Побочные эффекты закиси азота

Используемая в адекватных пропорциях с кислородом закись азота считается нетоксичным газом, однако могут наблюдаться и нежелатель­ные эффекты.

1. Дыхание. Закись азота усиливает угнетение дыхания, вызываемое тиопенталом, особенно в комбинации с опиоидами.

2. Сердечно-сосудистая система. Закись азота обладает симпатомиметическими свойствами и, следовательно, повышает общее периферическое сопротивление сосудов. Она оказывает прямое кардиодепрессивное влияние, что может приво­дить к уменьшению сердечного выброса.

3. Физические свойства. Растворимость закиси азота в крови в 35 раз выше, чем у азота, т.е. при диффузии из альвеолярной газовой смеси в кровоток на каждый 1 моль N2 приходится 35 моль N20. Эластичные полости (например, в просвете кишечника) увеличиваются в размерах за счет диффузии закиси азота, а неэластичные (например, среднее ухо) испытывают повыше­ние в них давления. В послеоперационный пери­од закись азота может стать причиной тошноты и рвоты, возникающих при увеличении объема кишечника и повышении давления в среднем ухе.

В малом круге кровообращения благодаря высокой растворимости закись азота быстро вы­водится легкими после прекращения ингаляции. Процесс перехода закиси азота из крови в аль­веолы происходит очень легко, в результате чего парциальное напряжение кислорода в альвеолах может снизиться, обусловив развитие диффузи­онной гипоксии.

4. Биохимические свойства. Закись азота инги-бирует печеночную метионинсинтетазу (фер­мент, участвующий в синтезе ДНК-оснований). Длительное (более 6 ч) применение закиси азота может вызвать мегалобластическую анемизацию, а при более продолжительном использовании аплазию костного мозга и тяжелый агранулоци-тоз. Такие особенности закиси азота делают ее использование в первые два триместра беремен­ности нежелательным (см. “Системы очистки”).

Готовая смесь закиси азота с кислородом

Закись азота — ингаляционный анестетик; она может предварительно смешиваться с кислородом и подаваться прямо из баллона. Энтонокс — ком­мерческое название смеси (50:50) закиси азота и кислорода. Давление в полном баллоне с энтонок-сом — около 137 бар (примерно 13 700 кПа). В нормальных условиях энтонокс в баллоне не сжижается, однако может наблюдаться сепариро­вание газов внутри баллона при так называемой псевдокритической температуре, которая прибли­зительно равна температуре —6 "С. Сепарация происходит более активно при давлении в балло­не в 117 бар (примерно 11 700 кПа); при больших или меньших величинах давления она слабее. Сепарация может обусловить неадекватность кон­центрации подаваемой больному закиси азота, од­нако (что более важно) при полном опорожнении баллона возможна подача гипоксической смеси. Если возникло подозрение на сепарацию газов в баллоне, необходимо перевернуть баллон и на некоторое время поставить его в теплое место (за 30 мин до использования).

Энтонокс может безопасно подаваться по системе трубопроводов под давлением 4 бар (400 кПа).

Дополнительная литература

Магге R.I. Nitrous oxide during pregnancy.— Anaesthesia, 1986; 41: 897—899.

Sweeney В., Bingham R.M., Amos R.J., Cole P. V. Toxicity of bone marrow in dentists ex­posed to nitrous oxide.- British Medical Journal, 1985; 291: 567-569.

Смежные темы

Двуокись углерода (с. 187). Лазерная хирургия (с. 290). Кислород (с. 337).

Анестезия во время беременности (с. 380). Системы очистки (с. 408).

ОЖИРЕНИЕ

В США частота патологического ожирения в популяции взрослых со­ставляет 3—5%, однако эти данные весьма относительны.

Индекс массы тела (ИМТ) определяется как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В норме он составляет 22—28, а при патологи­ческом ожирении превышает 35. По индексу Брока, нормальная масса тела (кг) равна росту (см) минус 100 (у мужчин) или 105 (у женщин).

Распределение жировых отложений может быть достаточно пропор­циональным или “локализованным” преимущественно в области туло­вища и бедер (что связывают с большими осложнениями). Причинами ожирения могут быть избыточное потребление калорийной пищи или эндокринные нарушения, например при сахарном диабете, синдроме Кушинга, гипотиреозе или гипоталамическом синдроме. Ожирение может наблюдаться и при специфических синдромах, таких как син­дром Прадера—Вилли или Лоренса—Муна—Бидля, которые обуслов­лены генетическими дефектами.

Проблемы и осложнения

/. Дыхание. Интубация у тучных пациентов может вызывать определенные трудности. У них снижены растяжимость системы легкие — груд­ная клетка, общая и функциональная остаточная емкость легких, что сопровождается нарушением газообмена и развитием гипоксемии, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и хронической сердечно-легочной недостаточнос­ти. Резервный объем выдоха снижен, а объем мертвого пространства увеличен, что еще больше нарушает соотношение вентиляция/кровоток, особенно в горизонтальном положении на спине. Синдром Пиквика (сниженная чувствительность к COz) встречается при ожирении почти у 5 % больных; отмечается высокая склонность таких пациентов к ночному апноэ.

2. Сердечно-сосудистая система. Повышение массы тела сопряжено с увеличением объема крови (и, следовательно, сердечного выброса) преимущественно за счет повышения ударного объема. Это может стать причиной кардиомега-лии, гипертрофии левого желудочка с его после­дующей недостаточностью. Наиболее частыми проявлениями у всех тучных пациентов являют­ся артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС, ОНМК, тромбоз глубоких вен и варикоз­ное расширение вен.

3. Желудочно-кишечный тракт. Внутрибрюш-ное давление повышено, часто встречаются грыжи. Примерно у 90 % тучных пациентов об­наруживают остаточное желудочное содержимое в количестве более 25 мл с рН менее 2,5. У них велик риск возникновения регургитации. В пече­ни откладывается жир; частота желчнокаменной болезни достаточно высока; последняя может привести к нарушению функции печени.

4. Эндокринная система. Вследствие избыточ­ного потребления калорийной пищи у тучных пациентов часто развивается сахарный диабет I и II типов.

5. Фармакология. У пациентов с ожирением при излишней массе тела уменьшена доля водно­го сектора, а доля жира увеличена, что сопро­вождается нарушением распределения в орга­низме многих лекарственных препаратов, осо­бенно жирорастворимых. Клиренс лекарствен­ных веществ также может нарушаться вследст­вие дисфункции органов и систем.

6. Прочее. Психологические аспекты ожирения.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Сбор анамнеза и обследование должны быть на­правлены на поиск и оценку вышеперечислен­ных проблем. Комплексное исследование вклю­чает функциональную оценку дыхания, опреде­ление газового состава крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, исследование гликемии и функциональных проб печени. Предлагается включение в премедикацию Н2-антагонистов и препаратов, влияющих на моторику желудка. Если у пациента имеются нарушения функции дыхания, следует избегать применения седативных средств и опиоидов.

Проведение анестезии

В некоторых случаях при укладывании пациента может потребоваться дополнительный операци­онный стол. Сразу после укладывания больного и до начала индукции необходимо тщательно за­крепить манжету тонометра.

При неинвазивном измерении артериального давления нередко возникают трудности, поэтому при операциях с высоким риском рекомендуется использовать прямой метод. На протяжении всей операции (независимо от ее длительности) должны использоваться капнография и пульсок-симетрия. Чувствительность к миорелаксантам может быть непредсказуемой, поэтому целесооб­разно проведение мониторинга нейромышечной блокады.

Регионарная анестезия позволяет избежать проблем, связанных с общим наркозом, однако при ее выполнении могут возникнуть техничес­кие трудности. Порой пациенты из-за усиления одышки не в состоянии лежать на спине. При применении эпидуральной или спинальной анес­тезии доза анестетика снижается до 80 % от нормы (в мг/кг). Существует вероятность не­предсказуемого расширения сегментарного блока.

В ситуациях, когда показана общая анесте­зия, лучше прибегнуть к эндотрахеальному нар­козу. Для проведения ларингоскопии и интуба­ции, которые могут быть трудными, необходимы быстрая индукция либо отказ от нее и интубация в сознании. Опиоиды используются в умерен­ных дозировках.

При проведении вентиляции легких содержа­ние кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 50 %; целесообразно использование ПДКВ для улучшения газообменной функции легких и поддержания адекватной оксигенации. В ряде случаев для проведения анестезии у туч­ных пациентов может потребоваться помощь второго анестезиолога.

Послеоперационный Может потребоваться послеоперационное обес-период печение больного в условиях ОИТ. Экстубация должна осуществляться только после восстанов­ления сознания. Ингаляция кислорода продол­жается дольше, чем обычно.

Обеспечивается тщательный уход за боль­ным, который должен находиться в полусидячем положении. Необходима (по возможности) ран­няя мобилизация больного.

Аналгезия у таких пациентов достаточно сложна. Всасывание препаратов после внутри­мышечных инъекций весьма вариабельно, к тому же при использовании опиоидов существует риск возникновения депрессии дыхания. Весьма эффективным методом послеоперационной анал-гезии считается аналгезия, контролируемая больным. При отсутствии технических труднос­тей наилучшей аналгезией может стать эпидуральная блокада.

Дополнительная литература

Fisher A., Waterhouse T.D., Adams A. P. Obesity: its relation to anaesthesia. — Anaesthesia, 1975; 30: 633-647.

Jence H.G., Dubin S.A., Siverstein P.I., O'Leary-Escolas U. Effect of obesity on safe dura­tion of apnea in anesthetized humans.— Anesthesia and analgesia, 1991; 1: 89—93.

Смежные темы

Тромбоз глубоких вен (с. 212). Гипертензия (с. 261).

Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Операционное положение больного (с. 369).

АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

В этой области практической анестезиологии чаще приходится сталки­ваться с пациентами раннего детского или старческого возраста и, сле­довательно, с соответствующими анестезиологическими проблемами. При наличии расстройств зрения у таких больных, как правило, имеет­ся основная патология, например сахарный диабет, мышечная дистро­фия, болезнь Дауна. Анестезия в офтальмологии должна обеспечить неподвижность глаза при сохранении низкого внутриглазного давления (ВГД) и предупредить мышечное напряжение внешних глазных мышц, кашель, тошноту и рвоту. При интраокулярных операциях в отличие от экстраокулярных (таких, как коррекция косоглазия) особое внимание уделяется стабилизации ВГД.

Проблемы

1. Дыхание. Непосредственная близость глаза к дыхательным путям в большинстве случаев тре­бует интубации, что позволяет хирургу обеспе­чить хороший операционный доступ, а также нормокарбию за счет вентиляции с перемежаю­щимся положительным давлением.

2. Внутриглазное давление. В норме оно равно 16+5 мм рт.ст. Продолжительный контроль ВГД необходим для оценки объема продукции и дренажа жидкости, а также объема стекловидно­го тела. Те же факторы, которые влияют на уро­вень ВЧД, за короткий промежуток времени могут изменить и ВГД. Например, при систоли­ческом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. ВГД уменьшается. Необходимо избегать венозного застоя (положение пациента, кашель, напряжение), равно как и вазодилатации, свя­занной с повышенным РаС02. Эти быстро дейст­вующие факторы нарушают состояние объемно­го кровотока сосудистой оболочки глаза, кото­рое тесно коррелирует с ВГД.

Значительный подъем ВГД отмечается при выполнении ларингоскопии и интубации, осо­бенно если они затруднены.

3. Открытый глаз. Главное условие анестезии — избегать повышения ВГД во время внутриглаз­ного этапа операции, так как это может привести к истечению стекловидного тела. Суксаметоний повышает ВГД на 7— 12 мм рт.ст., особенно если он вводится струйно при быстрой индукции (чего следует избегать). По возможности лучше отложить операцию до спонтанного опорожне­ния желудка. В качестве альтернативного варианта может быть использована быстрая индук­ция с помощью недеполяризующих миорелаксантов. Однако если существует риск аспира­ции, следует своевременно предпринять необхо­димые профилактические меры.

4. Окулокардиальный рефлекс возникает на различных этапах операции, но чаще всего в мо­мент тракции наружных мышц глазного яблока. Рефлекс проявляется брадикардией, эктопичес­ким или узловым ритмом. Афферентная импуль-сация проходит через цилиарный ганглий к зри­тельной порции тройничного нерва и далее через гассеров ганглий к чувствительному ядру чет­вертого желудочка. Эфферентный путь лежит через блуждающий нерв. В случае появления брадикардии хирурга просят прекратить трак-цию мышц. Аритмию можно устранить внутри­венным введением атропина; одновременно сле­дует оценить адекватность глубины анестезии. Целесообразность профилактических мероприя­тий оспаривается.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Анестезиологические проблемы у пациентов ран­него детского или старческого возраста должны приниматься во внимание в первую очередь. Не­обходимо, чтобы премедикация была направлена на устранение беспокойства, предотвращение тошноты и рвоты, что позволило бы избежать повышения ВГД. Взрослым пациентам назнача­ются бензодиазепины (мягко снижающие ВГД) и противорвотные препараты. Обычно боль не бывает сильной, поэтому от опиоидов следует отказаться. У детей чаще используется прометазин или атропин.

Проведение анестезии

1. Регионарная анестезия. Все обычные оф­тальмологические операции могут проводиться с регионарным обезболиванием. Необходимы тща­тельный подбор пациентов и послеоперацион­ный мониторинг. Все чувствительные нервы глаза проходят позади цилиарного ганглия. Рет-робульбарная блокада выполняется при поворо­те глаза кнутри и кнаружи. От нижненаружного угла орбиты в направлении к задней поверхнос­ти глаза вводится игла 25-го размера до момента подергивания глаза. Затем вводится 2 мл 2 % раствора лидокаина. Из осложнений встречают­ся ретробульбарное кровотечение, приводящее к экзофтальму, окулокардиальный рефлекс, внут­ривенное или субарахноидальное введение мест­ного анестетика. В конъюнктивальный мешок вво­дится аметокаин. Круговая мышца глаза (иннер-вируемая веточкой VII пары черепных нервов) также должна быть заблокирована; это достига­ется введением 6 мл 2 % раствора лидокаина.

2. Общая анестезия. Все анестетики, исполь­зуемые для индукции, за исключением кетами-на, вызывают снижение ВГД. Все ингаляцион­ные анестетики, за исключением закиси азота, понижают ВГД (энфлюран на 30 %). Закись азота повышает ВГД, особенно если в полости глаза есть воздух или гексафторид серы, кото­рый используется при некоторых операциях на сетчатке, включая операции по ее отделению.

Недеполяризующие миорелаксанты слабо влияют на ВГД, однако кураре может несколько его снизить.

Повышение ВГД вследствие применения сук-саметония можно несколько нивелировать введе­нием ацетазоламида или бета-блокаторов. Если пациенты принимают глазные капли, содержа­щие экотиопат, то при использовании суксамето-ния может возникнуть продленное апноэ. Эти капли содержат фосфорорганические соедине­ния, которые ингибируют холинэстеразу и ис­пользуются в лечении глаукомы.

Другими причинами повышения ВГД являют­ся гиперкарбия, гипоксемия, кашель, напряже­ние и повышенное ЦВД. Рекомендуется исполь­зование капнографии.

Опиоиды незначительно влияют на периопе-рационный уровень ВГД, но адекватная глубина анестезии позволяет удерживать его на низком уровне. Во время индукции они ослабляют эф­фект подъема ВГД при проведении ларингоско­пии. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг также подавляет прессорную ответ­ную реакцию.

Если, несмотря на адекватную анестезию, от­сутствие гиперкарбии или гипертензии и наличие хорошего венозного оттока ВГД повышается, мож­но попытаться его снизить внутривенным введе­нием маннитола в дозе 1 г/кг. В мочевом пузыре должен быть установлен катетер. Маннитол начи­нает действовать через 20 мин после введения.

Послеоперационный период

Как во время индукции, так и при пробуждении пациента нужно обеспечить гладкое течение, ис­ключающее возникновение кашля и мышечного напряжения. Решение экстубировать пациента следует хорошо обдумать. Необходимо исполь­зовать эффективные противорвотные препара­ты. Проснувшийся пациент находится в постели с приподнятым головным концом; оперирован­ный глаз должен быть как можно выше при слегка наклоненной голове. Поскольку боли обычно не бывают выраженными, лучше избе­гать использования опиоидов. В послеопераци­онный период необходимо предупреждать веро­ятность острого приступа глаукомы и поврежде­ний роговицы.

Дополнительная литература

Adams А.К., Jones R.M. Anaesthesia for eye surgery: general considerations. — British Jour­nal of Anaesthesia, 1980; 52: 663-669.

De Silva P.E.R. Ophthalmic anaesthesia.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 5.—Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988: 216-224.

Смежные темы

Сахарный диабет(с. 218). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Закись азота (с. 323).

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

В ортопедической хирургии имеются два направления — острая травма и плановая хирургия. Наибольшее количество трудностей в анестезии связано с тем, что хирургия травм носит преимущественно неотложный характер (см. также “Экстренная анестезия” и “Анестезия при спи-нальной травме”).

Главное место среди плановых пациентов в ортопедической хирур­гии занимают дети и старики. У них может быть множественная пато­логия, а хирургические манипуляции дополнительно несут в себе спе­цифический риск. Операционное положение пациента, профилактичес­кое использование антибиотиков, продолжительность вмешательств, наведенная гипотермия, послеоперационная боль — вот общие пробле­мы многих ортопедических операций. Специфические вопросы заслу­живают более подробного рассмотрения.