Классификация преходящей ишемии миокарда
1). Стабильная стенокардия напряжения.
I ФК: «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II ФК: «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III ФК: «Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 метров) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV ФК: «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ стенокардии может возникнуть в покое.
2). Вариантная стенокардия (локальный спазм КА).
- часто развивается в покое, ночью или в 5 утра.
- сопровождается повышением, а не снижением сегмента ST на ЭКГ.
- вариабельность толерантности к нагрузке (чаще после физической нагрузки, выполняемой утром, а не днем или вечером).
- феномен «прохождения через боль». Возникший приступ вазоспастической стенокардии и ЭКГ – признаки ишемии миокарда могут исчезнуть, несмотря на увеличение ЧСС. Это принципиально отличает ее от приступов стенокардии напряжения, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде.
- сопровождается брадикардией и выражается вегетативными расстройствами.
- часто возникает НРС (a-v блокады, э/с желудочков, в/желудочковые блокады).
- положительная холодовая проба и с эргометрином (альфа - адреностимулятор) – опасна, поэтому только в специализированных НИИ.
3). Безболевая ишемия миокарда: 2 типа.
1. полностью ББИМ.
2. сочетание обычных ангинозных приступов с ББИМ (обычно в 56%, у больных с СД >).
ББИМ – прогностически неблагоприятный признак.
Выявляется:
- ЭКГ – монитор (+ оценка антиангинальной терапии).
- Нагрузочные пробы.
- Стресс – ЭХО КГ.
- Нагрузочная сцинтиграфия миокарда.
Кардиальный синдром Х. Болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочными пробами.
- женщины в пременопаузальном периоде.
- боли в 50% случаев типичный, но чаще атипичен (м.б. в покое, > 20-30 минут).
- сопровождается вегетативной дистонией.
- часто у мнительных, тревожных людей.
Кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности, но ухудшает качество жизни. Часто сочетается с метаболическим синдромом Х.
Патогенез:
- сужение просвета преартериол за счет гипертрофии гладкомышечных клеток и фиброза медии (микроваскулярная стенокардия) – теряют способность расширяться в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде.
- дисфункция эндотелия, снижение NO, увеличение эндотелина – 1.
- дефицит эстрогенов.
Диагностика:
- ЭКГ – монитор (Болевой и безболевой ИМ)
- тесты с физической нагрузкой: толерантность к физической нагрузке высокая, положительные пробы только в 20% случаев.
- ЧПЭС положительный у 2/3 больных.
- фармакологические тесты положительные с эргометрином --- снижается ST (в отличие от стенокардии Принцметала, где ST повышается).
- КАГ – в норме.
- стресс – ЭХО КГ – локальные нарушения подвижности.
Лечение:
1). Антиангинальные препараты.
2). Нитраты эффективны у 50% больных.
3). Дезагреганты.
4). Цитопротекторы.
5). ИАПФ.
6). Эстрогены – антагонисты эндотелина – 1 --- способствуют расширению коронарных артерий.
7). Психолог.
8). Физические тренировки.