кривой ЧСС до 100—80 уд./мин, упло­щение кривой кардиотокограммы или вариабельные децелераций (dip III) до 85—75 уд./мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода.

Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд./мин или снижение ее до 90 уд./мин, при потугах — появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд./мин.

К выраженным признакам гипоксии плода во втором периоде родов относится появление на КТГ брадикардии — менее 90 уд./мин при головном и менее 80 уд./мин — при тазовом предлежании плода, тахикардия до 200 уд./мин. В ответ на потуги появление поздних U-образных децелераций (dip II) с амплитудой 50—60 уд./мин и больше или W-образных децелераций с амплитудой до 80 уд./мин и больше вне схватки.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также замедление сердечного ритма плода на пике децелераций ниже 70 уд./мин независимо от амплитуды децелераций по отношению к БЧСС.

Имеет значение и общее число децелераций. Увеличение количества и амплитуды поздних децелераций (dip II) свидетельствует об уг­лублении гипоксии. Если в процессе родов более 35% схваток вызы­вают позднее снижение сердечного ритма плода, то новорожденные в большинстве случаев рождаются в состоянии асфиксии. Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд./мин. (монотонный, «немой» тип ЮТ) в ро­дах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным при­знаком, значительно ухудшающим исход родов для плода.

Для динамического наблюдения за изменениями КТГ соавторы предложили систему оценки степени страдания плода (табл. 13), которую применяют как для интерпретации антенатального СТ, так и в родах.

Определение БЧСС не представляет трудностей. Для быстрого ви­зуального определения типа децелераций по отношению к маточно­му сокращению можно пользоваться их упрощенной характеристи­кой (рис. 55).

При осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций. Прогно­стическое значение децелераций можно определить по шкале, пред­ложенной Turner (1978) (табл. 13).

Таблица 13 Прогностическое значение децелераций ЧСС плода в родах

Степень уменьшения ЧСС в 1 мин	Тип децелераций
Ранние (dip I)	Поздние (dip II) замедленные
< 10	Допустимые	Допустимые
> 30	Допустимые	Предупреждающие
30-60	Предупреждающие	Опасные для плода
> 60	Опасные для плода	Опасные для плода

Рис. 55. Характеристика децелераций ЧСС плода в родах.

1 — кардиотахограмма плода; 2 — токограмма матки.

Важным показателем прогрессирующего ухудшения состояния плода является скорость и степень падения базального ритма. Увеличение скорости падения БЧСС до 8—10 уд./мин и более в каждую последующую минуту в течение 8—10 мин регистрации КТГ свидетельствует о значительном ухудшении состояния плода и требует срочного родоразрешения.