Воронин к.в., потапов в.а., правосудович а.н.

Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н.

В75 Акушерское обследование. - М.: МЕДпресс, 2001. -128 с.

ISBN 5-93059-037-0

В работе представлены алгоритмы клинического обследования беременных ранних и поздних сроков, рожениц и родильниц с обозначе­нием физиологических и патологических симптомов, их трактовкой для составления диагноза и дальнейшего ведения обследуемых. Алгоритмам предпослана клинико-анатомическая характеристика родовых путей как основная причина, приводящая к биомеханизму родов.

Рассчитана на студентов высших учебных медицинских заведений, интернов и молодых врачей.

УДК 618.2-071 ББК57.16

ISBN 5-93059-037-0 © Воронин К.В., Потапов В.А.,

Правосудович А.Н., 1999 © Издательство «МЕДпресс», 2001

Содержание

Введение..................................................................................................................................................................................... 4

1. Анатомия и физиология родовых путей....................................................................................................... 5

2. Акушерское обследование...................................................................................................................................... 33

2.1. Обследование беременных в ранние сроки.................................................................................................. 35

Алгоритм специального акушерского обследования в ранние сроки беременности..................... 35

Измерение таза беременной........................................................................................................................................... 38

Ультразвуковое исследование....................................................................................................................................... 38

2.2. Обследование беременных в поздние сроки................................................................................................ 42

Алгоритм наружного акушерского обследования в поздние сроки беременности.......................... 43

Сердцебиение плода........................................................................................................................................................... 48

Кардиотокография плода.................................................................................................................................................. 48

Методика проведения окситоцинового теста и его модификации .......................................................... 55

Методика маммарного теста............................................................................................................................................ 55

Измерение плода................................................................................................................................................................... 56

Определение массы плода............................................................................................................................................... 56

Алгоритм внутреннего акушерского исследования в поздние сроки беременности...................... 64

2.3. Обследование роженицы......................................................................................................................................... 66

Первый период родов......................................................................................................................................................... 66

Второй период родов........................................................................................................................................................... 79

Алгоритм внутреннего акушерского исследования рожениц в I и II периодах родов...................... 83

Третий период родов........................................................................................................................................................... 86

Алгоритм акушерского обследования роженицы в последовом периоде............................................ 87

2.4. Послеродовый период............................................................................................................................................... 89

Алгоритм акушерского обследования родильницы в послеродовом периоде.................................. 92

Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара .................................................................. 92

Приложения

Приложение 1. Степени «чистоты влагалища» по данным бактериоскопического

исследования белей (Гойрлин М.)........................................................................................................................... 94

Приложение 2. Факторы риска во время беременности (А)........................................................................... 95

Факторы риска в родах (Б)................................................................................................................................................. 96

Приложение 3. План диспансерного наблюдения здоровых женщин

с неосложненной беременностью............................................................................................................................ 98

Приложение 4. Схема акушерского диагноза......................................................................................................... 99

Приложение 5. Длина эмбриона (копчиково-теменной размер) в различные

сроки беременности в I триместре........................................................................................................................... 101

Приложение 6. Основные показатели фотометрии в различные сроки беременности............... 102

Приложение 7. Зрелость шейки матки (по Г.Г.Хечинашвили)...................................................................... 103

Приложение 8. Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х.Бишопу)................................................ 104

Приложение 9. Карта интенсивного наблюдения в родах.............................................................................. 105

Приложение 10. Оценка биофизического профиля плода

(определяется с 28 нед. беременности)................................................................................................................. 106

Оценка биофизического профиля (БП) плода и тактика врача .................................................................. 106

Приложение 11. Алгоритм действия акушера, ведущего роды................................................................... 107

Литература................................................................................................................................................................................. 109

Введение

Наиболее трудным в освоении врачебного искусства любой специальности было, есть и будет становление клинического мышления — верной логической обработки получаемых симптомов для формулиро­вания диагноза. Довольно обширная специальная литература по мето­дике обследования беременной женщины, роженицы и родильницы, как правило, строится по принципу: от симптома к нозологической еди­нице с последующим дифференцированием с другими заболеваниями. Путь классически верный, но для обучающегося чрезвычайно трудный, поскольку не предусматривает поэтапность освоения.

Первым и, пожалуй, наиболее важным в этом процессе следует признать освоение последовательности (алгоритма) методов обследования с правильной оценкой патологических данных, отличных от нормативных.

Авторы сделали попытку облегчить обучающемуся задачу непосредственного освоения методики обследования женщин в различные сроки беременности, в родах и послеродовом периоде с одновремен­ным описанием нормативных данных.

Такое изложение освобождает обучающегося от отдельного изучения анатомии, обследования и наиболее часто встречающейся па­тологии по различным руководствам, учебникам, атласам. К ним они обращаются для углубления и расширения знаний.

Акушерскому обследованию предпослана клиническая и топографическая анатомия родовых путей, оказывающих сопротивление при продвижении плода в родах, реализующих биомеханизм родов.

В последующих разделах приведены основные алгоритмы акушерских исследований с поэтапным описанием данных в норме и при патологии с соответствующей возможной ее причиной. Приведены обоснования и трактовки методик соматического исследования, ан­тропометрии, УЗИ, определения состояния плода, некоторых лабо­раторных исследований у женщин ранних и поздних сроков бере­менности, рожениц и родильниц. Более подробно изложены классические методики и наиболее достоверные современные.

Приложения представляют схемы акушерских диагнозов, алгоритмы ведения физиологических родов и диагностические таблицы прогноза риска родов и пр.

Авторы выражают надежду, что их труд поможет студенту, врачу-интерну, молодому врачу в освоении первого этапа клинического ана­лиза данных при обследовании беременных, рожениц и родильниц для постановки правильного диагноза.

Авторы не ставили целью исчерпать все возможные патологии и, тем более, давать рекомендации по их коррекции — это предусматривает последующее обучение по специальности.

Авторы будут благодарны за все критические замечания, сделанные в адрес представленной книги.

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии

Днепропетровской медицинской академии,

профессор К. В. Воронин

Рис. 3. Мышцы малого таза (по Синельникову Р.Д.).

А — вид снаружи: 1 — средняя ягодичная мышца 2 — малая ягодичная мышца, 3 — мышцы близнецовые верхние 4 — мышцы близнецовые нижние, 5 — сухожилие наружной запирательной мышцы 6 — большой вертел, 7 — квадратная мышца бедра 8 — на­ружная запирательная мышца, 9 — крестцово-бугровая связка, 10 — крестцово-спинальная связка, 11 — нижнее грушевидное отверстие, 12 — внутренняя запирательная мышца, 13 — грушевидная мышца 14 — верхнее грушевидное отверстие.

Б — вид изнутри: 15 — крестец, 16 — грушевидная мышца 17 — копчик, 18 — копчиковая мышца, 19 — крестцово-бугровая связка, 20 — внутренняя запирательная мышца 21 — бедро, 22 — суставная поверхность лонной кости, 23 — запирательный канал, 24 — подвздошная передняя нижняя ость, 25 — подвздошная передняя верхняя ость.

Полость малого таза (родовые пути) геометрически достаточно сложна, имея разную форму и величину на любом уровне сечения. Кроме этого, передняя стенка малого таза в три раза короче задней, продольная ось изгибается кпереди, крестцово-остистые и крестцово-бугристые связки функционально суживают поперечный размер полости малого таза, мышцы промежности оказывают существенное сопротивление продвижению предлежащей части, смещая ее кпереди.

В малом тазу акушеры выделяют 4 плоскости, перпендикулярные продольной оси входа, широкой части, узкой части, выхода. Эти плоскости условны, обозначены с чисто дидактическими целями. Они дают возможность понять обучающемуся акушерству, почему во время изгнания плод вынужден выполнять дополнительные движения по мере поступательного, приспосабливаясь к конкретной форме и размерам каждой плоскости. Комплекс этих движений плода называют биомеханизмом родов, а одно законченное движение — моментом биомеханизма родов.

Четкие представления о био­механизмах родов (зависят от предлежания плода, формы и величины костного таза роженицы) — основа понимания клиники родов.

Каждая плоскость имеет свое место и размеры (см. табл. 1, рис. 4). Размеры необходимо знать для сопоставления с размерами головки, плечевого пояса, таза рождающеюся плода, т.е. возможности или невозможности дальнейшего продвижения (рождения) в данном варианте.

Прямые (спереди назад) размеры называют конъюгатами, остальные — размерами или дистанциями (расстояниями), диаметрами (по­перечниками) (рис. 4).

Косой размер во входе малого таза — это расстояние от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-гребешкового возвышения другой. Соответственно стороне сустава разли­чают правый и левый размеры (рис. 5). В плоскостях широкой и узкой частей полости малого таза косые размеры рассматривают как проекцию соответствующих раз­меров входа, потому что на этих уровнях нет полного костного кольца.

Таблица 1

Рис. 8. Внутренние половые органы женщины (схема по Астринскому).

A. Матка с придатками (вид сзади): 1 — маточная труба; 2 — брыжейка трубы; 3 — трубная и яичниковая ветви маточной артерии; 4 — собственная связка яичника; 5 — дно матки; 6 — периметрии; 7 — миометрий; 8 — эндометрий; 9 — полость матки; 10 — надвлагалищная часть шейки матки; 11 — влагалищная часть шейки матки; 12 — влагалише; 13 — маточная артерия; 14 — тело матки; 15 — широкая связка матки; 16 — яичник.

Б. Поперечный разрез матки: 1 — слизистая оболочка; 2 — мышечная оболочка; 3 — серозная оболочка.

B. Эпителий тела (1) и шейки (2) матки.

Г. Слизистая оболочка тела матки.

Д. Слизистая оболочка шейки матки.

Е. Сагиттальный разрез женского таза: 1 — общая подвздошная артерия; 2 — прекрестцовый нерв; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная арте­рия; 5 — крестец; 6 — прямая кишка; 7 — тазовое сплетение; 8 — маточная артерия; 9 — ветви тазового сплетения, переходящие в маточно-влагалищное сплетение; 10 — матка; 11 — влагалище; 12 — мочеиспускательный канал; 13 — симфиз лобковых костей; 14 — мочевой пузырь; 15 — круглая связка матки с артериями и венами; 16 и 17 — артерия и вена подвздошные наружные; 18 — яичник; 19 — маточная труба; 20 — мочеточник; 21 — сосуды яичника.

В работе мышц матки различают сокращение миоцитов — контракция (contractio), вытягивание и перемещение миоцитов, метронов, слоев — ретракция (retractio) и расслабление миоцитов и слоев — дистракция (distractio).

Контракция и ретракция наружного и подслизистого мышечных слоев стенки матки при одновременной дистракции сосудистого (среднего, циркулярно-косонаправленного) обеспечивают укороче­ние, сглаживание и открытие шейки матки в первом периоде родов и изгнание плода — во втором, отделение плаценты и выделение пос­леда — в третьем. Сокращение среднего слоя, при расслаблении на­ружного и внутреннего — обеспечивает «запирательную» функцию шейки матки во время беременности, когда тело матки является плодовместилищем.

Общепринятой концепции механики «работы» мышц матки, ко­торые в одних участках сокращаются, в других — расслабляются, фактически не имея конкретных точек фиксации, аналогично попе­речнополосатым мышцам (кости, сухожилия), до сих пор нет.

Серозный (брюшина) слой покрывает тело матки спереди несколько выше перешейка, дно, всю заднюю стенку тела, надвлагалищную часть шейки матки и частично задний свод влагалища.

Перешеек матки (isthmus uteri) — небольшая (около 1 см) часть матки между телом и шейкой. Во время беременности из этой части образуется так называемый нижний сегмент матки длиной в несколько см, а в родах — доходящий до 10 см. Верхней границей перешейка является место прикрепления пузырно-маточной складки брюши­ны на матке (plica vesicouterina) спереди и прямокишечно-маточной складки сзади (plica rectouterina) или граница с собственно телом матки; нижней границей принят уровень внутреннего отверстия цервикального канала, в родах — край акушерского зева (рис. 10, 11).

Толщина нижнего сегмента значительно меньше толщины собственно стенок матки, что определяется пальпаторно в виде кольца, параллельного лону. Во время сокращения мышц в родах эта грани­ца определяется более четко и смешается кверху, поэтому и получила название контракционного, или ретракционного, кольца.

В схватках к нижнему сегменту, снизу вверх, перетягиваются морфологические структуры шейки матки, проходящей этапы укороче­ния, сглаживания и собственно раскрытия.

Шейка матки (cervix uteri) — это нижняя часть матки в форме цилиндра у рожавших или конуса у нерожавших. Места прикрепления стенок влагалища делят шейку на две части — верхнюю надвлагалищную и нижнюю влагалищную. Переднюю и заднюю стенки шей­ки матки назвали губами наружного зева канала шейки матки: более распространены названия «передняя и задняя губы шейки матки». Основную массу губ шейки матки представляют три слоя мышц, из которых самый мощный срединный (циркулярный) и два продольно-косых — внутренний (подслизистый) и наружный (подэпителиальный). Все три слоя являются продолжением соот­ветствующих мышц тела матки. Запирательную функцию шейки матки выполняет циркулярный слой мыши, который во время бере­менности находится в состоянии сокращения, а во время родовых схваток в состоянии расслабления, что и делает возможным раскры­тие при сокращении косопродольных слоев мышц.

В середине шейки матки находится узкий веретенообразный (суженный вверху и внизу, при некотором расширении посередине) ка­нал (canalis cervicalis), который вверху соединяется с полостью тела матки через внутренний зев (orificium internum) и внизу — с просве­том влагалища через наружный зев (orificium externum). Наружный зев у рожавших имеет щелевидную форму, у нерожавших — точечную.

Соотношение длины шейки матки к длине тела в детородном периоде женщины 1:2. При гипоплазии соотношение уменьшается за счет удлинения шейки матки, при беременности — увеличивается за счет удлинения тела матки.

Слизистая оболочка шеечного канала (endocervix) — ярко-красная, имеет складки, состоит из высокого цилиндрического эпителия с железами, секрет которых — прозрачная густая слизь, заполняю­щая цервикальный канал как пробка.

Секрет цервикального канала меняет физико-химические свойства в зависимости от фазы овариально-менструального цикла: сни­жается вязкость в период овуляции, что способствует быстрейшему прохождению сперматозоидов, в результате чего повышается способ­ность к оплодотворению.

В области наружного зева эндоцервикс четко ограничен от многослойного плоского эпите­лия, покрывающего влагалищ­ную часть шейки матки. В после­дней имеются железы, которые часто закупориваются и превращаются в маленькие кисты, называемые яичками Нобота (ovula Nobothi).

Матка расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой. Надвлагалищная часть шейки матки находится на уровне II—III крестцовых позвонков по продольной оси таза. В области перешейка об­разуется угол между телом и шейкой матки, что носит название сги­бания матки. В норме угол открыт кпереди (anteflexio). Кроме того, продольная ось матки имеет отклонение кпереди от оси таза (anteversio). Тело матки весьма подвижно и может изменять положе­ние в зависимости от величины смежных органов или самой матки (беременность, опухоли).

Маточные трубы,яйцеводы, трубы Фаллопия (tubae uterinae, s. salpinges, s. tubae Fallopii) начинаются от рогов матки у дна, выше и чуть позади круглых связок матки и перед собственными связками яичников. Длина труб 10—12 см. Каждую трубу разделяют на 4 части: 1) интрамуральную или интерстициальную — самую узкую, которая проходит через всю стенку матки; 2) перешеек — тонкую среднюю, расположенную почти горизонтально; 3) ампулярную — расширенную латеральную; 4) воронку — концевую самую широкую, обрам­ленную бахромками, которые подходят непосредственно к яичнику; самая длинная из них называется яичниковой. Воронка имеет отвер­стие, открывающееся в брюшную полость. Сверху и с боков труба покрыта серозной оболочкой — брюшина широкой связки матки. Снизу к трубе подходят клетчатка с сосудами и нервами через бры­жейку.

Средний слой труб состоит из трех пластов гладких мышц: наружного и внутреннего продольных и циркулярного между ними. Каждый в интрамуральной части вплетается в соответствующие мы­шечные слои стенки матки.

Внутренний слой трубы — ткань, выстилающая ее канал, представляет собой слизистую из однослойного цилиндрического мер­цательного эпителия, силовые движения ресничек которого направ­лены в сторону матки.

Движения трубы (перистальтика) обеспечивают захват яйцеклетки после овуляции воронкой, перемещение в ампулу, где происходит оплодотворение, и дальнейшую транспортировку зиготы в полость матки. Нарушение перистальтики, уменьшение диаметра просвета трубы чаще всего становятся причиной внематочной (трубной) бе­ременности или трубного бесплодия.

Яичник(ovarium, oophoron) — парная эндокринная половая железа женщины, овоидной формы длиной 3,5—4 см, шириной 2 см, толщиной 1—1,5 см, массой 5—8 г.

Яичники размещены в углублениях брюшины на боковых стенках таза около терминальной линии таза, позади широкой связки матки. Собственные связки (lig. ovarii proprium) удерживают яичники около рогов матки; воронко-тазовые, или поддерживающие яичник (lig. infundibulopelvicum s. suspensorium ovarii), удерживают у стенки таза. Меньшая часть яичника (нижняя) находится между листками широкой связки, образующими брыжейку яичника, через клетчатку которой под­ходят к яичнику сосуды и нервы. Эта часть называется воротами яични­ка (hyatus ovarii). Большая часть яичника не покрыта брюшиной, кото­рая заканчивается на воротной части в виде белой линии, свободно находится в брюшной полости. На яичнике различают две поверхнос­ти: внутреннюю, обращенную в сторону брюшной полости, и внешнюю, обращенную к стенке таза; два конца: маточный и трубный; два края: свободный, выпуклый, и брыжеечный, прямой. Свободную часть яич­ника укрывает однослойный кубический, или зародышевый, эпителий, отсутствующий на местах, где была овуляция и желтое тело. Плотнее и глубже эта часть покрыта белочной оболочкой (tunica albuginea) толщи­ной до 0,1 мм, коллагеновые волокна которой постепенно переходят в следующий, корковый слой яичника.

Корковый слой состоит из огромного количества фолликулов разных стадий развития и регрессии — от премордиальных, или пер­вичных, размером около 40 мк в диаметре, всего 400—500 тыс., и до зрелого пузырька Граафа диаметром 6—20 мм. Яйцеклетка во время созревания проходит два редукционных деления. При первом обра­зуются две неодинаковые клетки: маленькая лизируется, а другая де­лится повторно и опять же неодинаково — большая получает поло­винный набор хромосом и становится пригодной к оплодотворению, а маленькая гибнет. Этот этап в развитии животных и человека назы­вается прогенезом. В это время кодируется наследственность по ма­теринской линии; в случае патологии возникают гаметопатии эмб­риона, генетические (наследственные) болезни (синдромы) плода и новорожденного.

Созревшая яйцеклетка выходит за пределы яичника (овулирует) и сразу втягивается трубой в ампулярную часть. Полость опорожнен­ного фолликула заполняется кровью, а затем клетками с лютеином, образуя желтое тело (corpus luteum). Различают пять фаз развития и регрессии желтого тела: 1) кровоизлияние — образование «геморра­гического тела»; 2) пролиферация; 3) васкуляризация — клетки зернистого слоя накапливают лютеин и становятся желтыми; 4) рас­цвет — тело становится в 3-4 раза больше зрелого фолликула по объе­му; 5) обратное развитие в белое, или фиброзное, тело, когда клетки дегенерируют и замещаются соединительной тканью.

В корковом слое яичника различают атретические тела — это замещенные соединительной тканью фолликулы разных степеней зре­лости деградировавшие после овуляции созревшего.

Мозговой слои яичника состоит из соединительной ткани с сосудами и нервами, а ближе к воротам — с клетками, которые продуци­руют андрогены и названы хиллюсными.

Яичники несут две функции генеративную и гормональную ''эндокринную).

Генеративная — это обеспечение роста и созревания первичных яйцеклеток в зрелые и овуляция. В правильном овариально-менструальном цикле это занимает первые 14—15 суток, называемых пер­вой, или эстрогенной, или фолликулиновой фазой.

Гормональная (эндокринная) — это выработка половых гормонов (эстрогенов, гестагенов и андрогенов), которые, закономерно изменяя концентрацию (насыщенность), обеспечивают женщине вторичные половые признаки, изменения эндометрия и функцио­нального состояния систем в соответствии с овариально-менструальным циклом, доминанте беременных, доминанте рожениц родиль­ниц, лактации, климактерию, менопаузе.

На брыжейке яичника имеются редуцированные трубчатые образования, оставшиеся от первичной почки и названные придатка­ми яичника. Из них нередко образуются ретенционные кисты на­званные параовариальными. Яичник вместе с трубой объединяются названием «придатки матки» (adnexa uteri).

Матка с придатками в малом тазу весьма подвижна за счет легко растяжимых связок, которые вместе объединяются функциональным понятием — подвешивающий аппарат матки. Это две (правая и левая) круглые связки матки (lig teres uteri), состоящие из гладких мышц и соединительной ткани в виде шнуров длиной 10-12 см. Каждая от­ходит от угла матки спереди и немного ниже маточной трубы, идет в широкой связке матки соответствующей стороны, заходит во внут­реннее отверстие паховою канала, пройдя который вплетается в клет­чатку лобка и срамных губ по рассыпному типу. Круглые связки ог­раничивают движение тела матки кзади, в норме обеспечивая anteflexio et anteversio.

Широкие связки матки (lig latum uteri) представляют дубликатуру периметрия, доходящего до стенок таза. Латерально и кверху образуются воронко-тазовые связки, поддерживающие яичники. Сверху широкая связка матки образует брыжейки труб и яичников. Между листками расположена клетчатка с сосудами и нервами. Широкие связ­ки чрезвычайно подвижны и существенного влияния на расположе­ние матки не оказывают, удерживая ее по срединной линии таза.

Закрепляющий (фиксирующий) аппарат матки удерживает надвлагалищную часть шейки матки в центре таза. Он состоит из двух крестцово-маточных связок (lig sacrouterinum), отходящих от матки сзади чуть ниже перешейка, и, обойдя прямую кишку, вплетающих­ся на внутренней поверхности крестца в тазовую фасцию, многочис­ленных связок между шейкой матки и мочевым пузырем (lig uterovesicalis), между шейкой матки и лоном (lig uteropubicum), двух основных связок (lig cardinale) от боковых поверхностей надвлагалищной части шейки матки до тазовой фасции боковых стенок таза. Все связки закрепляющего аппарата образуют между собой фиброзно-мышечные сплетения, которые, подобно сети, кольцу, охватыва­ют надвлагалищную часть шейки матки и в целом называются гама­ком матки (retinaculum uteri) (рис. 12).

Влагалище (vagina s colpos) — трубчатый орган от входа во влагалище (introitus vaginale), идущий примерно по оси таза спереди сни­зу кзади и вверх, заканчивающийся прикреплением к шейке матки где образуются своды влагалища (fornici vaginae) — передний, зад­ний и два боковых. Длина задней стенки влагалища 8—10 см, пере­дней на 2—3 см меньше, ширина 2,5—3 см. Задний свод несколько больше переднего, боковые — одинаковы. В заднем своде во время эякуляции накапливается сперма, за что он получил дополнитель­ное название — приемник спермы (receptaculum seminis). Передняя и задняя стенки соприкасаются своими складчатыми слизистыми оболочками, что на разрезе имеет форму буквы «Н». Сверху, в про­свет влагалища, свисает влагалищная часть шейки матки, направлен­ная в задний свод.

Стенка влагалища — около 3-4 мм толщиною, состоит из трех слоев. Поверхностный, обращенный в просвет влагалища, слизистый по названию, но по существу это, скорее, несколько видоизме­ненная кожа, покрытая плоским многослойным эпителием, без соб­ственных желез. Иногда в верхней трети влагалища обнаруживаются эмбриональные остатки в виде трубчатых образований (гартнеровы ходы), из которых нередко возникают ретенционные кисты.

У женщин в генеративном периоде слизистая влагалища имеет поперечные складки (rugae vaginalis), которые, к срединной линии передней и задней стенок, образуют продольные валики (columnae rugarum). У девочек и у женщин преклонного возраста складчатость влагалища отсутствует. Передний валик образует под уретрой выступ (carina urethrales), более четко выраженный во время беременности. Складки обеспечивают возможность значительного растяжения стенок влагалища без травм при половом сношении и в родах.

Выделения во влагалище (влагалищные бели) образуются в результате пропотевания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов, слущившегося эпителия, лейкоцитов и жизнедеятельности микроорганизмов. Здоровая женщина влагалищные бели практичес­ки не ощущает.

Влагалищные бели имеют большое значение как барьер для восходящей инфекции, главным образом за счет молочной кислоты, которую продуцируют бациллы Додерлейна, что создает кислую среду (рН 4,0—4,2), при которой погибает почти вся гноеродная флора. Кро­ме этого, кислая среда влагалища стимулирует движение спермато­зоидов (отрицательный хемотаксис) в направлении цервикального канала, в котором выделения имеют слабощелочную среду.

Практически состояние этого барьера уточняется бактериоскопически и в зависимости от полученной флоры и рН определяют «чистоту влагалища», что предложил М. Гойрлин (М. Heurlin) (см. приложение 1).

Наружные половые органы женщины, вульва(vulva) — это половые органы, доступные наружному осмотру без применения дополнительных манипуляций или инструментов (см. рис. 13, 14).

Лобок, лобковый бугорок, холм Венеры (mons pubis, mons veneris) — это треугольный участок впереди лобкового сращения с верхней границей по надлобковой складке передней брюшной стенки, боковы­ми по паховым складкам, кзади постепенно переходящий в ткани больших половых губ. В периоде половой зрелости женщины лобок покрыт вьющимися волосами; у девочек и у женщин после климак­терия волосистость отсутствует. Оволосение имеет треугольную фор­му с почти четкой горизонтальной линией по надлобковой складке и распространяется на большие срамные губы — такая фигура оволо­сения носит название оволосение наружных половых органов по жен­скому типу. Оволосение, распространяющееся к пупку по белой линии живота и на внутреннюю поверхность бедер, характерно для муж­чин и называется оволосение по мужскому типу. Последнее, имея место у женщин, свидетельствует о нарушении нормального баланса половых гормонов в сторону повышения мужских.

В области лобка много подкожной клетчатки (5—6 см, после климакса — до 8—10 см), которая предохраняет от травм при половых сно­шениях. В глубокой старости слой клетчатки постепенно исчезает.

Большие половые губы(labia pudenda majora) — это продольные кожные складки, идущие от лобка к промежности, по одной с каждой стороны. Спереди и сзади они сращены, образуя так называе­мые переднюю и заднюю спайки губ (camissura labiorum). За задней спайкой есть небольшое углубление, названное ладьевидной ямкой (fossa navicularis). В норме обе губы плотно сомкнуты, закрывая половую щель (rima pudendi). Губы имеют достаточно мощную со­единительно-тканную основу и выраженную жировую клетчатку, которая срастается с надкостницей лобковых костей и содержит со­судистые сплетения. Именно тут крепятся окончания круглых свя­зок матки вместе с концевым выступом брюшины (diverticulum Nuckii).

Большие срамные губы покрыты пигментированной кожей с саль­ными и потовыми железами, волосами. Внутрь кожа губ истончается и становится похожей на слизистую оболочку.

Малые срамные губы(labia pudenda minora) — это вторая пара продольных кожных складок от лобка до средней трети больших срам­ных губ, где в них переходят. Чаще малые губы расположены под боль­шими и без разведения последних осмотру не доступны. У некоторых женщин малые губы могут, в меньшей или большей степени, высту­пать в передней трети половой щели из-под больших губ, что не яв­ляется какой-либо патологией. Впереди каждая малая губа разделя­ется на две ножки, которые образуют, вместе с ножками губы противоположной стороны, крайнюю плоть клитора (praeputium clitoridis) и под ним уздечку (frenulum clitondis).

Малые губы снаружи покрыты нежным, сочным, многослойным эпителием с сальными железами — волосы и потовые железы отсутствуют. Секрет сальных желез малых губ (smegma) скапливается в борозде между большими и малыми губами. В толще малых губ мно­го соединительной ткани, гладкомышечных и нервных элементов. Во время сексуального возбуждения малые губы напрягаются, что дает основание считать их органами полового чувства и для женщи­ны и для мужчины при совокуплении. Вместе с наружным жомом влагалища (contrictor cunni) малые половые губы образуют так назы­ваемую оргастическую манжетку.

Рис. 13. Наружные половые органы женщины.

А. Рожавшей с разведенными половыми губами

Б. То же без разведения губ — половая щель полностью не смыкается из-за растяже­ния малых губ и мышц промежности в периоде изгнания

В. Нерожавшей — большие половые губы прикрывают малые, половая щель плотно сомкнута (Williams Obstetrix, XX Ed)

1 — анус, 2 — промежность, 3 — вход во влагалище, 4 — остатки плевы, 5 — наружное отверстие уретры, 6 — уздечка клитора, 7 — клитор, 8 — крайняя плоть, 9 — большая половая губа, 10 — малая половая губа, 11 — передняя стенка влагалища, 12 — ладьевидная ямка, 13 — задняя спайка, 14 — большие половые губы, 15 — закрытая половая щель

Клитор(clitor) — образование из двух пещеристых тел, которые ножками срослись с надкостницей нисходящих ветвей лобковых костей. Расположен около нижнего края симфиза в переднем углу по­ловой щели между ножками малых срамных губ в виде небольшого конуса. Клитор у женщины — это аналог мужского полового органа. В клиторе различают тело, которое заканчивается головкой. Клитор покрыт тонкой кожей, продолжающейся с малых половых губ, и включает огромное количество сосудов и нервов. Клитор способен к эрекции при сексуальном возбуждении. Функционально клитор рассматривается как наиболее возбудимая зона сексуального центра жен­щины.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) — пространство, которое становится доступным осмотру после оттягивания латерально обеих половых губ, ограниченное с боков внутренней поверхностью малых и больших губ, сверху девственной плевой или ее остатками, сзади — ладьевидной ямкой (рис. 13).

В преддверие открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (orificium urethrae externum) на 2—3 см кзади от клитора в виде круга, щели. Длина моче­испускательного канала у жен­щин — около 3-4 см, ширина при растяжении — около 1 см. Канал расположен почти прямо не­сколько кпереди и на всем протяжении сращен с передней стен­кой влагалища.

Вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала расположены пазухи парауретральных желез Скине, малых желез преддверия (рис. 14). Это ветвистые образования длиной 1—2 см, расположены в мышечных слоях моче­испускательного канала. Некоторые из них открываются на слизис­тую уретры возле наружного жома, другие — на слизистую преддве­рия влагалища. В этих железах достаточно долго может задерживаться инфекция, особенно гонококки. Секрет этих желез увлажняет сли­зистую оболочку передней части уретры и ее наружною отверстия.

В преддверии влагалища расположено много виноградоподобных желез и углублений, заканчивающихся слепо и покрытых многослойным эпителием.

В небольшой бороздке, между девственной плевой или ее остатками, на уровне перехода малых срамных губ в большие, с обеих сторон есть отверстия каналов больших желез преддверия, Бартолина. Железы по одной находятся в задних отделах больших срамных губ под луковицами преддверия. Это весьма большие пещеристые тела, которые, в виде подковы, заложены сзади входа во влагалище под большими и малыми срамными губами и нижней третью влагалища. Луковицы включают соединительную ткань, мышечные элементы и множественные венозные сплетения. Впереди луковицы сходятся над уретрой с обеих сторон (см. рис. 14).

Большие железы преддверияразмерами около 1,0x1,0x1,0 см представляют довольно сложные трубчатые образования с выводными протоками длиной 1,5—2,0 см. Эти железы — аналоги желез луко­вичной части уретры мужчины. Секрет бартолиниевых желез щелоч­ной реакции выделяется при сексуальном возбуждении и непосред­ственно при совокуплении, увлажняя слизистую преддверия и входа во влагалище, разжижая эякулят, способствуя повышению подвиж­ности сперматозоидов. В случаях инфицирования воспалительный процесс чаще локализуется в пределах самой железы.

Девственная плева(hymen) — дубликатура слизистой оболочки влагалища, между которой есть соединительно-тканные и мышечные элементы. Она перекрывает вход во влагалище, имея одно или несколько отверстий различной формы для оттока белей и менстру­альных выделений у девушек. Различают некоторые варианты дев­ственной плевы: кольцевидная, полумесяцеподобная, с двумя отвер­стиями, решетчатая, сосочковая, целостная (ненарушенная). Последняя может быть следствием аномалий развития гениталий (aplasia hymeni) или после воспалительных слипчивых процессов (atresia hymeni). Отсутствие отверстия в девственной плеве в генера­тивном периоде приводит к скоплению месячных выделений во вла­галище (haematocolpos).

При первом половом акте девственная плева разрывается в большей или меньшей степени, но редко до основы. Эти остатки называ­ют гименальными сосочками (carunculae hymenales). Во время родов эти сосочки дорываются до основы и получают название миртовидных (carunculae myrtiformes) (см. рис. 14). Это имеет некоторое зна­чение в судебно-медицинской практике. Нер