С физиологически обусловленными состояниями
Хотя сейчас и не так, как во времена расцвета американского поп-фрейдизма, распространено приписывание любых трудно понятных физических симптомов бессознательным конфликтам, в заключение следует сказать несколько слов о том, как важно не просмотреть возможность физического происхождения загадочных заболеваний. Симптомы некоторых соматических заболеваний — например, рассеянного склероза, — зачастую рассматриваются как имеющие истерическое происхождение, так же как и многие “женские недомогания”, раздражающие врачей. В Англии недавно разразилась эпидемия заболеваний у членов групп садоводов, посещавших Соединенные Штаты, которые повсеместно диагностировались как “садоводческая истерия”. В конце концов выяснилось, что они собрали образцы американских опавших листьев, в том числе и множество рубиново-красных ядовитых листьев плюща. Приведем пример с более серьезными последствиями. Джордж Гершвин, возможно, прожил бы далеко за 38, если бы его терапевт не интерпретировал симптомы его мозговой опухоли как психогенные, а не органические.
Поскольку театральные личности регрессируют, если чувствуют беспокойство, и смягчают выражения своих жалоб, существует риск, что физические недомогания могут быть недостаточно тщательно исследованы у индивидов с истерическими тенденциями. Тщательное исследование возможности органических проблем у театральной личности — это не просто дело профессиональной добросовестности и благоразумия. Это также терапевтическое послание испуганному живому существу, к глубинному достоинству которого не всегда относились с должным уважением.
Заключение
Истерическая личность была описана в контексте развивающихся аналитических концепций, включающих в себя аспекты драйвов (живой и нежный базовый темперамент с оральной и эдиповой борьбой, омраченной разочарованиями, связанными с полом), аспекты Эго (импрессионистский познавательный стиль защиты в виде репрессии, сексуализации, регрессии, половых связей и диссоциации), аспекты объектных отношений (неадекватное воспитание родителями, включая нарциссические и соблазняющие послания, повторяющиеся в более поздних взаимоотношениях и закрепленные вынужденными повторениями), аспекты собственного “Я” (представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опасность, и самооценки, омраченной конфликтами относительно сексуализируемых проявлений силы). Переносы-контрпереносы, как было уже замечено, включают в себя сильно соревновательные и эротизированные реакции, зависящие от сексуальной ориентации и пола клиента и терапевта, а также регрессивные наклонности, которые провоцируют презрение или потакание, а не уважение. Было уделено внимание угрозе сексуализации у терапевта. Рекомендации по лечению включают в себя строгое соблюдение профессиональных границ, теплое и сочувственное отношение и экономную интерпретацию в рамках традиционной психоаналитической техники. Истерический характер был противопоставлен психопатическому, нарциссическому и диссоциативному. В заключение было сделано предостережение о необходимости исследования возможности физиологического происхождения предполагаемых истерических симптомов.
Дополнительная литература
Я неравнодушна к антологии Горовица (Horowitz,1977), а также к работе Мюллера и Анишкевича (Mueller & Aniskiewitz, 1986), тон которых не содержит снисходительности, столь частой в трудах мужчин-терапевтов. Эссе Шапиро (Shapiro, 1965), посвященное истерическому стилю познания, превосходно, а исторический обзор Вейза (Veith,1965) — всеобъемлющ и занятен.
15. Диссоциативные личности
В настоящем разделе я несколько отклонюсь от существующих основных направлений психодинамической личностной диагностики, так как, насколько мне известно, эта книга будет первым учебником психоанализа, куда диссоциативная личность включена как просто еще один возможный тип структуры характера. В нашем столетии, примерно до 1980-х годов, расстройство в виде множественной личности и родственные ему структуры психики, базирующиеся на диссоциации, считались настолько редкими, что исключались из рассмотрения в ряду личностных типов и расстройств. Однако стало совершенно ясно, что многие люди часто диссоциируют и некоторые делают это настолько регулярно, что можно говорить о диссоциации как об их главном механизме функционирования в условиях стресса. Если бы множественная личность не была “патологией утаивания” (Gutheil, in Kluft, 1985), при которой пациент нередко не сознает существования других личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части собственного “Я”, знающие о диссоциации, очень неохотно разглашают свой секрет, то мы бы уже давно знали, как идентифицировать и помогать диссоциативным пациентам.
Фактически, некоторые люди знали об этом уже давно. Обратной стороной того, что Фрейд рассматривал скорее проблемы созревания, чем травматизации, и репрессии, чем диссоциации, стало отдаление нас от изучения прекрасных образцов диссоциации, которые были доступны в конце XIX века. П. Жане (P. Janet, 1890), например, объяснял многие истерические симптомы участием диссоциативных процессов, недвусмысленно отвергая фрейдовское предпочтение репрессии в качестве главного объяснительного принципа. В Америке У. Джеймс и А. Бине серьезно интересовались диссоциацией. М. Принс (M. Prince, 1906) опубликовал свой детализированный случай диссоциативной “Мисс Бьючампс” (“Miss Beauchamps”) приблизительно в то же время, когда стали обращать внимание на “Толкование сновидений” (Freud, 1900), чье влияние просто затмило эффект этой публикации. С. Росс (C. Ross, 1989b) и Ф. Путнам (F. Putnam, 1989) посвятили свои работы захватывающей истории данного феномена и разнообразным этиологическим соображениям по этому поводу.
Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рассматривают множественность личности не как причудливую аберрацию, а как вполне понятную особого рода адаптацию индивида к его особенной истории — или синдром хронического посттравматического стресса, происходящего из детства (D. Spiegel, 1984). В этом отношении диссоциативная личность не отличается качественно от других типов структуры характера или патологии. По причине подробно описанных различий между диссоциированными состояниями собственного “Я” у индивидов, страдающих множественностью личности, это состояние воспринимается как своего рода сенсация*. Такие различия (субъективный возраст, сексуальная ориентация или предпочтения, системные заболевания, аллергии, ношение очков, электроэнцефалографическая картина, использование левой или правой руки, — в том числе при письме, — различные зависимости и языковые возможности) настолько впечатляющи, что люди считают нарушение в виде множественной личности наиболее экзотической душевной болезнью из всех, о которых раньше слышали. То же происходит и со многими терапевтами. Ни одно из описанных нарушений не вызывает столько споров по поводу того, существует ли оно само по себе или является ятрогенией, как множественная личность.
В данном контексте термин “множественная личность” не такой уж неподходящий. Исследование диссоциативных состояний и гипноза (диссоциативные индивиды действительно входят в спонтанные гипнотические трансы) обнаруживает замечательные способности человеческого организма и ставит захватывающие вопросы о сознании, функционировании мозга, интегративных и дисинтегративных ментальных процессах и скрытых возможностях. Однако клиницисты знают, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком — одним человеком со своим субъективным опытом различных “Я”*, чьи страдания совершенно реальны.
По моему мнению, недавние философские попытки разрешить проблему множественной личности имеют тенденцию к совершению принципиальной ошибки. Они основываются на мнении, что здесь действительно различаютсяразные личности, а не один человек с субъективным чувством множественности. Заметным исключением является работа Брауде (Braude, 1991).
Первым подробно описанным примером множественной личности в последние десятилетия (Thigpen & Clecley, 1957; Sizemore & Pittillo,1977; Sizemore,1989) стала Ева из “Трех лиц...” — псевдоним Кристины Костнер Сайзмор (Christine Costner Sizemore). Кристина, теперь вполне интегрированная женщина с впечатляющей энергетикой и достижениями, являет собой хороший пример высокофункционирующей диссоциативной личности. Примечательно, что первый страдающий от диссоциативного характера пациент, который обратился к терапевту в этот период, характеризовался значительным базальным доверием, силой Эго и постоянством объектов. Более нарушенные диссоциативные люди, даже если они подозревают у себя множественность, слишком боятся плохого обращения, чтобы допустить терапевта в свою удручающую внутреннюю жизнь — особенно на ранних этапах лечения**. Известная пациентка Дж. Брейера “Анна О.” (Берта Паппенгейм), оказавшая большое влияние на историю психоанализа, — другой случай успешно функционирующей множественной личности. Брейер и Фрейд (1883—1885) рассматривали ее диссоциацию только как один из аспектов ее истерического страдания, но большинство современных диагностов считало бы ее в первую очередь диссоциативной, а не истерической личностью. Рассмотрим следующее описание. Существует два совершенно различных осознаваемых состояния, которые очень часто сменяли друг друга без предупреждения, и которые становились все более и более дифференцированными в ходе ее заболевания. Пребывая в одном из этих состояний, она распознавала свое окружение. Была меланхолична и тревожна, но относительно нормальна. В другом состоянии — галлюцинировала и была, так сказать, “непристойной”: оскорбляла людей и бросала в них подушками... Если что-то попадало в комнату или кто-нибудь входил или выходил из нее (во время другого состояния), она жаловалась, что “теряет” время и указывала на пробел в потоке ее сознательных мыслей... В те моменты, когда ее сознание было совершенно чисто, женщина страдала... от того, что имела два “Я” — одно настоящее, а другое злое, заставлявшее ее вести себя плохо. Эта замечательная женщина, после ее оборвавшегося лечения у Брейера, оставалась преданным и высоко эффективным социальным работником.
Разительный контраст с Кристиной Сайзмор и Бертой Паппенгейм составляют находящиеся на пограничном и психотическом уровне спектра безжалостно самодеструктивные и “полифрагментированные” пациенты, которые диссоциируют так автоматически и хаотически, что переживают сами себя в качестве индивидов, имеющих сотни “личностей”. Причем им кажется, что большинство из них обладает лишь некоторыми свойствами, непосредственно относящимися к некоторым текущим вопросам. К данной категории относится Т. Чейз (T. Chase, 1987), о которой так много писали в популярных изданиях, хотя, возможно, если бы ее терапевт не приложил столько стараний к опубликованию ее описания, может быть, она и не была бы такой расщепленной. Многие диссоциативные люди психотического уровня находятся в тюрьмах, а не в больницах для душевнобольных. Части их личности, которые насильничают и убивают, нередко под влиянием иллюзорного состояния сознания, рождаются в результате травматического абъюза, который и создает расщепление. Резонно также предположить, что другие люди с диссоциативной структурой психотического уровня примыкают к культам*, которые узаконивают диссоциативный опыт — иногда к пользе их диссоциативных участников, а иногда — к явному вреду всех вовлеченных в них.
Существует интересная взаимная амбивалентность между психоаналитическим сообществом и терапевтами, которые возглавляют новейшее течение за распространение знаний о диссоциации. С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного лучше, чем терапевты большинства других направлений. Следовательно, идея о бессознательных других “личностях”, появившихся в результате травматизации, не требует от них сверхвоображения. Более того, они работают с клиентами по много лет, и за это время могут создаться условия для проявления частей собственного “Я”, амнезированных “личностью-хозяином”**. Иными словами, вероятно, аналитики и аналитические терапевты чаще других профессионалов работают с людьми, обнаруживающими свою расщепленность, и более склонны принимать их всерьез.
С другой стороны, аналитики унаследовали объяснительные предпочтения Фрейда, который уделял травме и покушениям меньше внимания, чем фантазиям и их влиянию на развитие. Забавно, что Фрейд очень мало сказал о нарушении в виде множественной личности — о состоянии, которое было распознано в то время несколькими психиатрами, которых он почитал***. И это способствовало развитию его последователями тенденции расценивать сообщения об инцесте и соблазнении в качестве фантазии. Собственная “теория соблазнения” Фрейда примыкает к проблеме, которая вновь обнаруживается при оценке сообщений жертв сексуального насилия: травма нарушает восприятие и создает почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались.
Следуя этому предположению Фрейда, в добавление к привычке думать, терапевты, работающие в психодинамической традиции, иногда неправильно применяют понятия теории объектных отношений и, по-видимому, считают, что это переключение осознавания разных личностей происходит при поступлении сигнала об опасности. Но они более, чем другие специалисты, склонны интерпретировать подобные переключения не как повреждения осознавания, а как свидетельство примитивной защиты — расщепления. В результате, они часто обходят вопрос о различиях между расщеплением (сплиттингом) и диссоциацией.
Некоторые терапевты, занимающиеся “множественностью”, с трудом прощают Фрейду и фрейдистам недооценку частоты и деструктивности сексуального абъюза у детей. Некоторые также жалуются на влияние мыслителей типа Кернберга, из-за которого они путают диссоциацию со сплиттингом и вследствие этого неправильно диагносцируют многих пациентов с диссоциативной личностью как пограничных или шизофренических — ошибка, которая может стоить диссоциативному пациенту нескольких лет неверно направленного лечения. Специалисты по диссоциации (C.A. Ross, 1989) прямо сожалеют о том, что множество отчаявшихся людей было неправильно понято и даже получило повторную травму через много лет в результате ненужных медицинских процедур (большие дозы транквилизаторов, электрошок и т.д.). Критики исследователей диссоциации считают, что если специально искать, то можно найти “множественность” у каждого (D. Ross, 1992). Причуды психопатологии известны, особенно при состояниях, родственных истерии, где внушаемость играет огромную роль*.
Я делаю столько комментариев, так как читатель, изучающий диссоциацию, обнаружит: хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настолько, что включены в последнее издание DSM, определенный полемизм все равно пронизывает работы как сторонников, так и критиков концепции диссоциации. В любой области следует ожидать сдвига парадигмы (Kuhn, 1970; Loewenstein & Ross, 1992). Я бы рекомендовала читателю, независимо от его теоретической ориентации, попытаться постигнуть феномен диссоциации, используя “чувственно близкий опыт” — проэмпатировать внутренним переживаниям человека, который чувствует и ведет себя так, как будто состоит из многих различающихся собственных “Я”.
Драйвы, аффекты и темперамент
при диссоциативных состояниях
Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуозами самогипноза. Не для каждого при дистрессе оказывается возможным переход из одного осознаваемого состояния в другое — для этого нужно иметь определенный талант. Так же как люди различаются по уровню гипнабельности (Spiegel & Spiegel,1978), они отличаются и по способности к самогипнозу. Чтобы стать множественной личностью, надо обладать конституциональной способностью входить в гипнотическое состояние — с последствиями травмы можно обойтись и по-другому (например, используя репрессию, отреагирование или развитие аддиктивного поведения).
Предположительно, у диссоциирующих индивидов врожденная находчивость и межличностная сензитивность оказывается выше среднего уровня. Ребенок со сложной, богатой внутренней жизнью (воображаемые друзья, фантазируемое отождествление, внутренние драмы и склонность к играм, использующим воображение) может быть более способен к отступлению при травме в свой скрытый мир, чем его менее одаренные сверстники. Отдельные сообщения свидетельствуют, что люди с диссоциативной личностью составляют группу более ярких и творческих индивидов, чем остальные*. Подобные наблюдения могут быть ошибочными; возможно, те диссоциативные люди, которые обращаются за помощью, не представляют всего диссоциативного спектра. Принято считать, что Ева и Сибилла (Srieber, 1973) являлись “множественными”, но их соответствующая истероидности презентация сейчас выглядит типичной на фоне малого количества диссоциативных пациентов вообще (Kluft, 1991).
Насколько я знаю, для объяснения диссоциативного характера не было предложено конструкта в терминах драйвов. Возможно потому, что ко времени, когда на диссоциацию обратили внимание, гегемония психоаналитической теории драйвов уже прекратилась. Однако в отношении аффекта картина достаточно ясна: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью переработать его. Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуации, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать и про ярость, возбуждение, стыд и вину. Чем больше многочисленных и конфликтующих эмоциональных состояний активизируется, тем труднее ассимилировать переживание без диссоциации. Телесные состояния, которые могут провоцировать транс, включают в себя непереносимую боль и смущающее сексуальное возбуждение. Можно стать множественной личностью и в отсутствие ранней сексуальной травмы или абъюза со стороны того, кто осуществляет заботу (например, вследствие повторных катастроф в контексте войны или преследования). Эмпирические исследования выявили эти события (абъюз) в 97—98% случаев данного диагноза (Braun & Sacs, 1985; Putnam, 1989).