Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
| I тон | |
| Ослабление на верхушке сердца | |
| недостаточность митрального клапана | · вследствие морфологических изменений створок митрального клапана (сморщивание, ограничение подвижности); · вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов (медленного повышения внутрижелудочкового давления в период напряжения); · вследствие расхода энергии на систолическую регургитацию; · вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое перемещение большего объема крови; · вследствие замедления начала сокращения левого желудочка при его гипертрофии |
| недостаточность аортального клапана | · вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов (укорочения времени подъема внутрижелудочкового давления, уменьшения амплитуды колебаний створок); · вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое перемещение большего объема крови; · вследствие сокращения желудочка при более высоком положении створок митрального клапана (приподнимания створок при диастолической регургитации); · вследствие замедления начала сокращения левого желудочка при его гипертрофии |
| аортальный стеноз | · вследствие медленного повышения внутрижелудочкового давления при удлинении периода напряжения (выраженной гипертрофии левого желудочка), отсутствия достаточного колебания створок митрального клапана |
| Усиление на верхушке сердца | |
| митральный стеноз | · вследствие усиления колебаний клапанной диафрагмы, переходящей в полость левого желудочка во время периода напряжения из положения глубокого выпячивания; · вследствие укорочения сухожильных нитей и уплотнения створок, когда более высокочастотный звук воспринимается ухом как более громкий звук; · вследствие уменьшения кровенаполнения левого желудочка |
| Изменение тембра на верхушке | |
| “хлопающий” | · вследствие уплотнения и укорочения сухожильных нитей при митральном стенозе, когда появляется высокочастотный (>700 Гц) звук |
| “металлический” | · вследствие резонанса в газовом пузыре желудка, плевральной полости (при пневмотораксе), опорожнившейся каверне и абсцессе легкого |
| II тон | |
| Ослабление на аорте | |
| недостаточность аортального клапана | · вследствие сморщивания створок аортального клапана и ограничения их подвижности; · вследствие быстрого снижения давления при диастолической регургитации крови; |
| аортальный стеноз | · вследствие сморщивания и кальцификации створок аортального клапана; · вследствие снижения градиента давления в аорте в начале диастолы |
| Усиление на аорте | |
| артериальная гипертензия | · вследствие захлопывания створок аортального клапана с большей силой под повышенным давлением |
| атеросклероз | · вследствие высокочастотных колебаний створок аортального клапана при их уплотнении; · вследствие резонанса в расширенной аорте |
| Усиление на легочной артерии | |
| физиологический акцент | · вследствие того, что клапан легочной артерии расположен ближе к месту выслушивания, а аортальный глубже |
| легочная гипертензия | · вследствие захлопывания створок пульмонального клапана с большей силой под повышенным давлением |
| Изменение тембра на аорте | |
| “металлический” | · вследствие уплотнения створок аортального клапана при аортосклерозе; · вследствие резонанса в расширенной полости аорты при аневризме ее восходящего отдела |
О раздвоении и расщеплении тонов сердца говорят в тех случаях, когда вместо одного неразделенного I или II тона выслушивается звук, состоящий из двух отдельных компонентов, быстро следующих друг за другом, при сохранении двухчленного ритма. При расщеплении пауза между компонентами тона не превышает 0,03 сек, а общая продолжительность тона остается нормальной. При раздвоении пауза между компонентами тона составляет 0,04-0,08 сек, а общая продолжительность тона увеличивается. Расщепление и раздвоение тонов происходит вследствие: а) нормального асинхронизма сокращения желудочков; б) усиления громкости компонентов тонов, не слышимых в норме (например, сосудистого компонента I тона).
Рис. 5.25. Характеристика раздвоения I тона
Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона лучше выслушивается в вертикальном положении, в конце выдоха и начале вдоха, после физической нагрузки, у астеников и эмоционально-лабильных субъектов. Происходит асинхронизм закрытия трикуспидального клапана в связи с меньшим кровенаполнением правого желудочка при выдохе и повышением давления в правом предсердии.
Рис. 5.26. Характеристика раздвоения II тона
Раздвоение обоих тонов наблюдается при блокадах правой или левой ножек пучка Гиса. Соответственно запаздывают правожелудочковые (Iт и IIп) и левожелудочковые (Iм и IIа) компоненты I и II тонов. При блокаде правой ножки пучка Гиса на вдохе запаздывание IIп усиливается. [Примечание: т, п, м, а – соответственно трикуспидальный, пульмональный, митральный и аортальный компоненты].
Таблица 5.9