Классификация ишемии конечностей

(по В. А. Корнилову)

1. Компенсированная (полного прекращения кровообращения не было), Сохранены активные движения,, тактильная и болевая чувствительность, Угрозы омертвения конечности нет, Жгут следует снять

2. Некомпенсированная, Утрата активных движений,, тактильной и болевой чувствительности, Конечность омертвеет через 6-12 ч с момента нарушения кровообращения, Жгут следует снять

3. Необратимая, Пассивные движения невозможны. Мышцы твердые при ощупывании (трупное окоченение), Сохранение конечности невозможно, Снятие жгута противопоказано. Если жгута не было,, его следует наложить. Необходима ампутация,, лечение ОПН.

4. Некроз конечности, Признаки сухой или влажной гангрены, Сохранение конечности невозможно, Ампутация

При оказании доврачебной помощи, если ранее обезболивания не проводилось, внутримышечно вводят наркотические анальгетики, заменяют импровизированные шины на табельные. Внутрь дают щелочно-солевое питье (по 1 чайной ложке поваренной соли и питьевой соды на 1 л воды).

Первая врачебная помощь. При сортировке все пострадавшие с СДС направляются в перевязочную. После обнажения поврежденных конечностей определяют степень ишемии, и в зависимости от результатов осмотра снимают, оставляют или накладывают жгуты (см. табл.), производят тугое бинтование конечностей в областях компрессии. Внутримышечно вводят наркотические анальгетики (S.Promedoli 2%-2.0), антигистаминные средства (S.Dimedroli 2%-2.0), антибиотики (пенициллин - 400000 ЕД, стрептомицин - 0.5), столбнячный анатоксин (0.5). Внутривенно - полиглюкин - 400.0, глюкозу с инсулином - 4% - 40.0, инсулин - 32 ЕД, кальция хлорид - 10% - 10.0. Внутрь дают щелочно-солевое питье. При сопутствующих повреждениях и ранних осложнениях травмы производят остановку кровотечения, новокаиновые блокады и другие мероприятия по соответствующим показаниям.

В лечебных учреждениях, в которых оказывается квалифицированная медицинская помощь, при медицинской сортировке выделяют две группы пострадавших с СДС - нуждающихся в оказании немедленной помощи; подлежащих эвакуации на следующий этап.

В оказании немедленной помощи нуждаются пострадавшие с СДС тяжелой и средней степени тяжести. При внутрипунктовой сортировке в операционную направляются пострадавшие с необратимой ишемией конечностей для ампутации; в перевязочную - с выраженным напряженным отеком подвергшихся компрессии тканей для фасциотомии (окончательно вопрос о необходимости фасциотомии решается после снятия повязок и более детального осмотра места повреждения); в противошоковую - пострадавшие с выраженными нарушениями гемодинамики, но не нуждающиеся в данный момент в оперативных вмешательствах.

Ампутация при СДС проводится под общим обезболиванием. Если на конечность был наложен жгут, то ампутацию выполняют без снятия его проксимальнее места наложения последнего. Если жгут не накладывался, уровень ампутации определяют во время оперативного вмешательства путем оценки жизнеспособности мягких тканей, критериями которой являются их кровоточивость и сократимость. Нежизнеспособные ткани иссекают. Рану обильно промывают антисептическими растворами (фурациллина 1:5000; хлорксидина с глюкозой 0.02%; диоксидина 1%).

Операцию заканчивают наложением на рану сорбирующей или ватно-марлевой повязки, смоченной антисептическими растворами. Категорически запрещается накладывать на рану первичные швы. Лишь через 3-4 дня при благоприятном течении раневого процесса могут быть наложены первичные отсроченные швы. В подавляющем большинстве случаев раны после ампутаций по поводу ишемического некроза при СДС заживают вторичным натяжением. Нередко возникает необходимость в повторных хирургических обработках ран в связи с гнойно-некротическими осложнениями.

Показанием к фасциотомии при СДС является выраженный субфасциальный отек, вызывающий нарушение кровообращения в конечности. В большинстве случаев фасциотомия осуществляется на голени, где имеются три плотных фасциальных футляра. Она может проводиться под местным (чаще проводниковым) обезболиванием. Вначале производится разрез кожи и фасции длиной 5-6 см для оценки выраженности субфасциального отека и состояния мышц. В случае значительного пролабирования через разрез фасции жизнеспособных мышц производится подкожная Z-образная фасциотомия на протяжении всего сегмента конечности. На рану накладывается сорбирующая повязка.

Через 3-4 дня после фасциотомии при отсутствии местных инфекционных осложнений на кожную рану могут быть наложены первичные отсроченные швы. Если при "диагностической" фасциотомии обнаружены нежизнеспособные мышцы, то разрезы кожи и фасции продлевают в проксимальном направлении и определяют уровень ампутации на границе жизнеспособных и погибших тканей.

В противошоковую направляются пострадавшие с СДС тяжелой и средней степени тяжести, которые не нуждаются в оперативном вмешательстве или оно уже произведено. Им осуществляется интенсивное лечение, направленное на ликвидацию гемодинамических расстройств, профилактику ОПН и детоксикацию.

Противошоковая терапия при СДС заключается в восполнении плазмопотери белковыми препаратами (альбумин 10% - 200-400); улучшении реологических свойств крови путем введения реополиглюкина - 400,0 гепарина; осуществлении и гемодилюции кpисталлоидными pаствоpами 400-1200,0; компенсации метаболического ацидоза - раствор двууглекислой соды 4% - 400-1200, стимуляции диуреза (лазикс 40-50 кг), при необходимости - компенсации гиперкалиемии введением препаратов кальция 10% - 10-30 мл и концентрированных растворов глюкозы с инсулином.

Для предупреждения гипергидратации объем инфузионной терапии соотносится с количеством выделенной мочи.

Пострадавшие с СДС легкой степени подлежат эвакуации на этап, где оказывается специализированная медицинская помощь. Их лечение проводится в ГЛР отделениях (или госпитале) для легкоpаненых. Пострадавших с СДС средней и тяжелой степени тяжести целесообразно направлять в один из специально выделенных для них госпиталей, оснащенных оборудованием и специалистами по экстракорпоральной детоксикации. Только комплексное лечение с использованием различных методов детоксикации (гемодиализ, гемо-плазмо-, лимфосорбция, плазмофорез и др.) может обеспечить благоприятное течение патологического процесса.

3. Режим повседневной деятельности ВСМК включает следующие мероприятия:

• участие в организации и осуществлении наблюдения за средой обитания населения и обстановкой на потенциально опасных объектах в плане возможных медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, снижение воздействия на здоровье населения при их возникновении, участие в повышении уровня медицинской защиты населения и его обучении правилам профилактики поражений и оказания первой помощи;

• планирование медико-санитарного обеспечения населения при возникновении чрезвычайных ситуаций;

• организация и обеспечение постоянного эффективного функционирования дежурно-диспетчерской службы;

• обеспечение готовности отделений экстренной и консультативной медицинской помощи населению и организация их работы;

• организация и проведение санитарно-эпидемиологического надзора и проведение противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения эпидемиологических очагов;

• поддержание готовности органов управления, формирований и учреждений службы, совершенствование подготовки ее личного состава;

• поддержание взаимодействия между входящими в службу медицины катастроф данного уровня органами управления, формированиями и учреждениями;

• создание, накопление, освежение, контроль за хранением и правильным использованием резервов медицинского имущества;

• разработка и реализация комплекса мероприятий по материально-техническому обеспечению службы медицины катастроф, включающему оснащение формирований и учреждений службы необходимыми материальными средствами и техническими приспособлениями, позволяющими организовать их работу в экстремальных условиях, в том числе и при массовом поступлении пораженных (больных);

• создание, поддержание, контроль за использованием финансовых и материально-технических ресурсов, предназначенных для обеспечения работы службы медицины катастроф;

• участие в медицинской подготовке личного состава аварийно-спасательных формирований РСЧС.

Мероприятия режима повседневной деятельности должны обеспечить быстрый и полноценный переход в последующие режимы функционирования.

Билет №15

1. Чрезвычайная ситуация (ЧС) - это обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, катастрофы, опасного природного явления, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Предупреждение ЧС— это комплекс мероприятий, проводимых заблаговременно и направленных на максимально возможное уменьшение риска возникновения ЧС, а также на сохранение жизни и здоровья людей, снижение размеров ущерба окружающей природной среде и материальных потерь в случае их возникновения.

Медицинское имущество- лекарственные, технические и другие материальные средства, предназначенные для оказания медицинской помощи и лечения поражённых и больных, а также решения других задач, стоящих перед службой медицины катастроф, гражданским и военным здравоохранением в мирное и военное время. Состояние медицинского имущества должно отвечать требованиям нормативно-технической документации, на основании которой его производят.

К медицинскому имуществу относят следующее:

• лекарственные средства, иммунобиологические препараты, питательные среды, дезинфекционные и дезинсекционные средства, перевязочные средства и шовные материалы, расходные медицинские предметы, реактивы и химикалии, оптические стёкла и очковые оправы, бланки медицинского учёта и отчётности, а также запасные части и материалы для эксплуатации и ремонта медицинской техники;

• медицинские инструменты, приборы и аппараты;

• медицинская мебель и оборудование;

• приборы, аппараты, инструменты и оборудование для аптек, лабораторий, специальных кабинетов, мастерских по ремонту и проверке медицинской техники;

• подвижные медицинские установки, комплекты и наборы медицинского имущества;

• санитарно-хозяйственные предметы медицинского предназначения.

Поражающие факторы источников ЧС – это факторы механического, термического, радиационного, химического, биологического, психоэмоционального характера, являющиеся причинами ЧС и приводящие к поражению людей, животных, окружающей природной среды.

Динамические (механические) факторы в результате непосредственного действия избыточного давления ударной волны, отбрасывания человека скоростным напором и ударов о внешние предметы, действия вторичных снарядов (конструкций зданий и сооружений, камней, осколков, стекол и др.) приводят к возникновению различных ранений и закрытых травм.

Термические факторы – в результате воздействия высоких температур (инфракрасного - теплового излучения, пожаров, высокой температуры окружающего воздуха и др.) возникают термические ожоги, общее перегревание организма; при низких температурах возможны общее переохлаждение организма и отморожения.

Радиационные факторы- при авариях на радиационно-опасных объектах и применении ядерного оружия в результате воздействия ионизирующих излучений на организм могут развиться лучевая болезнь (острая и хроническая) и лучевые ожоги кожи, а при попадании радиоактивных веществ в организм через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт – поражения внутренних органов.

Химические факторы – АОХВ, боевые отравляющие вещества, промышленные и другие яды, воздействуя на людей при химических авариях, применении химического оружия, вызывают разнообразные (по характеру и тяжести) поражения.

Биологические (бактериологические) факторы – токсины, бактерии и другие биологические (бактериологические) агенты, выброс и распространение которых возможны при авариях на биологически опасных объектах, а в военных условиях при применении противником они могут привести к массовым инфекционным заболеваниям (эпидемии) или массовым отравлениям.

Психоэмоциональное воздействие поражающих факторов на людей, находящихся в экстремальных условиях, может проявляться снижением работоспособности, нарушением их психической деятельности, а в отдельных случаях – более серьезными расстройствами.

2. Режим повседневной деятельности ВСМК включает следующие мероприятия:

• планирование медико-санитарного обеспечения населения при возникновении чрезвычайных ситуаций;

• организация и обеспечение постоянного эффективного функционирования дежурно-диспетчерской службы;

• участие в медицинской подготовке личного состава аварийно-спасательных формирований РСЧС.

3. ожоговый шок подразделяется на 3 степени тяжести, которым соответствует различная выраженность признаков, характерных для него. В отличие от обычного травматического шока, при ожогах, особенно в первые часы, не имеет определяющего значение оценка артериального давления. Ведущими клиническими симптомами ожогового шока являются олигоанурия, низкая температура тела и лишь затем - падение артериального давления; из лабораторных показателей - гемоконцентрация. Все они связаны с нарастающей гиповолемией.

Первая степеньожогового шока наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом, как правило, при ожогах 15-20% поверхностях тела. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Поэтому в первые минуты, а иногда и часы, пострадавшие могут быть возбуждены. Частота пульса до 90 ударов в 1 минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если жидкостная терапия не производится или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия и развиваться гемоконцентрация.

Вторая степень (тяжелый ожоговый шок) развивается при ожогах 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 уд/мин). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Выражена жажда и диспептические явления. Hаблюдается парез кишечника и острое расширение желудка, олигурия. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация, гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией.

Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным, наступает заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, артериальное давление в первые часы после травмы снижается до 80 мм.рт.ст. и ниже (на фоне введения кардиотонических, гормональных и других медикаментозных средств). Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть неоднократной, цвета "кофейной гущи". Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрогематурии, затем - темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Hарастает гиперкалиемия и некомпенсированный смешанный ацидоз.

Крайне неблагоприятным клиническим признаком тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока является парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется 24-48 часов, несмотря на адекватную терапию. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока. Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь является смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований равным - 7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови.

Первая помощь

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.

Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.

Местное лечение ожогов

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина.

Закрытый метод(лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Всех этих недостатков лишён открытый методлечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Билет №16

1. Местные ИО - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося под воздействием микробов в живых тканях, окружающих рану, который сопровождается повреждением или гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

Острые формы:

1. Аэробная (гнойная) инфекция:

а) нагноение раны²²;

б) раневая инфекция:

- абсцесс раневого канала, полости, органа;

- околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний); - гнойный затек.

2. Анаэробная инфекция:

а) моноинфекции:

- клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;

- анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит;

б) полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):

- синергический некротический фасциит;

- синергический некротический целлюлит.

Хронические формы:

1. Хроническое нагноение:

- свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры, инородные тела);

- пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).

2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):

- фасциит;

- тендовагинит;

- остеомиелит.

3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):

- прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

- хроническая пробуравливающая язва.