Большой кривизны (нижней границы) желудка
| Метод | Методика | Трактовка |
| Аускульто-перкуссия Аускульто-аффрикция | Больной находится в положении на спине. Стетофонендоскоп ставят на белую линию живота по средине расстояния от мечевидного отростка до пупка. II или III пальцем правой руки наносят тихие перкуторные удары левее и параллельно срединной линии сверху вниз Больной находится в положении на спине. Стетофонендоскоп ставят правее белой линии живота по средине расстояния от мечевидного отростка до пупка. II или III пальцем правой руки производятся легкие скользящие движения по коже от срединной линии кнаружи влево и сверху вниз | Пока перкуторные удары наносятся над проекцией желудка выслушиваются громкие звуки, а когда уже перкутируют вне желудка - звуки исчезают. Место исчезновения звука указывает на нижнюю границу органа Пока аффрикции наносятся над проекцией желудка выслушиваются громкие звуки, а когда уже вне желудка - звуки исчезают. Место исчезновения звука указывает на нижнюю границу органа |
· Движения нормальных суставов обычно бесшумны. В физиологических условиях имеется в артикулярной полости вакуум, который способствует более плотному прилеганию суставных поверхностей. Шумы, вызываемые околосуставными тканями, напоминают легкий шорох или слабый звук «тик». Они обусловлены движениями сухожилий в их влагалищах и прохождением через костно-хрящевые сужения. Физиологические шумы всегда двусторонние и «безболезненны».
· Патология суставов создает условия для образования разнообразных дополнительных шумов, которые имеют определенное диагностическое значение. Обнажение и шероховатость костных поверхностей вызывают преходящее ущемление синовиальных ворсинок и трение мягких тканей об остеофиты.
· Метод аускультации в артрологической практике имеет ограниченное применение из-за трудности оценки получаемых данных, а значит субъективности результатов исследования. Выслушивание производят во время пассивных движений сустава посредством стетоскопа (фонендоскопа), который располагают на уровне артикулярной щели или поверхностно расположенных частях костей. Аускультация осуществляется в течение всей амплитуды движений.
Рис. 5.43. Артрофонограммы при артрите и артрозе
При артрозах чаще выявляются “щелканье” или “клики” (отдельные колебания малой продолжительности и низкой частоты), а при артритах - “хруст” или “скрип” (колебания ромбовидной или веретенообразной формы с хорошо выраженными высокочастотными компонентами). Хруст вызывается изменениями синовиальной оболочки и околосуставных тканей, а появление кликов связано с поражением суставного хряща и кости. Возникновение или усиление звуков обычно совпадает с уменьшением суставного выпота и увеличением амплитуды движений.
Правила для запоминания
n Звуки низкой частоты лучше выслушиваются при использовании широкой воронки стетоскопа (без мембраны), а высокой частоты - при использовании узкой воронки фонендоскопа
n Для решения вопроса о характере выслушиваемого дыхания необходимо оценить его тембр (эталон бронхиального дыхания - над гортанью), громкость и соотношение вдоха к выдоху
n Помимо заболеваний бронхолегочной системы саккадированное дыхание может выслушиваться при патологии дыхательных мышц вследствие их неравномерного сокращения
n Появление сухих свистящих хрипов над легкими только при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей
n Отличительными особенностями хрипов являются их выслушивание как на вдохе, так и на выдохе, изменение или исчезновение после кашля; отличительными особенностями крепитации являются ее постоянство и выслушивание только на высоте вдоха
n Симпатические и парасимпатические влияния на сердце регулируются корой головного мозга и гипоталамусом: при возбуждении симпатических нервов выделяется норадреналин и учащаются сердечные сокращения, при возбуждении блуждающего нерва освобождается ацетилхолин и урежается сердечная деятельность
n Для синхронизации звуковых явлений с фазой систолы необходимо при аускультации сердца одновременно пальпировать правую сонную артерию (пульсация практически совпадает с систолой желудочков)
n Митральный компонент I тона предшествует трикуспидальному, а аортальный компонент II тона - пульмональному (соответственно двухстворчатый клапан закрывается раньше трехстворчатого, а аортальный - раньше пульмонального)
n Физиологическое раздвоение I тона отличается непостоянством - во время вдоха оно усиливается или появляется (запаздывание захлопывания трехстворчатого клапана за счет увеличения притока крови к правому сердцу), а во время выдоха - уменьшается или исчезает
n Патологическое раздвоение I и II тонов выслушивается как на вдохе, так и на выдохе
n Выявление III тона сердца во время аускультации наблюдается при уменьшении сократимости и диастолического тонуса миокарда желудочков, значительном увеличении объема предсердий, ваготонии (повышение диастолического тонуса желудочков), усилении ригидности миокарда желудочков (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения, снижающие скорость диастолического расслабления)
n Выявление IV тона сердца (пресистолического ритма галопа) во время аускультации наблюдается при повышении конечного диастолического давления в желудочке (снижении сократимости и выраженной гипертрофии миокарда)
n Дополнительный систолический щелчок обусловлен ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в начале периода изгнания (ранний систолический или протосистолический щелчок) и пролапсом створки митрального клапана в полость левого предсердия в середине или в конце фазы изгнания (соответственно мезосистолический и телесистолический или поздний систолический щелчок)
n Условием возникновения суммационного галопа является выраженная тахикардия при снижении сократимости миокарда желудочков и повышении конечного диастолического давления
n Функциональные (“невинные”) шумы всегда систолические, непостоянные (при изменении положения тела, дыхании, физической нагрузке), короткие (непродолжительные), непроводные, мягкие и дующие
n Шум трения перикарда выслушивается лучше в зоне абсолютной тупости сердца, не проводится, непостоянен, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную стенку, определяется как в систолу, так и в диастолу
n Плевроперикардиальный шум выслушивается по левому краю относительной тупости сердца, усиливается при вдохе, а ослабляется или исчезает при выдохе и задержке дыхания
Глава 6
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация живота
Рис. 6.1. Варианты пальпации
Физиологической основой пальпации являются осязание (ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев) и температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду (например, брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности пальпируемой среды. Проникающая пальпация служит для определения болевых пунктов, а толчкообразная - для определения баллотирования печени, селезенки и почек, а также плотных опухолей. Специальные приемы пальпаторного исследования применяются в урологической и акушерско-гинекологической практике.
Рис. 6.2. Возможности поверхностной пальпации живота
Сопротивление брюшной стенки ощупывающим пальцам характеризует резистентность. Она возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно. Мышечное напряжение (мышечная защита) наблюдается там, где в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина. Болевая чувствительность кожи (гипералгезия) возникает по механизму раздражения, поступающего из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем переходящего на чувствительные нервы из соответствующего участка кожи. Умеренное уплотнение участка брюшной стенки, исчезающее при осторожном поглаживании его и отвлечении внимания больного разговором, является резистентностью. Значительная плотность участка брюшной стенки, сопровождающаяся щажением его при дыхании, локальной болезненностью при тихой перкуссии мякотью концевой фаланги пальца или положительным симптомом раздражения брюшины, является напряжением. При определении грыжевых отверстий больному предлагают натужиться на высоте выдоха. Проводят осмотр и пальпацию участков, где наиболее часто обнаруживаются грыжевые выпячивания (подложечная область по белой линии живота, пупочное кольцо, паховые области и зоны послеоперационных рубцов).
Рис. 6.3. Поверхностная пальпация живота
è При поверхностной пальпации живота больной принимает горизонтальное положение с невысоким изголовьем, а руки его укладываются вдоль туловища.
è Ладонь правой руки врача располагают плашмя (сначала в левой паховой области) и слегка нажимают мякотью ногтевых фаланг пальцев, перемещая их на 3-4 см в стороны. Составляют представление о податливости, консистенции, чувствительности брюшной стенки.
è Затем сравнивают симметричный участок справа. Таким же образом сопоставляют вышележащие участки мезогастральной и эпигастральной областей.
è При наличии болей начинают пальпацию с безболезненных мест (желательно отвлекать больного разговором).
Рис. 6.4. Методика поверхностной пальпации живота
Напряжение мышц брюшной стенки обусловлено двумя причинами: 1) раздражением рецепторов серозных оболочек органов брюшной полости и висцеральной брюшины при переходе на них воспалительного процесса (развитием перивисцеритов) - локальное незначительное напряжение; 2) раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (развитием перитонита) - диффузное выраженное напряжение. Кожная гиперестезия выявляется в зоне проекции пораженного органа и за ее пределами. Усиление афферентной импульсации с пораженного органа ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов.
Рис. 6.5. Болевые точки, зоны кожной гиперестезии и болезненности
n Зоны: 1 - аппендикса и правого яичника, 2 - правого мочеточника и правой почки, 3 - головки поджелудочной железы, 4 - головки поджелудочной железы, желчного пузыря, 12-перстной кишки, пилорического отдела желудка (зона Шоффара), 5 - кардиального отдела желудка и хвоста поджелудочной железы (зона Скульского), 6 - хвоста поджелудочной железы и селезенки, 7 - левого мочеточника и левой почки, 8 - левого яичника;
n Точки: Дежардена (головки поджелудочной железы), Кера (желчного пузыря), Губергрица (хвоста поджелудочной железы).
Рис. 6.6. Этапы и последовательность глубокой пальпации живота
Врач садится с правой стороны от больного. Руки врача должны быть теплыми. При пальпации живота необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание больного должно быть диафрагмальным. В случае необходимости, врач обучает технике диафрагмального дыхания. Иногда методика дополняется пальпацией живота в положении стоя.
Перед тем как приступить к глубокой методичной скользящей пальпации живота по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, больному разъясняют необходимый характер дыхания «животом». Предлагают дышать открытым ртом так, чтобы передняя брюшная стенка поднималась при вдохе и опускалась при выдохе. Ладонь больного кладут на живот кнаружи от пупка и учат глубоко дышать так, чтобы она поднималась при вдохе и спускалась при выдохе. Это является пальпаторным аутоконтролем за брюшным дыханием (основной прием).
Рис. 6.7. Пальпаторный аутоконтроль за брюшным дыханием
Зрительным аутоконтролем за брюшным дыханием является следующий прием. Больному на живот, в области пупка, ставят ушной воронкой жесткий стетоскоп и предлагают глубоко дышать так, чтобы последний поднимался при вдохе и опускался при выдохе. При этом больной следит глазами за движениями раструба инструмента. В случае необходимости врач может продемонстрировать брюшное дыхание на себе.
Рис. 6.8. Зрительный аутоконтроль за брюшным дыханием
Рис. 6.9. Принципы пальпации толстой кишки
Таблица 6.1