Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
У ПОДРОСТКОВ
Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко
Посвящается светлой памяти замечательного детского врача
и учёного, душевного человека, нашего учителя и друга
профессора Чуканина Николая Николаевича
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
У ПОДРОСТКОВ
Киров – 2009 г.
УДК 616.342-002.44-053.5
ББК
И
Я.Ю. Иллек - доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой детских болезней Кировской государствен-
ной медицинской академии
Г.А. Зайцева – доктор медицинских наук, профессор, руководитель
лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ ге-
матологии и переливания крови
А.В. Галанина – доктор медицинских наук, доцент кафедры детских
болезней Кировской государственной медицинской
академии
И.Ю. Мищенко – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских
болезней Кировской государственной медицинской
академии
Рецензенты:
Е.В. Неудахин – доктор медицинских наук, профессор кафедры дет-ских болезней № 2 Российского государственного медицинского уни-верситета
Н.И. Аверьянова – заведующая кафедрой детских болезней и факуль-тетской педиатрии Пермской государственной медицинской академии
Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко
И Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков. – Киров, ОАО «Кировская областная типография», 2009. – 122 с.
В книге обобщены сведения по проблеме язвенной болезни. Приведен материал собственных клинических наблюдений, результаты ла-бораторных, биохимических, функциональных, эндоскопических, иммуногенетических и иммунологических исследований у большого контингента детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Представлены современные методы лечения и профилактики язвенной болезни у детей.
Предназначена для педиатров, гастроэнтерологов, студентов старших курсов медицинских вузов.
Содержит 16 таблиц, библиографию – 177 наименований.
ISBN © Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, И.Ю. Мищенко
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АлАТ – аланин-аминотрансфераза;
АсАТ – аспартат-аминотрансфераза;
ГИБ – гемо-интестинальный барьер;
ГКС – главный комплекс гистосовместимости;
ГРБ – гемо-ренальный барьер;
ГСБ – гемо-саливарный барьер;
ГЭБ – гемо-эккринный барьер;
ДК – двенадцатиперстная кишка;
ИЛ – интерлейкин;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ИФН – интерферон;
КР – коэффициент распределения;
ЛФК – лечебная фикультура;
МИЛТ – магнитоинфракрасная лазерная терапия;
НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия;
ПЦР – полимеразная цепная реакция;
УДТ – уреазный дыхательный тест;
ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов;
ФИ – фагоцитарный индекс;
ФНО – фактор некроза опухолей;
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;
ЩФ – щелочная фосфатаза;
ЭГДС – эзофагогстродуоденоскопия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
HLA – антигены человека;
Hp – Helicobacter pylory;
Ig – иммуноглобулин.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Хронические заболевания органов пищеварения, к которым относится язвенная болезнь, являются одними из самых распространённых патологических состояний у детей. Эти заболевания диагностируются особенно часто в школьном возрасте, но формирование их начинается гораздо раньше. В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению заболеваемости детей язвенной болезнью, являющейся медико-социальной проблемой, которая требует дальнейшего изучения в плане углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики и лечения.
Широкое использование в клинической педиатрии достижений микробиологии, биохимии, генетики и иммунологии, инструментальных и морфологических методов исследования внесло много нового в представления о формировании язвенной болезни в детском возрасте. Достигнутый в настоящее время прогресс в изучении механизмов развития язвенной болезни позволил представить концепцию патогенеза, согласно которой язвенная болезнь представляет собой полиэтиологическое заболевание. Среди многих факторов, обусловливающих формирование язвенной болезни, важнейшая роль принадлежит наследственной предрасположенности, генетически обусловленному повышению агрессивности желудочного сока, геликобактерной инфекции, расстройству локального и системного иммунитета. Эта концепция предопределила новую стратегию в лечении детей с язвенной болезнью, базирующуюся на применении блокаторов «протонной помпы» и препаратов висмута в сочетании с антигеликобактерной терапией. Вместе с тем, изучение этиологии и звеньев патогенеза язвенной болезни привело к установлению ряда факторов, которые способствуют развитию её у детей, что необходимо учитывать при лечении острых проявлений заболевания, разработке долгосрочной программы ведения и комплексной терапии больных, профилактике обострений болезни.
В книге приведены данные литературы, результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, использован материал ряда диссертационных работ (Саламайкин Н.И., 2000; Суслов И.Н., 2008; Суслова Е.В., 2008; Безус Е.В., 2008), выполненных под нашим руководством на кафедре детских болезней Кировской государственной медицинской академии, которые были посвящены изучению этиологии и патогенеза, особенностям клинического течения, диагностике и лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно часто встречающейся в подростковом возрасте.
Авторы надеются, что представленный материал будет способствовать более глубокому пониманию врачами различных аспектов фор-мирования язвенной болезни у детей, поможет в своевременной диагностике, построении рационального терапевтического комплекса и проведении эффективных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести обострений заболевания, увеличение продолжительности клинической ремиссии, улучшение качества жизни больных.
Доктор медицинских наук, профессор
Ян Юрьевич Иллек
Доктор медицинских наук, профессор
Галина Алексеевна Зайцева
Доктор медицинских наук, доцент
Алёна Васильевна Галанина
Кандидат медицинских наук, доцент
Игорь Юрьевич Мищенко
Глава 1
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Предрасполагающие факторы
и механизмы язвообразования
Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке и/или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развития протеолиза слизистой оболочки. Основным морфологическим субстратом язвенной болезни является язвенный дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, у больных обнаруживаются гистологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, которые предшествуют образованию язвенного дефекта (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993, 2004; Панчев Г., 1986; Wohly Y. с соавт., 1991). При изучении материала прицельных биопсий слизистой оболочки желудка у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев отмечаются поверхностные изменения с гиперплазией и гиперсекрецией покровного эпителия, но без признаков воспаления. У других больных отмечается картина хронического диффузного гастрита с неравномерно выраженной субатрофией слизистой оболочки и увеличением количества обкладочных клеток. При гистологическом исследовании луковицы двенадцатипёрстной кишки обнаруживается поверхностный или диффузный дуоденит без поражения желез, но на фоне дистрофических и воспалительных изменений в покровном эпителии. У некоторых больных выявляется гипеплазия и гиперсекреция бруннеровых желез, что может быть связано с длительным закислением дуоденальной среды. Субатрофический дуоденит наблюдается редко, у некоторых больных отмечается метаплазия эпителия отдельных ворсин по желудочному типу. По мнению исследователей морфологические изменения способствуют дисфункции многочисленных рецепторов и нарушению защитных свойств слизистой оболочки, что обеспечивает реализацию патологического воздействия кислотно-пептического фактора.
Результаты клинических наблюдений и специальных исследований свидетельствуют о том, что важная роль в ульцерогенезе при-надлежит алиментарной группе этиологических факторов (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993, 2004; Баранов А.А. с соавт., 2005; Денисов М.Ю., 2005; Белоусов Ю.В., 2006; Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009). К этой группе этиологических факторов относят: злоупотребление жирной, жареной, острой и грубой пищей, слишком большой объём пищи (механическое растяжение желудка стимулирует секрецию, поэтому обильная и поспешная еда активирует ульцерогенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке), нерегулярное питание и длительные перерывы между приёмами пищи.
Язвенная болезнь является типичным психосоматическим заболеванием (Василенко В.Х., Гребнев А.Л., 1981; Запруднов А.М., Ма-зурин А.В., 1984; Филимонов Р.М., 1990; Сорокоумова А.Ф. с соавт., 1996; Чернов В.Н. с соавт., 1999; Кузнецов А.П. с соавт., 1999; Дичев Д.Т. с соавт., 1999; Панчев Г., 1986; Berneson B. с соавт., 1992; Arm-strong D. с соавт., 1993; Debinsky H., Kamm M., 1994). В возникновении психосоматической реакции при язвенной болезни участвуют нео-кортекс (центр памяти, суждений, речи и тормозных реакций), гипоталамус (источник эмоций, интегрирующий и координирующий активность автономных нервной и эндокринной систем) и лимбическая система мозга, ответственная за поведение индивидуума в данной ситуации и связывающая первые два центра. С этими структурами связаны система гипофиз – кора надпочечников, осуществляющая реакцию тревоги Селье, и система гипоталамус – симпатикус – мозговая часть надпочечников, претворяющая защитную реакцию Фолкова. Пусковым механизмом язвенной болезни может быть истинное истощение этих регуляторных систем или заболевание является реакцией на стресс, эмоции и др. Эмоции сопровождаются рядом адаптивных изменений со стороны центральной и периферической нервной систем (стимуляция коры головного мозга и нижележащих отделов с активацией симпатической и парасимпатической систем висцеро-моторными, секретор-ными и циркуляторными механизмами) и эндокринной системы (активация гипоталамо-гипофизарной оси с избыточной продукцией соматотропного и других гормонов гипофиза и коры надпочечников), изменением всех видов метаболизма.
Важная роль эндокринных желез в регуляции функционального состояния органов гастродуоденальной зоны нашла подтверждение в ряде исследований (Мазурин А.В. с соавт., 1980, 1984; Сапожников В.Г., 1995; Жукова Е.А., 1999). Установлено, что адренокортикотропный гормон повышает функцию коры надпочечников, усиливает желу-дочную секрецию и замедляет трофические процессы в слизистой желудка, тогда как соматотропный гормон снижает уровень желудочной секреции и кислотность желудочного сока, повышает слизеообра-зование. Вместе с тем установлено (Рябова Л.П., Масевич В.Г., 1985), что эстрогены снижают секрецию желудочного сока и моторно-эваку-аторную деятельность желудка, повышают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по отношению к агрессивным факторам, увеличивают синтез рибонуклеиновой кислоты и протеина, в то время как андрогены обладают обратным действием.
В ответ на механическое растяжение антрума и химическое воз-действие экстрактивных веществ пищи, слабых концентраций соляной кислоты и желчных кислот с участием местных рефлекторных механизмов и при центральном раздражении от пилорических желез происходит освобождение гормона гастрина (Мазурин А.В. с соавт., 1980, 1986; Мельникова Г.С., 1985; Vinning Ross F., McGinley Robynne A., 1986). Гастрин оказывает стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты и пепсина, воды и электролитов в желудке и поджелу-дочной железе, бруннеровых железах, секрецию панкреатических ферментов, вызывает сокращение дистального пищеводного сфинк-тера желудка и желчного пузыря, увеличивает кровоток слизистой желудка, способствует высвобождению гистамина, стимулирует включение аминокислот в белки слизистой оболочки желудка (Бере-жанская С.Б. с соавт., 1999). При переходе пищевых веществ из желудка в кишечник начинает поступать в кровь другой гормон – гаст-рон, выработка которого также происходит в антральном отделе же-лудка вследствие сдвига рН в кислую сторону (Мельникова Г.С., 1985). Закисление содержимого двенадцатиперстной кишки сопровождается повышением содержания в крови ещё одного гастроинтестинального гормона – секретина, который вырабатывается в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (Гроссман М., 1991). Повышение кислотно-пептической агрессии проявляется в гиперплазии слизистой оболочки желудка за счёт увеличения секреции париетальных и гастринпродуцирующих клеток, гиперфункции и повышенной чувствительности главных желудочных клеток к различным стимуляторам, особенно к гастрину, ослаблении тормозящих влияний со стороны центральной нервной системы и органов пищеварительного тракта (Масевич Ц.Г., Горшков В.А., 1980; Амиров Н.Ш., Трубецкая И.Е., 1981; Амиров Н.Ш., Антонов Д.В., 1981).
Большое значение при развитии патологических состояний в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки имеет состояние их под-слизистого слоя. Защита слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обеспечивается за счёт высокой способности сохранять целостность эпителиального покрова и выработкой муцинов, что во многом опре-деляется кислотностью желудочного сока и состоянием блуждающего нерва (Мазурин А.В., 1984, 1986; Кмито Н.Л., 1988; Лемешкина Г.С. с соавт., 1999). Нарушение нейтрализации соляной кислоты в связи с уменьшением содержания бикарбонатов в секрете поджелудочной железы и истощением бруннеровых желез приводит к изменению состава слизи, в которой уменьшается содержание фукогликопротеидов и хондроитинсульфатов. В результате местного повреждения слизистой оболочки под воздействием гастрина наступает интрамуральное осво-бождение гистамина, что способствует усилению кислотообразования и возникновению серозного воспаления на фоне которого слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки легко подвергается переваривающему воздействию желудочного сока (Ивашкин В.Т., 1981; Лемешко З.А., Дворяковский И.В., 1982; Аргутинская С.В. с соавт., 1983; Дорофеев Г.И., Успенская В.М., 1984; Кмито Н.Л., 1988; Samuelsson S.M. с соавт., 1991).
Факторы агрессии в желудочном и дуоденальном содержимом нарастают при нарушении физиологической гармонии между секре-торной деятельностью желудка и моторно-эвакуационной функцией органов гастродуоденальной зоны (Сухотерина Л.А., 1980; Волков А.И., 1986; Барон Дж., Муди Ф.Г., 1985). Эвакуация желудочного со-держимого в кишечник зависит от объёма желудочного содержимого, градиента давления между антральным отделом желудка и двенадца-типерстной кишки, состояния привратника, консистенции желудочного химуса, размера пищевых комков в нём, осмотического давления химуса, его температуры и рН. Усилению эвакуаторной функции желудка способствуют ацетилхолин, серотонин, простагландины серий I2, E2, J2 и F2, пептиды (мотилиум, тиролиберин, вещество Р), а подавляющее действие на эвакуаторную способность желудка оказывают норадреналин, соматостатин, холецистокинин, церулеин и глюкагон. В то же время, простагландины играют важную роль в возникновении гастро-дуоденального рефлюкса, являющегося одним из потенциальных фак-торов, способствующих повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Апостолов В.С. с соавт., 1980; Белоусов А.С., 1984; Гринберг В.Я. с соавт., 1984; Запруднов А.М., 1984, 1985, 1991; Новик А.В., 1985, 1987; Волков А.И., 1986). Одной из значимых причин возникновения заболеваний органов пищеварения и формирования язвенной болезни является повышенное поступление в орга-низм чужеродного материала и нарушение барьерных функций желудочно-кишечного тракта, сдвиги гомеостаза пищеварительных ферментов, изменения функциональной активности гемо-гистоцитарных барьеров по отношению к пищеварительным ферментам, особенно по отношению к пепсиногену (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 1994; Ипатов Ю.П. с соавт., 1997; Саламайкин Н.И., 2000).
У детей с язвенной болезнью, наряду с поражением желудка и/или двенадцатиперстной кишки, обнаруживаются функциональные нарушения других органов и систем, которые оказывают существенное влияние на формирование патологического процесса и его дальнейшее течение.
Физическое развитие детей с язвенной болезнью в большинстве случаев не страдает, но у некоторых больных отмечается задержка физического развития. В фазе обострения язвенной болезни у детей могут выявляться признаки авитаминоза В, а у части пациентов обнаруживается дефицит жирорастворимых витаминов А, D, E и К (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Сапожников В.Г., 1995).
Дети с язвенной болезнью отличаются эмоциональной лабильностью, подчас неуравновешенностью, что согласуется с патогенети-ческой концепцией заболевания, указывающей на расстройство центрально-рефлекторных механизмов (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984). В фазе обострения заболевания большинство детей с язвенной болезнью находятся в состоянии тревоги, половина больных – в состоянии утомления и эмоционального стресса, треть пациентов – в состоянии напряжения (Мальцев С.В., Волгина С.Я., 1996). Вместе с тем, у половины пациентов наблюдается ухудшение внимание, а у 70% больных – его концентрации, что указывает на быструю истощаемость нервных процессов. По данным этих исследователей у 73,1% больных язвенной болезнью встречается нейротизм. Такие пациенты отличаются неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоционально-психической неустойчивостью и лабильностью нервной системы, изменчивостью настроения, чувствительностью, тревожностью, нерешительностью. У детей с язвенной болезнью часто выявляются психопатические синдромы (Сорокоумова А.Ф. с соавт., 1996): астеноневротический, астеноипохондрический и истероидный синдромы, фобические реакции, эпизоды патологического сна, выраженный астенический синдром. Коррекция указанных нарушений способствует более быстрому купированию основных симптомов болезни и уменьшает количество рецидивов. Среди детей, страдающих язвенной болезнью, преобладают лица с парасимпатической направленностью вегетативной нервной системы (Дудникова Э.В. с соавт., 1999); при этом у детей-ваготоников отмечается более выраженная и длительная клиническая симптоматика, нежели у детей-симпатотоников и эйтоников.
У детей с язвенной болезнью выявляются признаки нарушения функции гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и инкре-торного аппарата поджелудочной железы (Мазурин А.В. с соавт., 1980, 1984; Сапожников В.Г., 1995; Жукова Е.А., 1999). Изменения гормонального фона у детей с язвенной болезнью имеют защитный харак-тер, направленный на мобилизацию резервных возможностей организма для выходы его из стрессовой ситуации, а также для улучшения трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако выраженность напряжения системы адаптации в фазу обострения заболевания является, по существу, патологической реакцией, что подтверждается дальнейшим течением болезни.
В фазе обострения заболевания у многих детей с язвенной болезнью констатируется снижение артериального и венозного давления, отмечаются нарушения гемодинамики (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984). При изучении функционального состояния сердечно-сосудистой системы методом полиграфии у 40% больных язвенной болезнью выявляется брадикардия, у 13% больных – тахикардия, у 40% больных – умеренная синусовая аритмия, у 20% больных – частичная блокада правой ножки пучка Гиса, у некоторых больных констатируется замедление атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости, увеличение электрической систолы желудочков. Эти нарушения обусловлены изменениями вегетативной нервной системы, повышением тонуса блуждающего нерва и развитием дистрофических изменений в миокарде. Вместе тем, почти у половины детей с язвенной болезнью регистрируется систолический шум мышечного происхождения, отмечается снижение первого тона и его приглушение на фонокардиограмме, что является следствием дистрофии и нарушения метаболизма миокарда со снижением его сократительной способности. Течение язвенной болезни у детей сопровождается отчётливо выраженными нарушениями организации ритмической деятельности сердца (Штанова Т.Г. с соавт., 1999), что обусловлено вегетативной дисфункцией синусового и атриовентрикулярного узлов. Эти отклонения являются прогностически неблагоприятными, поскольку с возрастом могут нарастать и быть основой для возникновения более сложных аритмий в рамках дисфункции синусового узла с последующим ухудшением качества жизни больных.
Анатомическая близость и наличие функциональных взаимоотношений гастродуоденальной зоны с желчевыводящими путями и пе-ченью, поджелудочной железой и кишечником предопределяет во-влечение этих органов в патологический процесс при язвенной болез-ни.
У взрослых лиц, страдающих язвенной болезнью, нередко возникают заболевания гепатобилиарной системы (Василенко В.Х., Гребе-нев А.Л., 1981; Белоусов А.Д., 1984; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993, 2004; Фролькис А.В., 1995): перивисцерит, холецистит, хронический гепатит. У детей с язвенной болезнью (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984) имеют место дискинетические расстройства в сочетании с синдромом холестаза, что проявляется умеренным увеличением печени и повышением содержания в крови билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы. По данным Нетахаты Ж.Н. (1984) у 28% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается увеличение печени, у 42% больных – нарушение липидной функции печени, у 67% больных – нарушение антитоксической функции, у 60% больных – нарушение белковой функции и у 36% больных – нарушение протромбинообразовательной функции печени.
В фазе обострения язвенной болезни у детей отмечаются признаки поражения поджелудочной железы (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984), проявляющиеся снижением скорости гидролиза крахмала, плоскими амилазными и липазными кривыми после стимуляции раст-вором прозерина, увеличением уровня бикарбонатов в дуоденальном содержимом. У многих детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживается снижение экзосекреторной функции под-желудочной железы (Березина С.В., Пархоменко Л.К., 1992), что может свидетельствовать о развитии хронического панкреатита. Вместе с тем, у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатируются выраженные изменения содержания гидролаз и амино-трансфераз в сыворотке крови, слюне, моче, поте и кале (Саламайкин Н.И., 2000), что указывает на поражение поджелудочной железы, печени и кишечника, а также сдвиги функциональной активности гемо-саливарного, гемо-ренального, гемо-эккринного и гемо-интестиналь-ного барьеров по отношению к гидролазам и аминотрансферазам, что свидетельствует о нарушении гомеостаза пищеварительных ферментов.
У детей с язвенной болезнью в фазе обострения заболевания отмечаются диспептические явления (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Сапожников В.Г., 1995), которые обусловлены, в основном, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Расстройство деятельности кишечника в фазе обострения язвенной болезни проявляются, главным образом, запором (у 60-70% больных), который в дальнейшем может смениться неустойчивым стулом. Основным механизмом этих нарушений является нервно-мышечная дискинезия толстого кишечника вагусного происхождения. Некоторое значение в нарушении деятельности кишечника у детей с язвенной болезнью может иметь щадящая диета, бедная клетчаткой и недостаточно раздражаю-щая кишечник.
Среди факторов, способствующих формированию язвенной болезни у детей, важное значение придаётся наследственной предрасположенности (Филимонов Р.М., 1990, 2008; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1993, 2004; Сапожников В.Г., 1995; Фролькис А.В., 1995; Дзюбич Л.И. с соавт., 1997; Сёмин С.Г. с соавт., 1999; Харченко И.В., 2000; Маев И.В., 2002; Денисов М.Ю., 2005; Белоусов Ю.В., 2006; Панчев Г., 1986; Jensen K.G., 1990). В исследованиях указанных выше авторов представлены данные, свидетельствующие о семейных случаях язвенной болезни, одинаковой остроты клинических проявлений заболевания у членов одной семьи, однотипности локализации у них язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, показателей максимальной секреции соляной кислоты и повышенного освобождения гастрина на приём пищи, повышенного уровня пепсиногена-1 в сыворотке крови (повышенный уровень этого фермента передаётся по наследству по аутосомно-доминантному типу, обнаруживается у 50% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и повышает риск заболевания в 8 раз).
Существенное значение придаётся групповой принадлежности крови как одному из наследственных факторов, способствующих развитию язвенной болезни (Альтшулер Б.А., Меликова М.Ю., 1980; Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Смагин В.Г. с соавт., 1988; Харченко И.В., 2000; Rotter J.I., Grossman M., 1980; Jensen K.G., 1990). Результаты исследований приведенных выше авторов позволили установить, что вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 1,5-2 раза выше у лиц, имеющих 0 (I) группу крови, по сравнению с индивидами, имеющими другие группы крови.
Подтверждением существования генетической предрасположенности к формированию язвенной болезни явились результаты специа-льных исследований (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Фролькис А.В., 1995; Rotter J.I. с соавт., 1987; Ellis A., Woodrow J.C., 1989; Uibo R. c соавт., 1991), которые позволили выявить ассоциативную связь заболевания с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости – HLA-антигенами I класса В5, В12 и В15. Исследования Иллека Я.Ю. с соавт. (2008), Суслова И.Н. (2008) и Безус Е.В. (2008) позволили установить, что представительство комбинаций HLA-анти-генов I класса В5-В7, А1-В13, А2-В18, А9-В18 и А19-В15 ассоциируется с высоким риском развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, тогда как представительство HLA-антигена II класса DRB1*15 и комбинации HLA-антигенов I класса А2-А9 ассоциируется с определённой резистентностью к указанной патологии.
Желудочно-кишечному тракту принадлежит важная роль в поддержании иммунного гомеостаза. Известно (Ахметова Р.А., 1981, 1989; Чередниченко А.М. с соавт., 1992; Бейер Л.В. с соавт., 1993; Санин А.Б., Манько В.М., 1993; Лежнина И.В., 1995; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2006; Смирнова Г.И., 2006; Денисова С.Н. с соавт., 2006), что заболевания органов пищеварения сопровождаются дисфункцией иммунной системы и, наоборот, поражение иммунной системы может вызвать нарушения в деятельности органов пищеварения. По мнению Михайловой З.М. с соавт. (1983) при гастродуоденальной патологии организм ребёнка включает ряд компенсаторно- приспособительных механизмов (одним из которых является иммунная система), направленных на предотвращение последствий повреждения клеток. В литературе приведены данные (Воронцов И.М., Запруднов А.А., 1984; Воронцов И.М., Маталыгина О.А., 1986; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Кузнецова О.А. с соавт., 1999; Шутова О.В., 2006; Федосимова Н.А., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2006; Денисов С.Н. с соавт., 2006; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Samloff J.M. с соавт., 1982, 1989), что пищевая аллергия может быть причиной тяжёлого поражения органов желудочно-кишечного тракта и играет определённую роль в патогенез язвенной болезни. Кроме того, в литературе представлены данные (Розумик Н.В., Кручанина М.И., 2006), свидетельствующие о высокой частоте сочетания бронхиальной астмы и гастродуоденальной патологии (хронический гастрит, язвенная болезнь) при высокой заселённости Helicobacter pylori слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Результаты исследований ряда авторов (Ахметова Р.А., 1981; Бушуев С.Л., 1982; Михайлова З.М. с соавт., 1983; Чередниченко А.М., 1985; Кошиназарова К.К., 1989; Шелепина В.В. с соавт., 1989; Лежнина И.В., 1995; Селиверстова Н.А. с соавт., 2008) позволили установить, что у детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом выявляются признаки расстройства системного и локального иммунитета, неспецифической резистентности организма. Вместе с тем, у детей с хроническим гастродуоденитом (Щербак В.А. с соавт., 2005, 2008; Селиверстова Н.А. с соавт., 2008) констатируются выраженное увеличение содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО-α) и ИФН-α в сыворотке крови.
У взрослых лиц и детей с язвенной болезнью обнаруживаются циркулирующие в крови антитела к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженная дисиммуноглобулинемия и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, понижение неспецифической резистентности организма, повышение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (Куттыкужанова Г.Г. с соавт., 1980; Белозёров В.П., Добродеева Л.К., 1996; Маев И.В. с соавт., 1998; Разумова А.Н. с соавт., 1999; Суринов В.А., Циммерман Я.С., 1999; Бобров Л.Л. с соавт., 1999; Аксёнов А.М. с соавт., 1999; Кадиров Н.Х., 1999; Пехтерева Е.В. с соавт., 2000; Кривошеева О.А., 2001; Андриевская Т.Г. с соавт., 2001; Соколов Г.Н. с соавт., 2002; Антонов П.В. с соавт., 2003; Щербак В.А. с соавт., 2005; Нестерова В.И. с соавт., 2005; Гуреев А.Н. с соавт., 2006). У больных с геликобактер-позитивной дуоденальной язвой обнаруживаются признаки расстройства локального иммунитета (Шкадова М.Г., 2004; Стихина Т.М. с соавт., 2004), которые проявляются в значительном снижении содержания секреторного иммуноглобулина А (sIgA).
В фазе обострения заболевания у больных с язвенной болезнью выявляются признаки недостаточности клеточного звена иммунитета, которые бывают особенно выраженными при угрозе осложнённого течения патологического процесса (Успенский В.М. с соавт., 1989; Белозёров В.П., Добродеева Л.К., 1996). По данным Капралова Н.В. с соавт. (1996), Андриевской Т.Г. с соавт. (2001), Звягинцевой Т.Д., Ермолаевой Д.Н. (2002), Жуковой Е.А. (2005), Маликова Ю.Р. (2006) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается снижение количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов в крови, уменьшение иммунорегуляторного индекса (ИРИ), понижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Исследования Шаробаро В.Н. с соавт. (1999), Журавлёвой Л.Н., Новиковой В.И. (2004), Федоренко С.В. (2007) показали, что у взрослых лиц с язвенной болезнью в фазе обострения заболевания отмечается выраженный дисбаланс содержания лимфоцитов в виде снижения количества CD2-, CD3-, CD8- и CD16-клеток в крови, повышения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и уровня ФНО-α в сыворотке крови. В то же время, результаты исследований Циммермана Я.С., Михалёвой Е.Н. (2003) позволили установить, что у взрослых лиц с язвенной болезнью в фазе обострения заболевания отмечается повышение содержания низкодифференцированных Т-клеток и снижение количества В-лимфоцитов в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, понижение значений НСТ-теста. По данным Иллека Я.Ю. с соавт. (2007, 2008), Суслова И.Н. (2008), Сусловой Е.В. (2008) и Безус Е.В. (2008) у детей подросткового возраста с Нр-ассоцииро-ванной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазах обострения заболевания и неполной клинической ремиссии отмечается повышение относительного и абсолютного количества CD3-, CD8- и CD22-клеток в крови, повышение уровней IgG и IgM в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови.
После обнаружения Marshall B.J. и Warren J.R. (1983) в антральном отделе желудка у больных хроническим активным гастритом Helicobacter pylori появилось новое направление в изучении этиологии и патогенеза гастритов и язвенной болезни. С середины 80-х годов и до настоящего времени в возникновении хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки важная роль отводится инфекционному фактору – колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori (Логинов А.С. с соавт., 1987; Коровина Н.А. с соавт., 1988; Мазурин А.В. с соавт., 1989; Мараховский Л.Ю., Мараховский Ю.К., 1997; Суринов В.А., 1998, 1999; Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1999; Grahan D.Y., 1989). Установлено, что инфекция Helicobacter pylori является самой распространённой хронической бактериальной инфекцией у человека (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996; Ивашкин В.Т., 1997; Щербаков П.Л. с соавт., 1999; Лапина Т.Л., 1999; Цуканов В.В., 1999; Аруин Л.И., 1999; Го М., 1999; Kazi J.I. с соавт., 1990; Valle J. с соавт., 1991; Kimura M. с соавт., 1993; Tytgat G.N., 1999). Колонизация Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка обеспечивается адгезией микробов к эпителиальным клеткам. Указанный процесс осуществляется посредством специфического рецепторного взаимодействия. При этом индивиды с группой крови 0 (I) экспрессируют мембранные адгезивные рецепторы в большем количестве, нежели лица с группами крови А и В, что объясняет высокую предрасположенность людей с 0 (I) группой крови к развитию язвенной болезни.
Chamberlain M. и Reula O. (1990) выдвинули следующие доводы в пользу патогенетической роли Helicobacter pylori в язвообразовании:
1) инфицированность Нр у больных дуоденальной язвой составляет 85-100%;
2) дуоденальная язва рубцуется под влиянием антибиотиков;
3) рецидивы при лечении антимикробными препаратами отмечаются реже, чем при лечении Н2-блокаторами гистамина;
4) рецидив дуоденальной язвы почти всегда сочетается с обсеменением Нр.
Несмотря на связь геликобактерного антрального гастрита с дуоденальной язвой, механизм ульцерогенеза и хронизация язвы при этом остаются всё ещё неясными, поскольку в условиях эксперимента можно воспроизвести геликобактерный гастрит, но не язву (Morris A., Nicolson G., 1987; Newell D., 1989; Marshall B.J., 1991). Кроме того, Roch D. с соавт. (1989) приводят данные, указывающие на нередкое отсутствие прямой связи язвенной болезни с геликобактерной инфекцией:
1) язвенная болезнь возникает лишь у одного из восьми инфицированных Нр;
2) оперативное лечение (резекция желудка, селективная проксимальная ваготомия) ведёт к заживлению язвы, но не оказывает влияния на Нр;
3) при медикаментозной терапии Н2-блокаторами достигается достаточно высокий терапевтический эффект, несмотря на присутствие Нр;
4) дуоденальная язва поражает преимущественно мужчин, тогда как обсеменение Нр с полом не связано;
5) Нр наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста, в то время как дуоденальная язва чаще наблюдается у молодых людей;
6) дуоденальная язва заживает, несмотря на персистенцию Нр;
7) гиперсекреция HCL может вызвать изъязвление и в отсутствии геликобактерной инфекции.
Геликобактерным инфицированием слизистой оболочки гастродуоденальной зоны трудно объяснить не только все местные процессы ульцерогенеза, но и многообразные сдвиги в нейроэндокринной и гуморальной регуляции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Чернин В.Н., 2000). Если рассматривать хронический гелико-бактерный гастродуоденит как предъязвенное состояние, то частота его и желудочной метаплазии, на которой персистирует Нр (что является обязательным условием язвообразования), имеет большие расхождения – от 2 до 93% (Минушкин О.Н., 1998; Madsen S., 1991; Yang H., 1995; Testino G., 1995). Поэтому на смену постулата Graham D. (1989) «нет инфицирования Helicobacter pylori – нет и язвенной болезни» пришёл другой постулат (Tytgat G., 1995) «нет инфицирования Helicobacter pylori – нет и Нр-ассоциированной язвенной болезни», который достаточно ясно признаёт возможность развития язвенной болезни и без наличия геликобактерной инфекции, что имеет важное значение в научном и практическом плане. Кроме того, при рецидиве язвенной болезни в биоптатах слизистой оболочки периульцерозной зоны обнаруживается не только Helicobacter pylori, н