Интерпретация результатов перкуссии печени
| Изменение границ | Причины |
| Смещение нижних границ вниз Смещение нижних границ вверх Смещение верхних границ вниз Смещение верхних границ вверх | · Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечной недостаточности) · Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких) · Уменьшение печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) · Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, беременности) · Низкое стояние диафрагмы · Поддиафрагмальный абсцесс · Правосторонний пневмоторакс · Правосторонний гидроторакс · Высокое стояние диафрагмы · Рак печени · Эхинококк печени |
Таблица 4.6
Методы определения асцита
| Метод | Методика | Трактовка |
| Перкуссия при горизонтальном положении Перкуссия при вертикальном положении Флюктуация | Больной находится на спине. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота. Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют. Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют сверху вниз. Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка. Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание “волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны. | Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. “Волнорез” предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации свободной жидкости. Жидкость ощущается в виде волны левой рукой |
Рис. 4.27. Определение асцита методом флюктуации
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.
Рис. 4.28. Перкуторное определение свободной жидкости
В брюшной полости
è При перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.
è Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.
è Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
è Затем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
è При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
è Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.
Рис. 4.29. Перкуторное определение размеров селезенки
Правила для запоминания
n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра, тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии подушки
n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям, межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку
n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии, соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной линии (соответствует углу лопатки)
n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда
n Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа
n Исчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки
n Положительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок, наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки лоханок, нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных мышц, нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника
Глава 5
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация легких
Рис. 5.1. Достоинства и недостатки методов аускультации
Правила аускультации:
è Проводить выслушивание в теплом помещении.
è Согреть в руках стетоскоп (фонендоскоп).
è Плотно прижать стетоскоп (фонендоскоп) к телу (но без лишнего давления).
è Не держать жесткий стетоскоп рукой.
è Придерживать больного рукой, соименной с выслушиваемым ухом.
è Проводить минимальный интервал времени между выслушиванием симметричных участков.
è Выслушивать больного при разных положениях его тела.
Рис. 5.2. Основные точки выслушивания легких (*)
Общность и отличия аускультации и перкуссии:
n Общность:
Þ при аускультации и перкуссии проводят выслушивание звуковых явлений;
Þ при аускультации и перкуссии выслушиваемые звуки зависят от плотности и напряженности массы органов и их колеблющихся частей;
Þ аускультацию и перкуссию проводят в строго симметричных точках.
n Отличия:
Þ при аускультации выслушивают звуки, возникающие самостоятельно, а при перкуссии – врач воспроизводит звуки искусственно;
Þ аускультация технически проще перкуссии и содержит меньше субъективных моментов.
Рис. 5.3. Аускультация легких спереди
Рис. 5.4. Аускультация легких сбоку
Рис. 5.5. Аускультация легких сзади
è При выслушивании легких спереди в вертикальном положении врач находится справа от больного, при выслушивании сзади – слева от него. При аускультации в горизонтальном положении врач находится справа от больного.
è Предлагают больному глубоко дышать открытым ртом. Выслушивают симметричные участки (1-2 дыхательных цикла в каждом из них), начиная со здоровой стороны и последовательно перемещая приемную камеру фонендоскопа сверху вниз.
è Симметричные участки подмышечных областей выслушивают при укладке рук больного на голову. Симметричные участки задней поверхности грудной клетки выслушивают при складывании рук больного крестообразно на груди и наклоне головы кпереди.
Таблица 5.1