Неоново-иттриево-алюминиевый лазер

Длины волны 1060 нм (близок к инфракрасному цвету). Луч этого лазера может передаваться по во-локонно-оптическим приборам и прицельно на­правляться на участок повреждения. Он погло­щается пигментированными тканями и использу­ется для фотокоагуляции при желудочно-кишеч-ных кровотечениях и бронхиальных карцино­мах.

Аргоновый лазер Длина волны — около 500 нм (сине-зеленый ви­димый спектр).

Аргоновые лазеры применяются в дермато­логии. Для анестезиологов основные проблемы медицинского использования лазеров связаны с лазерной хирургией верхних дыхательных путей.

Проблемы

1. Риск взрыва и возгорания в дыхательных путях вследствие поджигания лазером анесте-тиков.

2. Риск возгорания в дыхательных путях при поджигании лазером эндотрахеальной трубки.

3. Опасность для персонала операционной от отраженного пучка лазера.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Удаление опухолей с помощью углеродного ла­зера осуществляется при опухолях надгортанной области, гортани и верхнего отдела трахеи. Предоперационная оценка состояния больного включает определение степени проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции, а также прогноз возможных трудностей при ин­тубации. Рекомендуется премедикация антиса-ливаторными препаратами. При усугублении респираторных нарушений следует избегать при­менения седативных препаратов и респиратор­ных депрессантов.

Проведение анестезии

Мониторинг начинается, как правило, до индук­ции. Проведение пульсоксиметрии является обя­зательным; рекомендуется капнография. Выбор метода анестезии зависит от типа операции. Во время лазерной резекции больной не должен двигаться; кашель или глотание в неподходящий момент может привести к повреждению нормаль­ных тканей или возгоранию горючих материалов под действием лазера. Выбор проводится между пероральной интубацией с вентиляцией, перо-ральной/назальной струйной вентиляцией, тра-хеостомией с вентиляцией и транстрахеальной струйной вентиляцией (см. “ВЧВЛ”). Методы струйной вентиляции требуют внутривенной анестезии для гарантированного отключения со­знания.

Эндотрахеальные трубки

В случае выбора метода, использующего эндотрахеальные трубки или катетер, необходимо обеспе­чить их защиту от лазера. Любые пластиковые и резиновые изделия нагреваются углеродным лазе­ром со скоростью 5000 "С/с, что быстро приво­дит к их деструкции. При воспламенении эндо-трахеальной трубки возможно не только терми­ческое повреждение, но и выделение токсических веществ, которые могут вдыхаться больным. Шансов выжить в случае такой катастрофы у больного немного. Защита трубки может быть до­стигнута посредством ее обертывания (от верхне­го уровня манжетки вверх) адгезивной алюминие­вой фольгой. У взрослых используется микроларингеальная трубка диаметром 5 мм, поскольку она обеспечивает хирургический доступ и аде­кватную вентиляцию. Алюминиевая фольга имеет определенные недостатки: она утолщает трубку, делая ее более ригидной и травматичной для сли­зистой оболочки. Альтернативным вариантом яв­ляется использование специальной лазерозащи-щенной трубки. Она может быть изготовлена из нержавеющей стали, бывает более гибкой и мало-травматичной для гортани. Манжетки трубок за­полняются физиологическим раствором, а не воз­духом. Это позволяет быстрее определить разрыв манжетки и обеспечивает абсорбцию энергии ла­зера 0,9 % раствором NaCl. Для лазерной хирур­гии производятся трубки с манжеткой, наполнен­ной пеной.

Смеси газов

Кислород и закись азота поддерживают горение, поэтому воспламенение вдыхаемых газов быстро приводит к возгоранию в дыхательных путях. Воспламеняющиеся анестетики типа циклопро-пана и эфира в лазерной хирургии абсолютно противопоказаны. Использование концентрации вдыхаемого кислорода ниже 40 % и его подача с гелием уменьшают риск возгорания. Более высо­кая безопасность достигается скорее при приме­нении лазера с повторными вспышками длитель­ностью до 10 с, нежели при использовании постоянного источника лазерного излучения.

Безопасность в операционной

В тех больницах, где осуществляется лазерная хирургия, должна действовать официальная программа безопасности использования лазеров. Персонал должен обучаться правильной работе с оборудованием; кроме того, осуществляется ре­гулярное техническое обслуживание аппаратуры с целью обеспечения ее четкого функционирова­ния. На дверях операционной, где используется лазер, должна быть надпись, ограничивающая туда доступ. Персонал должен носить защитные очки для профилактики травм глаз от отражен­ного лазерного пучка. Термическая травма боль­ного предотвращается использованием тампо­нов, обильно смоченных 0,9 % раствором NaCl. В лазерной хирургии дыхательных путей такие тампоны помещаются дистальнее разреза для аб-сообции побочной энергии лазера.

Меры при возгорании

В случае возгорания в дыхательных путях долж­ны быть приняты следующие меры:

1. Прекратить вентиляцию.

2. Прекратить подачу кислорода и погасить огонь водой.

3. Удалить обожженную эндотрахеальную труб-

ку-

4. Реинтубировать больного и вентилировать.

5. Оценить протяженность термической травмы с помощью бронхоскопии и определить степень ухудшения газообмена; спланировать дальней­шее ведение с учетом этих данных.

6. Ввести стероидные гормоны.

7. Ввести антибиотики и обеспечить (при необ­ходимости) вентиляцию.

Дополнительная литература

Absten G.T., Joffe S.N. Lasers in Medicine. An Introductory Guide, 2nd Edn.— London:

Chapman and Hall, 1989. Paes M.L. General anaesthesia for carbon dioxide laser surgery within the airway. — British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 1610-1620.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Высокочастотная вентиляция легких (с. 247).

АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕЧЕНИ

Операция может быть связана или не связана с заболеванием печени. Заболевания печени имеют различную этиологию, и поскольку печень выполняет разнообразные функции, анестезия может воздействовать на нее различным образом. Больные с печеночной недостаточностью пред­ставляют группу высокого риска в отношении анестезии. Классифика­ция (в модификации варианта Child) оценки риска при печеночной не­достаточности включает 5 критериев: определение асцита, энцефалопа-тии, билирубина, альбумина и протромбинового времени.

Проблемы

1. Фармакокинетика. а. Распределение. Снижение альбумина плазмы приводит к умень­шению связывания с белком, которое в свою оче­редь ведет к повышению свободной концентра­ции препаратов и их эффекта (например, тио-пентал-натрий). Поскольку несвязанная фрак­ция препарата увеличивается, она способна перераспределяться; следовательно, объем рас­пределения препаратов, связывающихся с бел­ком, возрастает (например, панкурониума).

б. Детоксикация. Снижение функции гепатоцитов приводит к уменьшению печеночно­го клиренса препаратов, например бензодиазе-пинов и опиоидов.

в. Элиминация. Больные с нарушен­ной функцией печени часто имеют сниженную экскрецию желчи.

2. Асцит. Наличие асцита указывает на тяже­лую печеночную недостаточность. Исход улуч­шается при ее лечении диуретиками (или с помо­щью перитонеовенозного шунтирования). Асцит увеличивает интраабдоминальное давление и, следовательно, вызывает падение ФОЕЛ.

3. Коагулопапгия. Отмечается снижение продук­ции витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IX и X), витамин-К-независимых факторов (V, XI, XII и XIII) и фибриногена. Наблюдаются также тромбоцитопения (вследствие сопутствующего гиперспленизма) и нарушения функции тромбо­цитов.

4. Почки. Существует риск гепаторенального синдрома (характеризуется очень низким содер­жанием натрия в моче) и острого тубулярного некроза (наличие натрия в моче). Наблюдаются также значительная задержка натрия и воды (связанная с низкой плазменной концентрацией натрия, если задержка воды превышает задерж­ку натрия) и увеличение объема плазмы при воз­растании объема внеклеточной жидкости.

5. Сердечно-сосудистая система. Высокий сер­дечный выброс (до 14 л/мин) и снижение пери­ферического сопротивления являются признака­ми тяжелого хронического заболевания печени.

6. Вовлечение системы дыхания характеризует­ся снижением РС>2 вследствие внутрилегочного шунтирования, изменения соотношения вентиля­ция/перфузия и плеврального выпота.

7. Метаболические изменения включают риск гипогликемии и задержки натрия. Растворы глюкозы наиболее пригодны для инфузии (одна­ко следует учитывать риск водной нагрузки). Часто обнаруживается метаболический алкалоз неясного генеза.

8. Неврологические нарушения. Энцефалопатия связана с печеночной недостаточностью. Реко­мендуется лечение лактулозой для захвата ам­миака из кишечника и неомицином (стерилиза­ция кишечника).

9. Лекарственная терапия. При некоторых за­болеваниях печени назначаются кортикостерои-ды; их влияние также следует учитывать.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Перед проведением анестезии больной с печеночной недостаточностью должен быть полнос­тью обследован, а его состояние по возможности оптимизировано гепатологом. Для достижения оптимального предоперационного состояния (особенно в отношении питания) может потребо­ваться несколько дней или недель. Минимум исследований включает OAK, оценку свертывающей системы крови, М+Э, ФПП и са­хара крови, а также ЭКГ, РГК, анализ артери­альных газов и определение наличия гепатита В. При выборе премедикации необходимо учиты­вать изменения фармакокинетики. Премедикация должна быть легкой; при этом следует избе­гать опиоидов. До операции может потребовать­ся назначение витамина К и маннитола.

Проведение анестезии

Мониторинг должен включать ЦВД, капнографию для поддержания нормокарбии, канюляцию лучевой артерии (АД и газовый состав крови), контроль диуреза через катетер, темпе­ратуру, периферический нейростимулятор (ме­таболизм релаксантов может быть нарушенным) и ДЭЛК, если имеются тяжелые гемодинамичес-кие и миокардиальные нарушения.

1. Регионарная анестезия. Если есть возмож­ность выполнить планируемую операцию под ре-гионарной анестезией, то это может быть наи­лучшим решением. Однако необходимо избегать гипотонии, так как она способствует дальнейше­му снижению печеночного кровотока.

2. Общая анестезия. Следует избегать исполь­зования препаратов с преимущественной метабо-лизацией в печени, а также тех, чей объем рас­пределения значительно увеличивается при дис­функции печени (например, панкурониум). Снижение связывания с белками уменьшает ин­дукционную дозу тиопентал-натрия. Хотя он ме-таболизируется в печени, его перераспределение сопровождается пробуждением после введения первоначальной дозы. Введение ферментов (на­пример, при заболеваниях печени алкогольной этиологии) может усилить способность печени метаболизировать барбитураты.

Небольшие дозы опиоидов (но не в случае энцефалопатии), атракуриум, тиопентал-натрий и изофлюран представляют приемлемый выбор препаратов. Ввиду изменений фармакокинетики каждый препарат должен вводиться не по стан­дартной схеме, а в соответствии с наблюдаемыми эффектами.

Больному могут потребоваться более высокие концентрации вдыхаемого 02 и точный баланс жидкости. Поскольку асцитическая жидкость находится в динамическом равновесии с плаз­мой, ее одномоментная эвакуация может спрово­цировать значительное сокращение внутрисосу-дистого объема. Необходимо тщательно обере­гать спланхническую перфузию. С целью под­держания диуреза периоперативно назначаются маннитол и 5 % глюкоза для возмещения жидкости (избегать растворов, содержащих лактат и натрий). Необходимо контролировать нормотермию.

Послеоперационный период

Могут потребоваться послеоперационная ИВЛ и мониторинг в условиях ОИТ. Точный водный баланс и контролируемый диурез остаются жиз­ненно важными условиями в восстановительный период. Аналгезия осуществляется по потреб­ности специально обученным персоналом. Боль­ные с печеночной недостаточностью имеют высо­кий риск инфекции, в связи с чем целесообразно профилактическое применение антибиотиков.

Дополнительная литература

Brown B.R.Jr. Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract Disease.— Philadelphia: FA Davis, 1988.

Смежные темы

Заболевание надпочечников (с. 141). Свертывающая система крови (с. 173). Влияние анестезии на печень (с. 298). Заболевание почек и анестезия (с. 401).

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ПЕЧЕНЬ

Функции печени жизненно важны для процессов детоксикации метабо­лизма (углеводы, витамины и белки), а также иммунологических и ге­матологических процессов. Печеночный кровоток (ПК) составляет примерно 1,5 л/мин. Печень получает 25 % СВ, 30 % которого достав­ляется по печеночной артерии (Sa02 98 %), а остальные 70 % — по во­ротной вене (Sa02 70 %). Перфузионное давление в системе воротной вены низкое (8 мм рт.ст. в приносящих сосудах и 2 мм рт.ст. — в выно­сящих). В связи с этим небольшие изменения перфузионного давления вызывают значительные колебания печеночного кровотока. ПК подвер­гается влиянию СВ, АД и ЦВД. Вегетативные, метаболические и гор­мональные факторы также влияют на перфузионное давление в пече­ночной артерии и воротной вене.