Квалифицированные мероприятия по поддержанию жизни

Это продолжение “основных мероприятий по поддержанию жизни”.

1. Прекардиальный удар кулаком. Рекоменду­ется только при остановках кровообращения у больных с постоянным кардиомониторингом. Он может быть эффективным при желудочковой та­хикардии с отсутствием пульсации в крупных артериях или в случае желудочковой фибрилля-ции в самом начале ее развития.

2. Явная асистолия, при которой не исключа­ется фибрилляция желудочков, а. Дефибрилля-ция — 200 Дж. б. Дефибрилляция - 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. Затем переходите к третьему пункту.

3. Явная асистолия, при которой фибрилляция маловероятна, а. Адреналин -- 1 мг внутривен-но (в/в), б. Атропин — 2 мг в/в. в. Установить кардиостимулятор, если есть зубцы Р или любая другая электрическая активность, г. Внутрисер-дечное введение адреналина в современных ус­ловиях не рекомендуется.

4. Фибрилляция желудочков, а. Дефибрилля­ция — 200 Дж. б. Дефибрилляция — 200 Дж. в. Дефибрилляция — 360 Дж. г. Адреналин 1 мг в/в, затем Дефибрилляция — 360 Дж. д. Лидокаин 100 мг в/в. е. Повторные дефиб-рилляции — 360 Дж. ж. Используйте различные положения электродов дефибриллятора (при этом вектор фибрилляции желудочков изменяет­ся относительно вектора дефибрилляции), раз­личные дефибрилляторы и другие антиаритмики, например бретилиум-тозилат.

5. Электромеханическая диссоциация (наличие комплекса QRS без выброса крови из желудоч­ков).

а. Адреналин — 1 мг в/в. б. Специфическая терапия гиповолемии, пневмоторакса, тампонады сердца или тромбоэм­болии легочной артерии.

в. Хлорид кальция (10 мл 10 % раствора) при подтвержденной гиперкалиемии, гипокальцие-мии или в случае получения больным антагонис­тов кальция.

г. Продолжайте сердечно-легочную реанима­цию (СЛР) в течение 2 мин после введения каж­дого препарата. Не прерывайте СЛР более чем на 10 с, за исключением дефибрилляции. Если нет венозного доступа, вводите удвоенную дозу препаратов в эндотрахеальную трубку; однако это нестандартный путь введения, поэтому при первой возможности следует обеспечить внутри­венный путь введения.

В случаях длительной СЛР вводите 1 мг адрена­лина каждые 5 мин. Действие адреналина на альфа-рецепторы сосудов повышает венозный тонус и, следовательно, увеличивает наполнение правого предсердия. Бикарбонат натрия рекомен­дуется лишь в случае длительной СЛР, для кор­рекции подтвержденного ацидоза и при условии адекватной вентиляции больного. Бикарбонат при гиповентиляции будет усиливать внутриклеточ­ный ацидоз, так как диссоциирует с образованием С02. Он также обусловливает сдвиг кривой дис­социации оксигемоглобина влево и может усилить гипоксию тканей. Бикарбонат гиперосмолярен, и его введение приводит к перегрузке натрием.

Открытый массаж сердца рекомендуется при гиповолемической остановке кровообращения в сочетании с быстрым восполнением ОЦК; однако исход в случае его применения остается неудовле­творительным. После удачной СЛР больной дол­жен находиться в ОИТ. Необходим контроль ар­териальных газов крови и электролитов, а также РГК.

Реанимация при беременности

До 25 нед беременности реанимация проводится по схеме, приведенной выше.

При сроке беременности 25—32 нед успеш­ной реанимации в дорсальном положении пре­пятствует компрессия аорты и НПВ, поэтому СЛР проводится в латеральном положении.

При сроке беременности более 32 нед аорто-кавальная компрессия столь велика, что адекват­ная СЛР невозможна. Осуществляется неотлож­ное кесарево сечение при проведении СЛР в по­ложении на боку с продолжением реанимации, как у небеременных, после извлечения плода.

Реанимация новорожденных

Остановка кровообращения у новорожденных обычно возникает вследствие гипоксии и(или)

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Больные с патологией ССС часто подвергаются оперативному вмеша­тельству. Они входят в группу повышенного риска осложнений, однако их тщательное обследование и подготовка улучшают исход. Гипертен-зия, ИБС (с предшествующим инфарктом миокарда или без него), за­болевания клапанов, кардиомиопатия и периферические сосудистые за­болевания влияют на нормальную деятельность ССС. Возраст боль­ных, сложность операций, а также разнообразие методов исследования ССС и их стоимость постоянно возрастают. Следовательно, необходи­мо выполнять лишь те исследования, которые дают точную информа­цию и способны повлиять на клиническое ведение больного.

История болезни

Гипертензия чаще всего бывает бессимптомной, а 25 % инфарктов миокарда могут быть немыми. Необходимо выяснить симптомы стенокардии (особенно нестабильной), наличие аритмий, лево- и правожелудочковой недостаточности, пе­риферических сосудистых заболеваний и функ­циональных особенностей больного. Лекарствен­ный анамнез, особенно увеличение или измене­ние дозировок длительно принимаемых ле­карств, может дать некоторое объяснение выра­женности предшествующего патологического процесса. Анестезия и операция, выполняемые менее чем через 6 мес после инфаркта, сопро­вождаются развитием повторного инфаркта в 6,5 % случаев, причем в 65 % с летальным исхо­дом. Снижению частоты инфарктов способствует проведение интенсивного мониторинга и мощной лекарственной терапии.

Исследования

1. Артериальное давление. В предоперацион­ный период следует регулярно измерять АД для получения достоверных данных.

2. ЭКГ. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях осу­ществляется у всех больных с подозрением на ИБС, а также у всех пациентов старше 60 лет. Однако она лишь в 50 % случаев выявляет ранее перенесенный инфаркт; аритмии лучше выявля­ются при 24-часовом ЭКГ-мониторинге. Желу-дочковые экстрасистолы, особенно если они час­тые, политопные или типа “R на Т”, свидетель­ствуют о выраженной сердечной патологии. Полный атриовентрикулярный блок, блокада ножек пучка Гиса, блокада типа Мобитц II, эпизоды желудочковой тахикардии или желудочко-вой фибрилляции также указывают на тяжелую патологию миокарда. Может быть выполнена ЭКГ с нагрузкой. Показанием к углубленному обследованию служат возникающие при этом депрессия сегмента ST > 0,2 mV, ранняя депрес­сия ST, небольшое повышение АД и ЧСС или развитие гипотонии.

3. РГК. У 70 % больных с рентгенологическим подтверждением кардиомегалии фракция выбро­са (ФВ) составляет < 50 %. Другие аномалии, требующие исключения, включают аневризму грудной аорты, аневризму желудочков и кальци-фикацию клапанов.

4. Эхокардиография. Режим М используется для изучения структуры клапанов, тогда как эхокардиография в двух проекциях позволяет осуществить динамическую оценку. Последняя исследует подвижность и функцию стенки мио­карда, дает оценку объемов желудочков и фрак­ции выброса. Наибольший риск представляет наличие гипокинетических (а не акинетических) зон. Их функция скорее всего ухудшится в слу­чае развития ишемии.

5. Радиоизотопное исследование. Возможно применение различных методов оценки острого инфаркта миокарда (технеций-99), старых ин-фарцированных тканей (таллий-201) и функции левого желудочка (технеций-99). При условии наличия у больного синусового ритма радиоизо­топная ангиография (с болюсным введением) и мультивалентное определение сердечного выбро­са обеспечивают отличную предоперационную оценку миокардиальной функции, причем отно­сительно неинвазивно. Эхокардиография более информативна, если у больного фибрилляция предсердий.

6. Ядерно-магнитная резонансная томография. Если позволяет скорость сканирования, возмож­на динамическая оценка функции миокарда.

7. Ангиография. Она остается “золотым стандар­том”, несмотря на инвазивность и связанные с ней осложнения и летальность. Ангиография должна проводиться строго по показаниям, но обязатель­но перед аортокоронарным шунтированием.

Определение

Необходимо определить факторы риска развития степени риска значительных периоперативных сердечно-сосу­дистых осложнений. Они перечислены ниже в по­рядке убывания соответственно их значимости.

1. Третий тон сердца или повышенное давление в яремных венах.

2. Инфаркт миокарда в последние 3 мес.

3. Наличие аритмии.

4. Более 5 желуд очковых экстрасистол в минуту.

5. Хирургические операции на грудной клетке или брюшной полости.

6. Возраст более 70 лет.

7. Наличие аортального стеноза.

8. Тяжелое общее состояние больного.

9. Срочная операция.

Не менее важны и другие факторы, в том числе сахарный диабет, нестабильная стенокардия, OHM К в анамнезе и продолжительность опера­ции. Среди определяемых параметров ССС наи­более ценным показателем является фракция вы­броса. Если ФВ < 40 %, следует весьма тщатель­но оценить необходимость операции. В подобных случаях при любом (но кратковременном) вмеша­тельстве осуществляется мониторинг КДДЛЖ.

Дополнительная литература

Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., et at. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.— New England Journal of Medicine, 1977; 297: 845— 850.

Laurent P., Coriat P. Pre-operative evaluation of the patient with cardiac disease.— Cur­rent Opinion in Anaesthesiology, 1989; 2: 13-17.

Rao T.L.K., Jacobs K.H., EI-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction.- Anesthesiology, 1983; 59: 499-505.

Смежные темы

Кардиохирургия (с. 192).

Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203).

Гипертензия (с. 261).

Балльные системы оценки состояния больного (с. 411).

МОНИТОРИНГ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сложные мониторинговые системы используются в современной анес­тезиологической практике для дополнения информации, получаемой при осмотре больного, выслушивании, пальпации и перкуссии. Посто­янное усовершенствование и усложнение аппаратуры не должны уво­дить врача от применения этих фундаментальных методов получения клинических данных о больном.

Базисные данные

Наблюдение за окраской кожных покровов, ве­личиной зрачков и дыханием дает подтвержде­ние нормы. Пальпация предоставляет данные о частоте пульса, позволяет определить его ритм, наполнение и характер. Температура кожи, на­личие пота и симптом “бледного пятна” (обрат­ного наполнения капиллярного ложа) дают до­полнительную информацию о функции ССС.

ЭКГ ЭКГ используется для выявления аритмий, опре­деления активности водителя ритма, ишемии мио­карда и наличия электролитного дисбаланса. Вто­рое стандартное отведение используется в том случае, когда ожидаются нарушения ритма, а от­ведение Vs — в случае вероятности эпизодов ише­мии. В отведении Vg выявляется 89 % определяе­мых при ЭКГ ишемических эпизодов. Если Vs ис­пользуется вместе со II отведением, частота выяв­ления возрастает до 96 %. В кардиохирургии при­меняются системы с несколькими отведениями и анализом сегмента ST. По-видимому, пред- и пе-риоперационное применение подобных систем для выявления немой ишемии будет увеличиваться.

Артериальное давление

1. Неинвазивные методы. В настоящее время используются сфигмоманометр, осциллометр, динамап или финапресс. Ширина манжеты должна составлять не менее 40 % окружности конечности и при наложении не должна повреж­дать нервы, мешать другому мониторингу или внутривенному введению. Применяются методы регистрации осцилляций, аускультации тонов Короткова, определения подвижности стенки ар­терии (ультразвуковой метод) или оценки кро-вотока дистальнее наложения манжеты.

2. Инвазивные методы. Они используются для измерения АД при каждом сокращении сердца, во время глубокой гипотензивной анестезии или при необходимости многократного проведения анализа газов крови. Диаметр артериальной ка-нюли должен быть как можно меньше, что по­зволит избежать искажений при измерении. Подвергается сомнению использование пробы Аллена для определения коллатеральной цирку­ляции. Осложнения более вероятны в случае ги­потонии, сепсиса, длительной канюляции арте­рий, при синдроме Рейно или гиперлипидемии. В перечень осложнений входят инфицирование, тромбоз и периферическая или центральная эм-болизация сгустком крови, воздухом или ино­родным телом. Для преобразования механичес­кого давления в электрический сигнал использу­ется транскодер. При инвазивном мониторинге АД необходимо учитывать комплайнс, помехи, резонанс и калибровку системы.

Центральное венозное давление

Оно отражает объем крови, венозный приток и функцию правых отделов сердца. ЦВД напря­мую отражает “преднагрузку” на правые отделы сердца. Измерение ЦВД используется при гипо-волемии, тяжелой травме, нарушении функции сердца, легочной гипертензии и в случае ожи­даемой большой кровопотери. Введение катетера в подключичную или яремную вену сопровожда­ется риском инфицирования кровотечения, пнев­моторакса, воздушной эмболии, травмы сосудов и возникновения тромбоза. Давление измеряется с помощью жидкостного манометра или транско­дера после его калибровки. На нормальной кривой ЦВД видны волны “а, с, в”.

Катетеризация легочной артерии

Катетер для измерения давления в легочной ар­терии с баллончиком на конце вводится через яремную или подключичную вену. Форма волны и давление мониторируются во время введения для определения успешного проникновения ка­тетера через центральную вену в правое предсер­дие, затем в правый желудочек, легочную арте­рию и, наконец, удовлетворительного положе­ния “заклинивания”. Катетер позволяет изме­рять ЦВД, ДЛА и ДЗЛК. Обычно давление из­меряется в конце выдоха. Этот катетер также ис­пользуется при оценке преднагрузки левых отде­лов сердца, когда кровообращение в правых и левых отделах сердца неравнозначно (т.е. веро­ятна разница давления заполнения правого и ле­вого желудочков). Смешанная венозная кровьможет забираться для анализов; в легочную ар­терию вводятся препараты, и измеряется сердеч­ный выброс, если в катетер вмонтирован термис-тор. Метод термодилюции позволяет рассчитать ударный объем (У О), систолический индекс (СИ), системное сосудистое сопротивление и ле­гочное сосудистое сопротивление. Осложнения включают все виды, характерные для катетери­зации центральных вен, а также инфаркт легко­го, легочное кровотечение, перфорацию предсер­дия, желудочка или легочной артерии, повреж­дение клапанов, аритмии, перегиб и инфициро-вание катетера, генерализацию инфекции, вклю­чая эндокардит.

Эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография в двух отведе-ниях становится весьма популярной при проведе­нии периоперативного мониторинга ССС у боль­ных с высоким риском. Ишемия проявляется ран­ними регионарными изменениями функции стен­ки сердца. Это позволяет определять ишемию ми­окарда раньше, чем при использовании традици­онной ЭКГ и контроля гемодинамики.

Дополнительная литература

Singer M., Clarke J., Bennett D. Continuous hemodynamic monitoring by esophageal Dopplar.- Critical Care Medicine, 1989; 17: 447-452.

Vender J.S. Invasive cardiac monitoring.— Critical Care Clinics, 1988; 4: 455—477.

Смежные темы

Кардиохирургия (с. 192). Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).

КОПЕ

КОПС — Конфиденциальный отчет о периоперативной смертности был подготовлен Ассоциацией анестезиологов и ассоциацией хирургов. Он содержит данные 12-месячного исследования, начатого в ноябре 1985 г., с регистрацией всех больных, умерших в течение 30 дней после операции, в которой принимали участие анестезиолог и(или) хирург. Исследование охватывает 3 региона (северный, юго-западный и северо­восточный) в бассейне Темзы. Больницы со специальным статусом, на­пример Офтальмологическая больница Moorfields, больница Great Or-mond Street и Национальная неврологическая больница, не были вклю­чены в это исследование. Данные о материнской смертности и данные частных клиник были также исключены. Ассоциация анестезиологов провела также небольшое предварительное исследование.

Полученные данные

1. Общее количество операций, выполненных в трех регионах за 12 мес, составило 485 850. Общее количество летальных исходов — 5081. Таким образом, общая послеоперационная ле­тальность составила 0,8 %. Большинство смертей приходится на долю пожилых (> 75 лет), что в известной мере было предопределено. В этой группе летальность была обусловлена прогрес-сированием запущенного рака или сочетанием сердечной и(или) легочной патологии.

2. Многие хирурги и анестезиологи не проводи­ли регулярной оценки результатов своих опера­ций, а совместные совещания были крайне ред­кими.

3. Принципы руководства и консультирования начинающих специалистов широко варьируют.

4. Определенное количество летальных исходов обусловлено тем, что начинающие хирурги или анестезиологи не имели возможности получить своевременную консультацию у своих руководи­телей (до, во время или после операции).

5. Некоторые тяжелые и терминальные больные подвергались операциям, которые не могли улучшить их состояние.

6. Некоторые хирурги выполняли операции, ко­торым они не обучались, или осуществляли опе­ративные вмешательства, лежащие вне сферы их основной деятельности.

7. В 7 % случаев летальный исход был обуслов­лен только хирургическими факторами.

8. Анестезия играла определенную роль в 14,1 % (410) случаев, но лишь в 3 случаях она была единственной причиной смерти.

9. Невозможность получения своевременной консультации отмечена как значительный спо­собствующий фактор в 75 % (из 410) летальных исходов, в которых определенную роль сыграла анестезия. Эти трудности имелись у анестезио­логов любой квалификации.

10. Отказы в работе аппаратуры были редким явлением.

11. В 15 % летальных случаев, связанных с анестезией, больные не были осмотрены анесте­зиологом до операции.

Рекомендации

1. Назрела необходимость создания Националь­ной программы оценки результатов клинической деятельности.

2. Настоятельной необходимостью является регу­лярный самоанализ деятельности клиницистов.

3. Хирурги и анестезиологи должны консульти­роваться со своими руководителями в случае принятия сложных решений.

4. Обучающиеся или начинающие специалисты не должны проводить срочные анестезии или опе­рации без консультации со своими кураторами.

5. Необходимо уделять должное внимание и время проведению неотложной подготовки боль­ного, оценке его состояния и коррекции сопутст­вующей патологии.

6. Решение об операции у пожилых или ослаб­ленных больных должно приниматься на уровне старших врачей.

7. Принятие решения об отказе в операции всегда бывает трудным, однако тяжелые или терминаль­ные больные не должны подвергаться не сохраня­ющим жизнь операциям. Им лучше дать возмож­ность спокойно и с достоинством умереть.

8. Анестезиологические, хирургические и се­стринские ресурсы следует сконцентрировать в одном месте. В любое время должны быть наго­тове укомплектованные персоналом и оборудо­ванием палаты для проведения анестезии, реани­мационные отделения, операционные, палаты пробуждения и ОИТ/ПИН.

9. Операции должны проводиться врачами, аде­кватно обученными по соответствующей специ­альности. Неврологические операции и хирурги­ческие вмешательства у новорожденных должны осуществляться в специализированных регио­нальных центрах. В настоящее время реализует­ся национальная программа отчета о периопера-тивной смертности.

Дополнительная литература

Buck N., Deulin H.R., Lunn J.N. The Report of a Confidential Enquiry Into Perioperative Deaths. — London: Nuffield Provincial Hospitals Trust and the Kings Fund Publishing Office, 1987.

Morgan M. A confidential enquiry into perioperative deaths.— Anaesthesia, 1988; 43: 91 —92.

Смежные темы

Экстренная анестезиология (с. 231).

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ

В Великобритании около 15 % оперативных вмешательств осуществля­ется амбулаторно, что значительно меньше, чем в США. Повсеместно наблюдается тенденция роста числа операций, проводимых амбулатор­но. Это имеет свои преимущества и недостатки.

Возможные преимущества

1. Более низкая себестоимость.

2. Уменьшение перерыва в нормальной актив­ности пациента.

3. Снижение числа стационарных больных.

4. Повышение эффективности работы больниц.

6. Раннее восстановление работоспособности в результате уменьшения частоты развития тром­боза глубоких вен.

Недостатки

1. Отсутствие достаточной предоперационной оценки и психологической подготовки.

2. Ограничения в отношении пригодности боль­ных и видов операций.

3. Анестезия должна предусматривать также быстрое восстановление сознания.

4. Предусматривается определенная вероят­ность госпитализации больного после операции.

5. Ограниченный период наблюдения и ухода за больным после операции.

Проблемы

1. Оснащение. Самостоятельное отделение, пол­ностью укомплектованное опытным персоналом, с операционной и палатой пробуждения — иде­альный вариант. Должно быть предусмотрено все необходимое для устранения осложнений, включая возможную госпитализацию (частота госпитализаций должна быть < 1 %).

2. Оперативные вмешательства. Существует множество операций, которые можно выполнять амбулаторно. Общие предпосылки определяют­ся так: операция длится не более 1 ч; частота ос­ложнений должна быть минимальной, кровопо-теря — незначительной, а послеоперационная боль — неинтенсивной.

3. Отбор больных. Операции показаны боль­ным с риском ASA-I и II; все чаще оперативные вмешательства осуществляются у больных ASA-III в стадии ремиссии. Возрастные границы — от 6 мес до 70 лет, но этот показатель варьирует в различных центрах.

4. Осложнения. Тошнота и рвота чаще отмеча­ются у женщин, у лиц, впервые получающих общую анестезию, а также после продолжитель­ных операций. Частота варьирует в зависимости от используемых препаратов и характера опера­ции. Кроме того, нередко наблюдаются голово­кружение, головная боль, миалгия, общая сла­бость, боли после операции и некоторые другие осложнения.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационная оценка и обследование амбу­латорных больных должны быть аналогичны применяемым в условиях стационара. Необхо­дим предоперационный осмотр анестезиолога. Премедикация небольшими дозами анксиолити-ков и опиоидов с непродолжительным действием в большинстве случаев не пролонгирует выхода из анестезии. У всех больных должны использо­ваться препараты, ускоряющие опорожнение же­лудка Сметаклопрамид), противорвотные пре­параты и блокаторы Н2-гистаминовых рецепто­ров для снижения частоты возникновения тош­ноты и рвоты, а также для уменьшения остаточ­ного содержимого желудка и кислотности.

Проведение анестезии

Мониторинг осуществляется так же, как у стаци­онарных больных.

/. Регионарная анестезия. Устраняются ослож­нения общей анестезии, но длительный блок может отсрочить выписку (например, при за­держке мочи вследствие сакральной, спинальной или эпидуральной блокады). Блокада сплетений и местная анестезия имеют меньше побочных эф­фектов. Может потребоваться внутривенная се-датация.

2. Общая анестезия. Венозный доступ обеспе­чивается у всех больных. Используются пре­параты с непродолжительным действием; рассматривается возможность проведения тоталь­ной внутривенной анестезии. Могут использо­ваться антимиметики (например, дроперидол);

для предупреждения инфильтрации раны и обес­печения послеоперационной аналгезии применя­ются местные анестетики. Необходимо по воз­можности избегать использования сукцинилхо-лина и интубации (вызывают миалгию и раздра­жение дыхательных путей соответственно). Ре-гионарная анестезия может комбинироваться с неглубокой общей анестезией.

Послеоперационный период

Критерии выписки. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испыты­вать тошноты (или рвоты), быть способным передвигаться, пить и мочиться. Боль устраняет­ся пероральными анальгетиками. После реаби­литации больные должны сопровождаться домой и в первые сутки находиться под контролем. Им следует дать необходимые инструкции: обра­щаться в клинику в случае возникновения ос­ложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использова­ния любых технических устройств в течение пер­вых 24 ч, так как нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма.

Дополнительная литература

Audit Commission. A Short Cut to Better Services: Day Surgery in England and Wales. Lon­don: HMSO, 1990.

Value for Money Unit, NHS Management Executive. Day Surgery: Making it Happen. Lon­don: HMSO, 1991.

Смежные темы

Премедикация (с. 389). Рвота (с. 474).

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

Virchow описал классическую триаду состояний, способствующих раз­витию тромбоза глубоких вен (ТГВ): стаз, гиперкоагуляцию и повреж­дение сосудов. Идентификация больных с риском развития ТГВ обсуж­дается перед описанием профилактических мероприятий.

Частота возникновения

Клинический диагноз ТГВ часто бывает невер­ным; встречаются как ложнопозитивные, так и ложнонегативные результаты. Для точной диа­гностики ТГВ необходимо проведение флебогра-фии или сканирования с фибриногеном, мечен­ным радиоизотопом ¹²⁵!. Используя эти методы, специалисты различных центров пришли к вы­воду, что частота ТГВ у хирургических больных колеблется в диапазоне 25—30 %.

Частота ТГВ у больных общехирургического профиля при проведении сканирования состави­ла 25 %, а при флебографии — 19 %. В этих группах 1,6 % больных имели клинически выра­женную картину тромбоэмболии легочной арте­рии (ТЭЛА).

Больные гинекологического профиля имеют больший риск ТГВ, особенно после 40 лет. До­полнительные факторы риска — варикозное рас­ширение вен, опухоли, ожирение и наличие ин­фекции.

Ортопедические больные входят в группу наивысшего риска. При реконструктивных опе­рациях на коленном или тазобедренном суставе частота ТГВ составляет 45—70 %; 20 % этих больных имеют клинически выраженную ТЭЛА;

фатальный исход заболевания наблюдается у 1—3%. Продолжительная операция — еще один фактор риска.

Длительность операции четко коррелирует с частотой ТГВ у нейрохирургических больных; у перенесших ОНЖК частота ТГВ в парализован­ной конечности возрастает до 75 %.

Факторы риска

1. Врожденные. Дефицит антитромбина-III, де­фицит протеина С, протеина S, дисфибриногенемия.

2. Приобретенные. Волчанка, нефротический синдром, опухоли, стаз (состояния с низким сер­дечным выбросом, сердечная недостаточность, иммобилизация, полицитемия), ожирение, пре­клонный возраст, лечение эстрогенами, беременность, сепсис, инсульт, заболевания перифери­ческих сосудов и тромбоэмболия в анамнезе.

2. Интраоперационные. Не подходящие по раз­меру противоэмболические чулки, неудобное ин-траоперационное положение, давление на ниж­ние конечности, гипотензивная анестезия и про­должительные операции. Операция обусловли­вает увеличение циркулирующих факторов ост­рой фазы и фибриногена, а также изменения функции тромбоцитов.

Профилактика

1. Общие мероприятия. У больных с высоким риском при плановых вмешательствах необходи­мо по возможности снизить степень риска. Туч­ным больным нужно уменьшить массу тела, а больным с сердечной недостаточностью или ак­тивной инфекцией — назначить соответствую­щее лечение. Следует отменить эстрогены у жен­щин, получающих их в виде оральных контра­цептивов, особенно у тех, кто имеет другие фак­торы риска (например, длительная операция или возраст более 40 лет). Необходим перерыв в 6 нед между окончанием приема и проведением операции ввиду существования изначальной ги-перкоагуляции после отмены экзогенных эстро-генов. Следует проконсультировать больных в отношении альтернативной контрацепции. Кроме того, надо убедить хирургических боль­ных в необходимости регулярного выполнения упражнений для ног (лежа в постели) в после­операционный период. Рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация.

3. Специфическая терапия,

а. Гепарин — по 2500 ЕД подкожно (п/к) до операции и по 5000 ЕД через 12 ч в течение 5 дней после опера­ции. Это снижает частоту ТГВ у хирургических больных более чем на 50 %.

б. Чулки с дозированной комп­рессией; их надевают непосредственно перед операцией и не снимают до полного восстановле­ния активности после операции, что также сни­жает частоту развития ТГВ более чем на 50 %.

в. Пневматические сапоги с перемежающейся компрессией используются до операции и в течение 16 ч после операции; они тоже позволяют снизить частоту ТГВ, но в мень­шей степени, что, по-видимому, обусловлено не­продолжительностью их применения после опе­рации.

г. Комбинация гепарина и эла­стических чулок дает дополнительный эффект при профилактике ТГВ. То же относится к комбинации чулок и пневматической компрес­сии сразу после операции.

д. Декстра н-70. Он покрывает сосудис­тую стенку и имеет антитромбоцитарную функ­цию. Отмечается, что его использование умень­шает количество летальных исходов вследствие ТЭЛА у женщин, подвергающихся гинекологи­ческим операциям. Однако эффект снижения частоты ТГВ в сосудах голени остается неясным.

е. Эпидуральная анестезия. Ис­пользование ЭА для послеоперационной аналгезии сравнивалось с внутривенным введением диаморфина женщинам после абдоминальной гистерэктомии. В группе больных с ЭА отмечено увеличение кровотока в сосудах голени в сред­нем на 64 %; кроме того, ЭА усиливает фибрино-лиз, что может быть еще одним важным факто­ром профилактики ТГВ.

Выводы

1. ТГВ и ТЭЛА представляют серьезный периоперационный риск.

2. Определены группы повышенного риска.

3. Частота развития ТГВ и ТЭЛА может быть значительно снижена посредством профилакти­ки.

4. Только полная периоперационная антикоагу-лянтная терапия снижает общую летальность.

Дополнительная литература

Colditz G., Tuden R., Ostler G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined results of randomised clinical trials.— Lancet,1986; 2: 143—146.

Whitehead E.M., Whitehead M.I. The pill, HRT and postoperative thromboembolism: cause for concern? - Anaesthesia, 1991; 46: 521-522.

Смежные темы

Свертывающая система крови (с. 173). Операционное положение больного (с. 369).

АНЕСТЕЗИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

За десять лет, начиная с 1970 г., летальность, связанная с общей анес­тезией в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), была 1:150 000 у стацио­нарных больных и 1:258 000 — у амбулаторных. С тех пор летальность и удельный вес общей анестезии в ЧЛХ уменьшились. Смерть в стома­тологическом кресле не связана с положением больного, а является, по-видимому, следствием аритмии. Улучшение методов гигиены ротовой полости, широкое распространение методов местной анестезии и большая осведомленность о риске общей анестезии способствовали по­вышению качества анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Проведе­ние общей анестезии челюстно-лицевым хирургом в Великобритании запрещено с 1961 г.

Проблемы

1. Те же, что и при амбулаторной анестезии (см. соответствующий раздел).

2. Поддержание проходимости дыхательных путей.

3. Среди больных часто встречаются дети.

4. Часто подвергаются ЧЛХ под общим нарко­зом умственно отсталые больные, многие из которых постоянно содержатся в стационаре и представляют определенную опасность в отно­шении передачи вируса гепатита В.

Методы анестезии

1. Местная анестезия. Она обычно выполняет­ся практикующим дантистом. Препараты с адре­налином (или без него) инъецируются в щечную поверхность десны, примыкающей к зубу, кото­рый необходимо лечить. Блокада nervus lin-gualis и подбородочного нерва также может осу­ществляться через рот для обеспечения более длительной анестезии нижних резцов. Блокада nervus infraorbitalis позволяет обезболить верх­нюю челюсть.

2. Седатация. Может быть достигнута с помо­щью препаратов, вводимых следующими спосо­бами:

а) перорально, например при назначении бен-зодиазепинов;

б) ингаляционно, например N20 с 02 в кон­центрации от 10 до 50 % (относительная аналге-зия);

в) внутривенно — диазепам (0,1— 0,2 мг/кг); в настоящее время он малопопуля­рен из-за боли и тромбофлебита после инъек­ции. Эмульсия диазепама “Диазэмульс” также не нашла широкого применения ввиду побочных эффектов и необходимости введения большой дозы для достижения эффекта. Препарат имеет активные метаболиты, поэтому выход может быть значительно замедлен.

Мидазолам имеет период полураспада 1,5— 2,5 ч и очень удобен в ЧЛХ, однако он снижает АД в большей степени, чем диазэмульс. Нако­нец, для седатации в ЧЛХ используется дробное введение метогекситала.

3. Общая анестезия. Для ее проведения необ­ходим второй врач (анестезиолог или стомато­лог).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Принципы амбулаторной анестезиологии приме­нимы и в анестезии в ЧЛХ. В последнем реко­мендательном документе указано, что все учреж­дения, где проводится анестезия при челюстно-лицевых операциях, должны быть оснащены не­обходимым реанимационным и мониторинговым оборудованием, в том числе кардиомониторами, пульсоксиметрами и дефибрилляторами. Если предполагается интубация трахеи, то необходи­мо обеспечить контроль концентрации выдыхае­мого СОг. Члены стоматологической бригады должны быть обучены методам СЛР. У чрезмер­но беспокойных больных может использоваться пероральная премедикация бензодиазепинами.

Лечение умственно отсталых больных пред­ставляет значительные трудности. Гигиена по­лости рта у них оставляет желать лучшего; об­щение с такими больными может быть затрудне­но (или даже невозможно); у них нередки сопут­ствующие физические недостатки, включая большой язык, короткую шею и нарушения ССС. Они часто ведут себя развязно, физически очень сильны и могут оказывать сопротивление во время индукции.

Проведение анестезии

Индукция может быть ингаляционной или внут­ривенной. Ингаляционная индукция связана с высокой частотой развития аритмий. При использовании энфлюрана и изофлюрана аритмии наблюдаются в 10 % случаев, а при применении галотана — в 30 %. Обструкция дыхательных путей также увеличивает частоту аритмий. Не­давно перенесенная инфекция вируса Коксаки В способствует развитию аритмий, возможно, из-за бессимптомного миокардита. Внутривенное введение лидокаина (1 мг/кг) может несколько снизить частоту аритмий.

Поддержание анестезии в ЧЛХ требует обес­печения проходимости носовых ходов. На лицо помещается носовая маска, а пальцы анестезио­лога поддерживают нижнюю челюсть. Для уст­ранения дыхания через рот вставляется ротовой тампон. Тесное сотрудничество дантиста и анес­тезиолога необходимо для безусловного предот­вращения обструкции дыхательных путей. В конце операции ротоглотку очищают от секретов и инородных тел посредством отсасывания, после чего больного поворачивают на бок, и до пробуждения он остается в этом положении. Це­лесообразно придать его голове небольшой на­клон вниз, что способствует оттоку крови и сек­ретов от голосовых связок. Подготовленный персонал должен наблюдать за больным до пол­ного восстановления сознания.

Послеоперационный период

Рекомендации по ведению больных после амбу­латорных операций вполне применимы и для ЧЛХ.

Дополнительная литература

Lebowitz P.W. Anesthesia for dental and oral surgery.— International Anesthesiology Cli­nics, 1989; 27: 2.

General Anaesthesia, Sedation and Resuscitation in Dentistry: Report of an Expert Working Party.- London: Department of Health, 1991.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Амбулаторная хирургия (с. 209).

ДИАБЕТ

Диабет — это нарушение метаболизма сахара. Заболевание приводит к мультисистемным поражениям, тяжесть которых зависит от каче