Хирургическое протезирование

Протезированию чаще подлежат пациенты преклонного возраста с остеоартритами или ревма-тоидным поражением суставов (см. соответст­вующий раздел), которым требуется замещение коленного или тазобедренного сустава. Для таких операций предпочтительна анестезия, со­четающаяся с гипотензией, так как это улучшает схватывание соединения замещающая ткань — кость. При тотальной замене тазобедренного сустава может иметь место массивная кровопоте-ря. При протезировании используется регионар-ная анестезия в сочетании с седатацией (или без нее) или с поверхностной общей анестезией. В послеоперационный период может применять­ся продленная эпидуральная аналгезия. Такое связывающее вещество, как метилметакрилат, само по себе способно вызвать тяжелую гипотен-зию.

Ее можно в значительной степени нивелиро­вать, укладывая цементирующее вещество с по­мощью аппарата (это и удобнее, чем вручную);

под высоким давлением предварительно вымы­ваются соли, а затем вводится цементирующее вещество. Избыточное давление в кости устраня­ется посредством предохранительного клапана в аппарате или за счет контрапертуры в кости. До заполнения кости цементирующим веществом целесообразно провести инфузионную нагрузку, а при необходимости немедленно прибегнуть к вазопрессорам. При этих манипуляциях в крово-ток могут попасть цемент, жир, обломки кости, которые и становятся причиной падения кровя­ного давления. Пациенты, нуждающиеся в операции по замещению сустава, подвержены высо­кому риску развития тромбоза глубоких вен.

Хирургия сколиоза

Идиопатический сколиоз — заболевание с раз­нообразной этиологией; оно может сочетаться с мышечными нарушениями. В результате вторич­ных изменений газообмена в легких возникают рестриктивные изменения, которые приводят к легочной гипертензии с правожелудочковой ги­пертрофией или недостаточностью. Предопера­ционная подготовка пациента должна быть тща­тельной. Хирургическая коррекция кифосколио-тических деформаций позволяет предотвратить дальнейшее нарушение дыхания и сердечно-со­судистой системы. Обычными проблемами при таких операциях являются операционное поло­жение пациента, кровопотеря, необходимость в искусственной гипотензии и высокий риск воз­никновения пневмоторакса. Используется зад­ний операционный доступ, хотя может потребо­ваться и передний, при котором необходима однолегочная вентиляция и обязателен соответ­ствующий мониторинг. Во время редрессации позвоночника функцию спинного мозга оценива­ют по данным мониторинга вызванных потенци­алов или по результатам теста пробуждения. В последнем случае анестезия облегчается, вос­станавливается мышечный тонус и контролиру­ется появление первых спонтанных движений в нижних конечностях. Убедившись в сохранении движений, анестезиолог вводит бензодиазепины и углубляет анестезию, давая возможность хи­рургам закончить операцию. Проведение этих тестов обеспечивает безопасность оперативного лечения сколиоза.

Наложение жгутов на конечности

Жгуты должны накладываться очень тщательно и осторожно во избежание пережатия нервных стволов. Давление под жгутом должно быть не более чем на 100 мм рт.ст. выше систолического кровяного давления. Максимальная продолжи­тельность безопасного наложения жгута тща­тельно изучена и составляет для верхней конеч­ности не более 1 ч, для нижней — не более 2 ч. Проблемы, о которых нужно помнить при нало­жении жгута, иннервация, повреждение мягких тканей, ишемические контрактуры и тяжелая ги-потензия при восстановлении кровотока. Описа­ны случаи остановки сердца после снятия жгута в момент реперфузии ишемизированной, с выра

женным тканевым ацидозом конечности, когда возможно быстрое развитие тяжелого системно­го ацидоза. Билатеральные жгуты снимаются с интервалом не менее 5 мин.

Жировая эмболия

Она встречается при переломах или операциях на длинных трубчатых костях. Описана триада жировой эмболии, которая включает в себя на­рушения дыхательной функции и мозговой дея­тельности, а также геморрагические петехиаль-ные высыпания. Симптоматика со стороны сер­дечно-сосудистой системы, дыхания и ЦНС по­добна таковой при воздушной эмболии (см. со­ответствующий раздел). Жировые эмболы можно также обнаружить в моче, мокроте и со­судах сетчатки глаза. Вторичные осложнения жировой эмболии — инфекция, РДСВ и ДВС. Требуется симптоматическая терапия и обяза­тельна иммобилизация любых переломов. В ле­чении используются стероиды, гепарин и декстраны.

Дополнительная литература

Covert C.R., Fox G.S. Anaesthesia for hip surgery in the elderly,— Canadian Journal of Anaesthesia, 1989; 36: 311-319.

Kafer E.R. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and the principles of anes­thetic management,- Anesthesiology, 1980; 52: 339-351.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Экстренная анестезия (с. 231). Послеоперационное обезболивание (с. 353) Аналгезия, контролируемая больным (с. 358). Ревматоидный артрит (с. 405). Спинальная анестезия (с. 424). Спинальная травма (с. 429).

КИСЛОРОД

Кислород был открыт Joseph Priestley в 1777 г. Это газ с критической температурой 119 "С. Он поддерживает горение, но не горит; выраба­тывается из воздуха, в готовом продукте доля чистого кислорода со­ставляет 99,6 %. Только 1 % промышленно получаемого кислорода ис­пользуется в медицинских целях.

Хранение

В США кислород хранится в баллонах зеленого цвета с давлением в них около 13 600 кПа. В Ве­ликобритании он хранится в баллонах черного цвета с белыми плечиками под давлением около 137 бар (13 700 кПа). Кислород может также храниться в виде жидкости в вакуум-изолиро­ванном испарителе (ВИИ) под давлением около 10,5 бар (1050 кПа) при температуре -183 "С. На 1 л жидкого кислорода приходится 840 л газа (баллоны размера Е в заполненном состоя­нии содержат около 640 л). ВИИ должен нахо­диться в закрытом месте и на расстоянии не менее 6 м от ближайшего рабочего объекта. В этом закрытом месте запрещается курить. Под баллоны должен быть выделен изолированный участок из негорючего материала (не асфальт, так как он горюч). В пределах отгороженного места не должно быть вентиляционных воздухо­проводов и канализационных труб. ВИИ расхо­дится на 3 трубопровода, два из которых явля­ются рабочими, а третий соединен с измеритель­ным прибором. Содержимое ВИИ оценивается по убыванию веса.

Кислород можно получать и самостоятельно с помощью концентратора кислорода. Сжатый воздух проходит через зеолит, который утилизи­рует молекулы азота. Оставшийся газ содержит более 90 % кислорода. Прежде чем повторить процесс прогонки газа через зеолит, его обраба­тывают вакуумом, чтобы очистить от азота. Па­раллельно могут использоваться две зеолитовые камеры для создания постоянного потока кисло­рода.

Измерение кислорода

1. Концентрация в газовой смеси, а. М а с с-спектрометрия. Исследуемый газ бом­бардируется струёй электронов, испускаемых нагретым катодом в направлении анода. Некото­рые молекулы исследуемого газа, сталкиваясь с электронами, распадаются до ионов. Эти ионы ускоряются в камере до узкого пучка и отклоняются за счет магнитного поля; степень отклоне­ния зависит от их массы: чем они легче, тем больше отклонение. Отклоненные ионы направ­ляются к детектору, который по их количеству определяет количество газа, имеющегося в ис­следуемой пробе. Масс-спектрометрия — чувст­вительный метод, позволяющий работать с ма­лыми пробами исследуемого газа.

б. Парамагнитный анализатор. Электроны на внешней орбите кислорода не спа­рены, поэтому газ обладает парамагнитными свойствами (притягивается магнитным полем). Большинство других газов обладает слабыми диамагнитными свойствами (например, азот). Парамагнитный анализатор представляет собой две заполненные азотом сферы, подвешенные, подобно гантели, на нити в заполненной газом камере. Сферы находятся в магнитном поле. На­правление “гантели” изменяется, как только в камеру попадает кислород, перемещающий сферы. Между сферами расположено зеркальце, на которое посылается луч света. По степени от­клонения отражаемого от зеркала пучка света оценивается количество кислорода, находящего­ся в магнитном поле.

Инструмент должен быть откалиброван. Ис­пользование закиси азота для заполнения сфер — теоретический источник ошибок, поскольку этот газ уже сам по себе обладает парамагнитными свойствами.

2. Парциальное давление в смеси газов. Ячейка питания состоит из золотой сетки катода и веду­щего анода, находящегося в электролитном рас­творе хлорида калия. С анода испускаются элек­троны, но только при наличии гидроксилионов, подходящих к аноду. Ячейка питания вырабаты­вает собственное напряжение, поэтому дополни­тельных батарей не требуется. Кислород взаимо­действует с электронами на катоде, и образуются гидроксилионы. Чем больше в ячейке питания кислорода, тем больше потребляется электронов и тем больше постоянный электрический ток. Эта реакция термочувствительна, поэтому для получения точности результатов необходима температурная стабильность.

3. Напряжение в крови (in vitro). Кислородный электрод (Кларка). В растворе КС1 находятся платиновый катод и анод серебро/хлорид серебpa. Между электродами подается напряжение 0,6 В; измеряется величина постоянного элект­рического тока. Ионы серебра и хлора взаимо­действуют на аноде, образуя электроны, кото­рые реагируют на наличие 02, подобно описан­ной выше реакции в ячейке питания. Камера для исследования защищена от контакта с кровью пластиковой мембраной, через которую диффун­дирует кислород.

Эта реакция термочувствительна. Таким об­разом, напряжение в крови кислорода оценива­ется аппаратным способом; затем с учетом пока­зателя рН можно определить сатурацию 02. Воз­можны ошибки при наличии патологических форм гемоглобина, а также при изменениях кон­центрации 2,3-ДФГ.

4. Напряжение в крови (in viuo). Чрескожный электрод. Участок кожи нагревают до 43—44 "С и на это место накладывают кислородный электрод. Кислород диффундирует через кожу из расширенных теплом кровеносных сосудов, при этом измеряется напряжение кислорода в капиллярах.

Возможны погрешности измерений при нару­шении метаболизма 02 кожей, а также за счет смещения кривой диссоциации оксигемоглобина при повышении температуры. Неточности появ­ляются и при низком СВ, так как при этом уменьшается перфузия кожи. В этом случае время получения данных возрастает. При нару­шении терморегулирующей системы прибора могут возникнуть местные ожоги кожи.

5. Сатурация гемоглобина (in vivo). Пулъсоксиметрия. Свободный и окисленный гемоглобин абсорбируют различное количество света в диа­пазоне волн от 650 до 950 мм, за исключением волн длиной 803 нм. При пульсоксиметрии ис­пользуются только две специфические световые волны (около 660 и 940 нм). Диоды, испускаю­щие монохроматичный свет и находящиеся в пальцевом датчике, быстро включаются и вы­ключаются; измерение выполняется фотодиодом при появлении света. Оценивается только тот свет, который постоянно меняется в зависимости от пульсовой волны (т.е. артериальная кровь) в тканях, находящихся между источником света и фотодиодом. Эти данные затем обрабатываются самим аппаратом для расчета уровня сатурации.

Источником возможных ошибок при измере­ниях могут быть краски и пигментация (лак для ногтей и метиленовый синий), наличие патоло­гических форм гемоглобина (особенно карбокси-гемоглобина и метгемоглобина), двигательные артефакты, засветка фотодиода посторонним светом и пульсация венозного ложа (при недо­статочности трехстворчатого клапана).

6. Сатурация гемоглобина (in vitro). Ступен­чатая оксиметрия. Кровь гемолизируется, и выполняется абсорбционный анализ светом волн различной длины. Таким образом, ступенчатая оксиметрия позволяет провести различие между результатами пульсоксиметрии при различных формах гемоглобина и прежде всего при значи­тельном уровне карбоксигемоглобина, наличие которого хотелось бы исключить.

Токсичность кислорода

Кислород — стабильная молекула с определен­ным периодом полураспада. При некоторых об­стоятельствах последний может снижаться, при­водя к образованию токсичных свободных ради­калов. К ним относят супероксид и особенно опасный гидроксил. В биологическом плане сво­бодные радикалы кислорода представляют опас­ность трем “мишеням”: ДНК, липидам и бел­кам, содержащим серу.

1. Влияние на нервную систему. Симптоматика острой кислородной интоксикации проявляется беспокойством, тошнотой, головокружением, су­дорожными подергиваниями и даже выраженны­ми судорожными припадками. Последние могут возникнуть вследствие контакта с кислородом при парциальном давлении более 200 кПа. Обычно с этим сталкиваются водолазы.

2. Влияние на легкие. Перекисное окисление ли-пидов — основной механизм кислородной токсич­ности в отношении легких. При этом поражаются альвеолярно-капиллярные мембраны. Может встретиться абсорбционный коллапс легкого, осо­бенно в зонах с низким соотношением вентиля­ция/кровоток. Пациенты, у которых нарушена собственная чувствительность к углекислому газу, при появлении гипоксии полагаются на аппарат­ную вентиляцию. Но даже умеренные концентра­ции кислорода у этих больных могут привести к дальнейшему угнетению собственного дыхания.

3. Позадихрусталиковая фиброплазия. Гипер-оксия относится к одному из многих факторов, которые способствуют развитию у новорожден­ных фиброплазии по задней поверхности хрус­талика вследствие нарушений потребления кис­лорода сетчаткой (это также можно встретить у детей, ранее никогда не получавших поддержи­вающей кислородной ингаляционной терапии).

Дополнительная литература

Isley A.H., Runciman W.B. An evaluation of fourteen oxygen analysers for use in patient

breathing circuits.— Anaesthesia and Intensive Care, 1986; 14: 431 —436. Kidd J.F., Vickers M.D. Pulse oximeters: essential monitors with limitations.— British

Journal of Anaesthesia, 1989; 62: 355-357.

Смежные темы

Двуокись углерода (с. 187). Закись азота (с. 323).

ВОДИТЕЛИ РИТМА

Несбалансированность анестезии у пациентов с кардиостимуляторами заставляет анестезиологов получать как можно больше сведений о таких пациентах и предпринимать необходимые меры предосторожнос­ти. Если в отношении водителя ритма нет достаточной информации, то плановую операцию необходимо отложить. Кардиостимуляторы клас­сифицируются с использованием 4- или 5-буквенного кода. Первая буква означает камеру сердца, которая получает электрические импуль­сы, вторая — указывает полость сердца, с которой снимаются импуль­сы. Полости сердца обозначаются буквами А (предсердие), V (желудо­чек), D (предсердие и желудочек), О (ни одна из полостей). Третья буква означает режим работы стимулятора в ответ на снимаемые им­пульсы: Т (триггерный), I (тормозящий), D (двойного действия), О (никакого режима). Четвертая буква ставится на программируемом кардиостимуляторе и пятая — указывает на функциональный режим (антитахиаритмия, кардиоверсия). Наиболее популярна модификация кардиостимуляторов типа VVI.

Проблемы

1. Индукция в наркоз может повлиять на рабо­ту водителя ритма.

2. Хирургическая диатермия может нарушить работу кардиостимулятора.

3. Длительная диатермия может вызвать на­рушение проводимости по электродам стиму­лятора либо испортить само устройство, а также привести к электрическим ожогам миокарда с последующим повышением порогового потенциа­ла или даже стать причиной летального исхода.

Анестезиологическое обеспечение