Что было, что есть, что будет

(Вместо Введения)

Наша речь связывает с кровью всё хорошее и плохое, что происходит в жизни.

Волнения возникают в крови, иногда она даже кипит, но зато и остывает. Кровь может быть холодной или горячей, дурной, голубой* и т.п. В нас может заговорить кровь предков, характер бывает сангвинический (то есть кровяной) - кровь образно отражает в языках многих народов наши эмоции, мысли, действия.

Нельзя сказать, что кровь - редкое исключение в поэтических метафорах, образах и в просторе­чии. В сердце может поселиться любовь и нена­висть, с последним выдохом из лёгких уходит жизнь**, дурное настроение англичане называют сплин, т.е. связывают его с селезёнкой, можно, наконец, сидеть у кого-нибудь в печёнках, после чего сидящего там нередко посылают к какому-нибудь другому органу, функционально предназ­наченному для совсем других целей.

Законы языка и происхождения слов требуют сопоставления выражений с развитием общества, подобно тому, как законы медицины должны быть основаны на постоянно развивающихся биологии и физиологии. Может, однако, создаться впечатление, что до последних лет отношение медици­ны к крови как органу (системе) почти не меня­лось на протяжении многих веков, хотя физиоло­гическое познание крови отнюдь не стояло на месте.

* Имеется в виду не перфторан, не сексуальные мень­шинства, а благородное происхождение.

** Сдохнуть этимологически происходит отсюда.

Что было тысячелетия тому назад?

Кровь обожествлялась большинством религий, её выпускали над жертвенниками, проливали за бога, царя и отечество, но никогда в древности не пытались лечить кровь или управлять ею.

Правда, в течение нескольких веков - вплоть до 20 в. - применялось кровопускание, которое было одним из самых распространённых методов лечения многих разнообразных болезней. Трудно понять, было ли увлечение медицины кровопусканием следствием каких-то зачаточных пред­ставлений о функциях крови и кровообращения, или оно являлось атавистическим возвратом к древним жертвоприношениям.

Что есть сегодня или было до самых после­дних лет?

Кровь по-прежнему обожествляют, о чём свиде­тельствуют укоренившиеся на протяжении веков медицинские представления, не только не исхо­дящие из данных развивающейся физиологии, но иногда даже противоречащие им.

Например, с помощью крови, вводящейся внутривенно (а в прошлом - выпиваемой или омыва­ющей тело) пытались омолодиться, лечить мно­гие болезни, даже достичь бессмертия и т.д. И это происходило не только в эпоху Средневековья, но некоторые элементы такого антифизиологич­ного обожествления сохранились чуть ли не до середины текущего столетия!

Чего стоит гемотрансфузия при кровопотере по принципу капля за каплю\ Невзирая на давно изученные физиологические механизмы аутокомпенсации, на хорошо известную генетическую инородность любой донорской крови, на разви­тую индустрию производства и подробно изучен­ную клиническую физиологию кровезаменителей!

А чем, кроме пережитков, пришедших из древ­них жертвенников, оправдана трансфузия тёплой крови! Неподтверждёнными достоверно особыми свойствами прямого переливания от донора?

Конечно, человечеству необходимы традиции, ритуалы и принципы поведения, исторически сло­жившиеся в далёкие века, пусть даже они совер­шенно не нужны сегодня. Соблюдение традиций требуется как напоминание, что Человек - это животное, которое имеет идеалы, и таковым он останется до тех пор, пока оголтелый утилита­ризм* не вышибет из него последний идеал.

Но традиции не должны превращаться в тес­ные ботинки, которые могут быть красивы, блескучи, но мешают свободно ходить. Полагаем, что сегодня значительная часть гемотрансфузий оп­равдана только традициями, и они нередко при­носят значительно больше вреда, чем пользы. Принципы научно-доказательной медицины**, пока ещё очень робко, внедряются в объективную оценку гемотрансфузий, но они уже подтверждают такой взгляд. И до тех пор, пока отношение к гемотран­сфузий основывается не на научных доказатель­ствах, а главным образом на традициях, происхо­дят и видимые немедленные осложнения, и неви­димое ухудшение здоровья индивидуумов и чело­веческой породы в целом. Растут также этичес­кие и юридические конфликты между больными, врачами и медициной.

* Мы не говорим о рационализме, происходящем от лат. rationalis (сохраняющий разум), потому что рациональный человек осознаёт необходимость сохранения идеалов, на­ряду со стремлением к сиюминутной пользе.

** НДМ подразумевает не только строгое научное обо­снование каждого метода, но - главное - двойной слепой контроль и рандомизированную выборку при оценке как ближайшего, так и отдалённого результата любого метода.

Что будет?

Полагаем, что в самые ближайшие годы гемотрансфузия в ее современном виде исчезнет из медицины и останется лишь в её истории как яркая картина поисков, заблуждений и сравни­тельно редких удач.

Гемотрансфузия цельной донорской кровью исчезнет совсем, постепенно будет уходить в про­шлое и инфузия компонентов или препаратов, полученных из донорской крови. Редкие вынуж­денные трансфузии донорской крови будут введе­ны в клинические и юридические рамки транс­плантации органов с чёткими показаниями, тех­нологией и оформлением.

Аутогемотрансфузия и реинфузия в ходе опе­раций станет столь же рутинной, как анестезия и остановка операционного кровотечения.

Методы сбережения крови и индивидуализиро­ванная стимуляция гемопоэза, - причём именно тех компонентов крови, которые необходимы боль­ному, - станут главными методами альтернатив­ными гемотрансфузии.

Бескровная хирургия - это совокупность принципов и методов; направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного.

Ростки бескровной хирургии возникли уже се­годня, и в начале третьего тысячелетия они укре­пятся и расцветут.

Древние говорили, что хорош тот пророк, ко­торый пророчит хорошее. Автору, специалисту по медицине критических состояний, так редко приходится делать оптимистические прогнозы и так хочется оказаться хорошим!

Поэтому в данной работе, представляемой чи­тателю, мы намерены показать, что история гемотрансфузии, современные данные по клинической физиологии кровопотери, анемии и геморра­гического шока, растущие возможности в произ­водстве кровезаменителей, развивающиеся трансфузионная техника, а также методы эффективного управления гемопоэзом - всё это позволяет рассчитывать, что высказанный в последнем году текущего тысячелетия прогноз оправдается.

Пока он не состоялся, мы хотели бы рассмот­реть в этой работе три главных идеи:

• гемотрансфузиявсегда вызывает ятрогенное поражение

• показания к гемотранфузиимогут и должны быть сокращены

• права больных, отказывающихся от гемотранс­фузии,охраняются законом,

Мы начнём рассуждения по перечисленным идеям сИстории гемотрансфузии.

Глава 1

ИСТОРИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Развитие гемотрансфузии сопровождалось мно­гочисленными взлётами и падениями - от обоже­ствления этого метода до государственного запре­та его применять.

Познавание гемотрансфузии, которая в 20 в. приобрела черты чуть ли не универсального ме­тода лечения, началось с переливания крови, взя­той от животных.

Эмпирический этап

К 1875 г. Леонард Ландуа (L.Landois) нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови ис­пользовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и боль­ным людям кровь животных вызывала многочис­ленные, в том числе смертельные, осложнения, и как раз в те времена возникла дошедшая до на­шего времени шутка [17]:

- Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один, из которого берут кровь, другой - которому её переливают, и третий - который всё это делает.

Немногие знаменитые врачи прошлого прово­дили такие эксперименты, и среди них можно упомянуть Джероламо Кардано (J.Cardano, 1501-1576), итальянского врача, математика, механика и философа, которому мы обязаны изобретением карданного шарнира (вала). Именно он использо­вал кровь баранов для омоложения, хотя в его времена творились и куда более страшные дела (см. ниже).

Первые документированные внутривенные вли­вания относятся к началу деятельности самой первой в мире академии наук - Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 в. под руководством Роберта Бойля (1627-1691) - выдающегося физика и химика, имевшего единственный диплом - доктора медицины.

Кристофер Рэн (C.Wren, 1632-1723), архитек­тор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла в Лондоне (где он, кстати, и похоронен) и создав­ший множество других лондонских зданий, пред­ложил медицину и физиологию как главные про­блемы для изучения их в Королевском обществе. Этот удивительно разносторонний человек не только строил дома, но и дал описание всех открытых в те времена комет, изобрёл современный тип се­ялки и много других технических новинок, и он же выполнил первые эксперименты по внутри­венному вливанию различных жидкостей.

Сделать это в те времена было не просто - уже хотя бы потому, что до изобретения полой инъ­екционной иглы и современного шприца остава­лось ещё целых два столетия. Рэн использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вме­сто шприца пузыри рыб и животных. С их помо­щью он изучил действие на собак внутривенных инъекций вина, пива, настойки опия (может быть, следует считать основоположником внутривенно­го наркоза архитектора Кристофера Рэна?), а также растворов солей некоторых металлов.

Эти эксперименты были выполнены в 1656 г. и опубликованы позднее в работах врачей, осно­воположников Лондонского Королевского обще­ства - Тимоти Кларка (T.Clarke, 1620-1672), Уильяма Петти (W.Petty, 1623-1687) и Томаса Уиллиса (T.Willis, 1621-1675). Два последних врача были выдающимися врачами-труэнтами, о которых мы писали в другой книге [5].

В том же научном обществе выполнены первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках, проведённые Ричардом Ловером (R.Lower, 1631-1691) в 1665 г. В ноябре 1667 г. доктор Ловер перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту бого­словия, которому заплатили за это 20 шиллингов и который благодаря успеху этого эксперимента стал очень знаменитым: его приглашали на мно­гие званые вечера, и он, по недостоверным дан­ным, попросту спился.

На несколько месяцев раньше Ловера кровь от овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач в Монпелье Жан-Батист Дени (J.-В.Denis, умер в 1704 г.). Он же отметил и первые гемолитические реакции на переливание крови: есте­ственно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Один больной у докто­ра Дени после переливания крови умер, и в 1668 г. Палата депутатов Франции законодательно зап­ретила переливание крови от животных человеку, хотя медицинский факультет Парижского уни­верситета подобные исследования разрешал. В 1678 г. аналогичный запрет выразил и Британс­кий парламент.

Видимо, на этом можно было бы считать за­конченной эпоху переливания крови от живот­ных человеку. Однако и гемотрансфузия от чело­века к человеку, развивавшаяся параллельно с гемотрансфузией от животных, была в те времена не более обоснованной и успешной. Главными показаниями к ней считались омоложение и любые тяжёлые состояния - от рака до бешенства.

Секретарь Римского магистрата Стефано Инфессура (умер в 1500 г.) оставил “Римский днев­ник”, в котором описал историю папства. В ча­стности, он рассказывает, что пана Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо из Генуи, бывший кардинал Мельфский, 1484-1492), умирая от инсульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 маль­чика, и их кровь использована для переливания, и папа умер во время этой процедуры среди чаш с кровью: об этом ужасном эпизоде в истории гемотрансфузии пишут также Лео Таксиль [10] и G.Lindenboom [16].

Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения. О том, что молоко молодых женщин и кровь обезглавленных юношей нередко использовались для омоложе­ния, свидетельствуют многие исторические мате­риалы [17]. Известно, например, что венгерская графиня Батори принимала с целью омоложения ванны из крови молодых крепостных женщин.

Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача И.Эльшольца (J.S.Elscholz), вышедшей на латинском языке в ]б67 г. Она называлась Clysmatica Nova - от греч. …… промывание тела не через рот, а любым другим путём. До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а кни­га К.Мерклина (C.Mercklin), опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Она имела образное и, в известной мере, симво­лическое название - “Восход и закат перелива­ния крови” (De Ortu et Occasu Transfusions Sanguinis). Вспомним, что за год до выхода этой книги Британский парламент запретил примене­ние гемотрансфузии.

Тем не менее, энтузиасты метода находились. Например, Эразм Дарвин (E.Darwin, 1731-1802), врач, поэт, философ, член так называемого “Лун­ного общества”, в которое входили такие люди, как Джозеф Пристли (священник и химик, от­крывший кислород), Джеймс Уатт (механик, создавший паровой двигатель, газовые баллоны и т.п., сотрудник Пневматического института в Бристоле). В своей “Зоономии” (1794) доктор Э.Дарвин с сожалением сообщает, что больной с непроходимостью горла, которому он хотел при­менить ежедневные гемотрансфузии, от этого от­казался. Заметим, что Эразм Дарвин, дед буду­щих знаменитостей - Чарльза Дарвина и Фрэнсиса Гальтона (врача-труэнта, сделавшего очень много в криминалистике, метеорологии и т.п.) - любил самые необычные эксперименты. Он, например, играл на тромбоне в своём саду, чтобы прове­рить, как и на какую музыку реагируют тюльпа­ны. Учитывая теоретическую разработанность ге­мотрансфузии в те далёкие времена, можно пред­положить, что изучение влияния тромбона на рост тюльпанов было столь же перспективным.

Систематизация эмпирики

В самом начале 19 в. появились более интерес­ные материалы по гемотрансфузии.

В 1818 г. публикуются первые работы Джеймса Бланделла (J.Blundell, 1790-1877), одного из со­знательных пионеров гемотрансфузии, подошед­шего к проблеме объективно и рационально, хотя и на уровне ничтожных знаний того времени. Он был высокообразованным специалистом с отлич­ной гуманитарной классической подготовкой. Даже его диссертация на степень доктора медицины была посвящена значению музыки для здоровья.

Будучи хирургом и акушером, наследовавшим кафедру своего дяди в знаменитой медицинской школе при Гай-госпитале (Guy's Hospital), Дж.Бланделл имел малоприятную возможность наблюдать множество смертей от хирургических и акушер­ских кровотечений. К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках [13], а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушер­ских кровотечениях. Этот успех был 50 %: 4 дру­гие женщины умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей.

Он продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки, осложнения этого мето­да и создавал технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись шприцом с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата - Impeller (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести. Вот цитаты из его ра­боты, опубликованной в “Ланцете” в 1829 г.:

“Лицу, у которого забирается кровь, делается единственная операция - обычная венесекция, а у того, кому переливается кровь, - всего лишь операция по введению маленькой трубы в вену, как это делают для кровопусканий”*.

Главная забота врача - наблюдение за техни­кой трансфузии, которое, по Бланделлу, включа­ет 4 вида контроля: за общим состоянием боль­ного, объёмом взятия крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца.

В этой же работе Дж. Бланделл отмечает основ­ные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воз­душную эмболию, несовместимость крови в неко­торых случаях. Главным показанием к гемотран­сфузии он считал кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища и успешно реинфузировал её в вену: до работ о заразительности послеродовой лихорадки О.В.Холмса и И.Земмельвейса ещё оставалось два десятилетия, а до антисептики Дж.Листера - почти полвека.

* J.Blundell. Observations on transfusion of blood//Lancet, 1829, v.2, p.321-324.

Учитывая классическое образование и основа­тельность Джеймса Бланделла, он возможно и дошёл бы до рационализма в технологии и иде­ологии гемотрансфузии. Однако он, прекрасный практикующий врач, автор руководства по нор­мальной и патологической физиологии, 3 руко­водств по акушерству, гинекологии и педиатрии, полностью прекратил медицинскую деятельность, ещё не достигнув своего шестидесятилетия и пос­ледние 30 лет жизни занимался только литерату­рой и своим любимым греческим языком.

Работами Дж.Бланделла и других исследовате­лей было показано, что гемотрансфузия остаётся экзотическим методом медицины, в котором ре­зультат - успешный или фатальный - зависит не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Было известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови, и в силу этих и многих других причин гемотрансфу­зия не являлась методом повседневной медицин­ской практики. Гемотрансфузию выполняли толь­ко при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были использованы и не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфу­зии оставалась только острая кровопотеря.

Принципиальные сдвиги в проблеме гемотран­сфузии произошли только в самом начале 20 в.

Революция в гемотрансфузии

Карл Ландштейнер (K.Landsteiner, 1868-1943), австрийский (с 1922 г. - американский) биолог открыл в 1901 г. три (АВО) группы крови. По­зднее была идентифицирована IV (АВ) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор.

Эти открытия резко сократили число осложне­ний после гемотрансфузии, и не случайно К.Ландштейнер стал в 1930 г. Нобелевским лауреатом.

Открытие групп крови и практическая реали­зация этого открытия были первым принципиаль­ным изменением в судьбе гемотрансфузии. Вто­рым стало получение простого и доступного кон­серванта крови - цитрата натрия (1914 г.), это было открытие бразильца Луиса Аготе (L.Agote).

Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной ме­дицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что ране­ные, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморраги­ческого, но и из травматического шока.

Появились организованные доноры, рациональная заготовка крови. Видимо, первой такой организа­цией стала Лондонская служба переливания кро­ви. Количество гемотрансфузий стало нарастать, и она постепенно превращалась в повседневный метод медицинской практики.

В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гемато­логический Научный Центр АМН РФ). Идеоло­гом его создания и первым директором был Алек­сандр Александрович Богданов (Малиновский, 1873-1928), врач, философ, политик, писатель и мн.др. В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, пропагандировалось обменное переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения и чуть ли не обмена опытом и накопленной информацией.

Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к реани­мации прежних показаний к гемотрансфузии. Её стали рекламировать для укрепления сил, пита­ния, борьбы с инфекцией, профилактики болез­ней, а не только для лечения кровопотери и анемии.

Такое отношение к гемотрансфузии сформиро­валось ко второй половине 20 в.

Современный этап

Основополагающие факторы эволюции ге­мотрансфузии на современном этапе мы бы сис­тематизировали так:

- увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов меди­цины,

- увеличение коагулопатий и гематологичес­кой патологии,

- расширение экстракорпоральных методов лечения, в которых гемотрансфузия является од­ним из компонентов,

- рост инфекций, в том числе хронических,

- учащающиеся отказы от гемотрансфузии в связи с боязнью инфекции, религиозными моти­вами и т.д.

Методы гемотрансфузии. Сокращается ко­личество доноров крови, но возрастает аутологическая гемотрансфузия. Она всё чаще использу­ется в операционных в виде заранее заготовлен­ной крови или реинфузируемой из операционно­го поля.

В связи с этим всё большее распространение получают аппараты, собирающие, обрабатываю­щие и реинфузирующие собственную кровь боль­ного. Справедливости ради заметим, что такие аппараты начали создаваться чуть ли не с самого возникновения гемотрансфузии, во всяком случае M.H.Armstrong Davison упоминает в своей “Эво­люции анестезии” [12] не менее 8 подобных ус­тройств, созданных в 17-18 вв.

Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще - компо­ненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамо­роженной плазмы, отдельных белков и факторов крови. Видимо, эта тенденция сохранится в бли­жайшие годы.

Заменители крови. Количество и качество кровезаменителей возрастает с каждым годом - от переработанных компонентов и продуктов крови - до искусственных препаратов на основе фторуглеродных смесей.

Альтернативные гемотрансфузии методы. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей всё глубже изучаются методы сбережения крови больных при инвазивных вме­шательствах. Параллельно развиваются методы, стимулирующие восстановление утерянной крови путём естественного воспроизводства.

Рост этических и юридических конфликтов. Эта тенденция является прямым следствием роста числа гемотрансфузии, выполняющихся с нару­шением прав больных.

Изменение представлений о показаниях к гемотрансфузии. Новые представления о показанности гемотрансфузии связаны с изменивши­мися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что наше знание физиологических сдвигов было неполным или даже оши­бочным.

Впрочем, это уже проблема следующей главы, к которой мы отсылаем читателя, чтобы не портить изложение важных материалов скороговоркой.

Глава 2