Гастродуоденальные кровотечения

Введение

Острые гастро-дуоденальные кровотечения являются сложной и чрезвычайно актуальной медицинской проблемой. Они входят в число пяти наиболее частых неотложных состояний в абдоминальной хирургии наряду с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, закрытыми травмами и ранениями живота. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки составляют почти 90% от всех кровотечений из пищеварительного тракта. Более половины гастро-дуоденальных кровотечений происходит из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно данным Минздрава, за последние 20 лет ежегодное число больных, госпитализированных по поводу кровотечений язвенной этиологии, увеличилось более чем в 2,5 раза. Отмечается также достоверный рост частоты кровотечений при эрозивно-геморрагическом гастрите, острых гастродуоденальных язвах, синдромах портальной гипертензии и Меллори-Вейсса.

Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях остается достаточно высокой несмотря на современные достижения эндоскопии, хирургии и реаниматологии. Основными причинами высокой летальности являются поздняя госпитализация, ошибки в диагностике источника кровотечения, неправильная тактика лечения и нерациональный выбор оперативного вмешательства, а также неадекватная интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, сказывается увеличение доли больных пожилого и старческого возрастов. Тяжелые сопутствующие заболевания у этих пациентов обусловливают низкие резервные и компенсаторные возможности и, следовательно, высокий операционно-анестезиологический риск.

Анализ литературы и повседневная практика показывают, что до настоящего времени бытуют весьма спорные, а иногда порочные принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений. В частности, существуют несогласованность в понимании срочности оперативного лечения этих больных и путаница в названиях операций в зависимости от сроков их выполнения. Несмотря на повсеместное внедрение фиброгастродуоденоскопии, по сей день существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике. Во многих лечебных учреждениях по разным причинам не используются современные возможности эндоскопической остановки кровотечения. В такой же мере отсутствует согласие в программах инфузионно-трансфузионной терапии при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

Наконец, во многих случаях вид хирургического вмешательства выбирается не в зависимости от причины и тяжести кровотечения, а в соответствии с личными привязанностями хирурга, которые нередко основаны на небольшом опыте и являются ошибочными.

Все сказанное достаточно убедительно свидетельствует о важности проблемы гастро-дуоденальных кровотечений и необходимости ее всестороннего изучения.

2. Краткая историческая справка

Первое сообщение о летальном исходе, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, принадлежит Литтре (1704). В 1829 г. Крювелье описал патологоанатомическую картину и симптомы язвы желудка. По его мнению, боль, рвота и кровотечение составляют главные признаки язвы желудка. Эти симптомы получили название триады Крювелье. В 1880 г. Eiselsberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка с ушиванием его стенки. Несмотря на неблагоприятный исход эта операция явилась началом нового периода в лечении данной патологии.

В 1886 году Hacker впервые выполнил успешное клиновидное иссечение желудочной язвы, осложненной кровотечением, и в дальнейшем рекомендовал эту операцию ослабленным больным.

Высокая летальность после резекции желудка и даже после иссечения или прошивания кровоточащих язв заставила Kronlein высказаться в 1906 г. о преимуществах выжидательной тактики на высоте кровотечения и рекомендовать операцию только после выведения больного из состояния анемии. В это же время на 6-ом Съезде российских хирургов был провозглашен хирургический метод лечения желудочных кровотечений. В 1928 г. С. И. Спасокукоцкий доложил о семи случаях оперативного лечения острых язвенных кровотечений и четко выразил свои взгляды в пользу немедленной операции при профузном кровотечении. С. С. Юдин писал в 1930 г.: “При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер острого кровотечения у лиц не слишком молодых и не очень старых, лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что причинит потеря времени”.

Многие годы резекция желудка считалась единственным радикальным оперативным вмешательством при язвенной болезни. В начале 60-х годов в хирургическую практику внедряется органосохраняющая операция — ваготомия, которая в настоящее время признана радикальным вмешательством при язве двенадцатиперстной кишки и чаще других операций выполняется при кровотечениях из хронической дуоденальной язвы и острых гастродуоденальных язв.