Подходы к анализу психических расстройств

Объяснения причин психических расстройств и предложения по их лечению, в общем, подпадают под один из психологических подходов, описанных в главе 1. Биологический подход, называемый также медицинской моделью или моделью заболевания, исходит из того, что расстройство поведения вызывается нарушениями в организме. Приверженцы этого подхода ссылаются на генетические отклонения, способные создать у человека предрасположенность к определенному психическому нарушению. Они также ищут аномалии в определенных частях мозга, нарушения в передаче нервных импульсов и в работе автономной нервной системы. Сторонники этого подхода применяют в лечении психических расстройств преимущественно фармацевтические препараты.

Психоаналитический подход к психическим расстройствам строится вокруг бессознательных конфликтов, обычно восходящих к раннему детству, а также вокруг механизмов защиты, которые человек использует для того, чтобы справиться с тревожностью, порождаемой подавленными импульсами и эмоциями. Перевод бессознательных конфликтов и эмоций в сферу сознания, как предполагается, устраняет необходимость в защитных механизмах и облегчает болезнь.

Бихевиористский подход обращается к психическим расстройствам с позиций теории научения и предполагает, что неадекватное поведение является приобретенным. В этом подходе исследуется то, как страх становится условной реакцией на те или иные ситуации, а также роль подкрепления в зарождении и поддержании неадекватного поведения.

Когнитивный подход, как и психоаналитический, обращен к внутренним процессам. Однако в нем рассматриваются не мотивы, эмоции и конфликты, а сознательные умственные процессы. То, как мы себя представляем (образ нашего Я), как оцениваем стрессовые ситуации и какие выбираем стратегии для их преодоления, — все это взаимосвязано. С когнитивной точки зрения некоторые психические расстройства происходят из-за разлада в когнитивных процессах и их можно облегчить, изменив неверные когниции.

Какие идеи стоят за этими краткими описаниями, станет ясно, когда мы обсудим их во взаимосвязи с конкретными психическими расстройствами. Каждому из этих подходов есть что сказать о психических расстройствах, но ни один из них не дает полного ответа. У некоторых нарушений, таких как шизофрения, преобладает биологическая компонента. Но психологические факторы и факторы окружения также важны. Одним из путей интеграции этих факторов является модель стрессовой уязвимости, в которой учитывается взаимодействие между предрасположенностью, делающей человека уязвимым для заболевания, и стрессовыми ситуациями, с которыми он сталкивается во внешней среде. На биологическом уровне уязвимость имеет генетическую основу. В некоторых случаях, которые мы будем рассматривать, наличие близкого родственника с психическим расстройством повышает риск заболевания. На психологическом уровне хроническое чувство беспомощности и неадекватности может сделать человека уязвимым для депрессии. Однако уязвимость для заболевания никоим образом не означает, что оно обязательно возникнет. Приведет ли предрасположенность действительно к заболеванию, часто зависит от того, с какими стрессорами встречается человек. Среди них может быть бедность, плохое питание, фрустрация, конфликты и травмирующие события жизни.

Ключевой момент модели стрессовой уязвимости состоит в том, что необходимыми условиями являются и уязвимость, и стресс. Она объясняет, почему некоторые люди заболевают психически, сталкиваясь даже с небольшим стрессом, а другие остаются здоровыми при любых обстоятельствах.

Расстройства тревожности

Большинство из нас, встречаясь со стрессовыми или угрожающими событиями, ощущают тревогу и напряженность. Такие чувства — нормальная реакция на стресс. Аномальной тревожность считается только тогда, когда возникает в ситуациях, с которыми большинство людей справляется без труда. Расстройство тревожности — это группа расстройств психики, при которых тревожность либо является основным симптомом (генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство), либо переживается индивидом при его попытке контролировать определенные неадекватные виды поведения (фобии, навязчивые состояния и действия). (Тревожность в составе посттравматических стрессовых нарушений обсуждалась в главе 14).

Далее мы приводим описание человека, страдающего расстройством тревожности:

«Однажды, когда Хэзел подходила к своему дому ее внезапно захлестнула волна острых и пугающих физических симптомов. Все ее тело сжалось, ее прошиб пот, сердце начало колотиться; она почувствовала головокружение и потеряла ориентацию. Хэзел подумала: "У меня, наверное, сердечный приступ! Это просто невозможно вытерпеть. Случилось что-то ужасное. Я, кажется, умираю." Хэзел стояла как вкопанная посреди улицы, пока какой-то прохожий не помог ей».

Существует четыре типа симптомов тревожности, и Хэзел испытала их все. Во-первых, у нее присутствовали физиологические, или соматические, симптомы: сердце колотилось, выступила испарина, а мускулы напряглись. В этих симптомах нетрудно узнать составляющие реакции агрессии или бегства (дерись или беги), описанные в главе 14. Такая реакция является естественной на угрожающую ситуацию — физиологические изменения, сопровождающие реакцию агрессии или бегства, подготавливают организм к противостоянию угрозе или бегству от нее.

Во-вторых, у Хэзел присутствовали когнитивные симптомы тревожности: она была уверена, что у нее сердечный приступ и она умирает. В-третьих, у Хэзел наблюдались поведенческие симптому тревожности: она окаменела от холода и не могла пошевелиться до тех пор, пока ей не оказали помощь. В-четвертых, она испытывала чувство страха и ужаса, что представляет собой эмоциональные симптомы тревожности.

Все эти симптомы могут быть в вышей степени адаптивными перед лицом реальной угрозы, скажем, при виде саблезубого тигра в доисторические времена или грабителя в наши дни. Однако они являются дезадаптивными в отсутствие реальной угрозы, с которой необходимо было бы бороться или бежать. Симптомы Хэзел не были вызваны опасной ситуацией, а появились «ни с того, ни с сего». Даже если бы эти симптомы были реакцией на некую воображаемую опасность, они также являлись бы дезадаптивными, если бы были непропорционально сильны по отношению к угрозе или продолжали проявляться после ее исчезновения. Многие люди, страдающие расстройствами тревожности, вероятно, рассматривают как угрожающие многие из тех ситуаций, которые нам показались бы безобидными, и беспокоятся даже по поводу своих фантазий. Так, людей, страдающих социальными фобиями, приводит в ужас возможность того, что они сделают что-либо неподобающее в общественном месте, поэтому они всеми способами стараются избегать социальных ситуаций.

<Рис. Большинство людей испытывают тревожность или напряженность перед лицом стрессовых ситуаций, таких как сдача экзаменов. Тревожность считается аномалией, только когда она имеет место в ситуациях, с которыми большинство людей справляется без особых трудностей.>

При другой форме расстройства тревожности, — генерализованном тревожном расстройстве, индивидуум постоянно испытывает ощущение напряжения и тревоги, и слишком сильно реагирует даже на слабый стресс. К наиболее частым жалобам таких пациентов относится неспособность расслабиться, нарушения сна, усталость, головные боли, головокружение и учащенное сердцебиение. Кроме того, эти индивидуумы постоянно беспокоятся по поводу возможных проблем и испытывают трудности с концентрацией внимания и принятием решений; Когда же наконец индивидуум принимает решение, возникает новая тревога («Предусмотрел ли я все возможные последствия?» или «Не приведет ли это к катастрофе?»). Примеры самоописаний, составленных людьми, страдающими хронически высоким уровнем тревожности, приводятся в табл. 15.4. Другие расстройства тревожности, такие как паническое расстройство, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство, характеризующиеся более конкретными видами тревожности, будут рассмотрены в оставшейся части данного раздела.

Таблица 15.4. Генерализованное тревожное расстройство

Меня часто беспокоит биение моего сердца.

Мелкие неприятности действуют мне на нервы и раздражают.

Я часто неожиданно пугаюсь без видимых причин.

Я постоянно беспокоюсь, и это меня изводит.

У меня часто бывают периоды полного истощения и усталости.

Мне всегда трудно собраться с мыслями.

Я всегда чего-то страшусь.

Я все время чувствую себя на нервах и в напряжении.

Часто я чувствую, что не могу справиться со своими трудностями.

Я постоянно чувствую себя в напряжении.

(Состояния, приведенные в этой таблице, — это самоописания людей с хронически высокой тревожностью (по: Sarason & Sarason, 1993).)

Панические расстройства

У людей, страдающих общим беспокойством, случаются также приступы паники — острой и непреодолимой боязни или ужаса. Во время этих приступов у человека возникает уверенность, что вот-вот случится что-то ужасное. Это чувство обычно сопровождается такими симптомами, как сердцебиение, мелкое и частое дыхание, потение, мышечный тремор, обмороки и тошнота. Эти симптомы являются результатом возбуждения симпатического отдела автономной нервной системы (см. главу 2) и они точно повторяют реакции индивида при крайнем испуге. Во время сильного приступа паники человек боится, что умрет.

Как минимум у 40% взрослых людей случаются приступы паники, особенно в периоды стресса (King et al., 1993). Для большинства этих людей такие приступы являются неприятными, но единичными событиями, не оказывающими никакого влияния на их образ жизни. Однако в тех случаях, когда приступы паники становятся регулярными, а индивидуум начинает беспокоиться по поводу того, что у него может случиться панический приступ, ему может быть поставлен диагноз панического расстройства. Паническое расстройство является достаточно редким диагнозом: лишь для небольшого процента населения — от 1,5 до 3,5% — существует вероятность, что у них когда-либо разовьется паническое расстройство (American Psychiatric Association, 1994). Как правило, панические расстройства наступают в интервале между окончанием подросткового периода и возрастом около 35 лет. При отсутствии лечения эти расстройства могут стать хроническими (Ehlers, 1995).

Люди, страдающие паническими расстройствами, могут считать, что они больны опасным для жизни заболеванием, таким как болезни сердца или подверженность инфарктам, несмотря на то что вероятность их возникновения полностью исключена согласно данным медицинского обследования. Эти люди могут ходить от одного врача к другому, пытаясь найти того, кто обнаружит их медицинские проблемы. Они также могут полагать, что «сходят с ума» или «теряют контроль». Если таких людей не начать лечить, они впадают в депрессию и теряют интерес к жизни.

От одной трети до половины лиц, страдающих паническими расстройствами, также могут страдать от другого расстройства, известного как агорафобия (American Psychiatric Association, 1994). Люди, страдающие агорафобией, боятся любых мест, откуда они могут не выбраться или где могут оказаться лишенными возможности получить помощь, если что-то случится. Событием, которого они боятся, является панический приступ. Термин агорафобия происходит от древнегреческого слова, означающего «боязнь рыночной площади». Люди, страдающие агорафобией, боятся (суетливых) многолюдных мест, таких как торговые центры. Они также опасаются оказаться в тесном замкнутом пространстве, откуда трудно выбраться, например в автобусе, лифте или метро, либо оказаться в одиночестве на открытом пустынном месте, например в поле или на опустевшем пляже. Такие места кажутся этим людям опасными, потому что в случае приступа паники или другого чрезвычайного происшествия им будет трудно убежать или получить помощь. Они также опасаются, что будут выглядеть неловко, если у них начнется приступ в общественном месте, хотя окружающие, как правило, просто не замечают, что у человека начался приступ паники.

Люди, страдающие агорафобией, избегают мест, которых они боятся, поэтому исключают из своей жизни многие виды активности, ограничивая свое жизненное пространство лишь отдельными «безопасными» местами, например, несколькими кварталами рядом со своим домом. Иногда они могут рискнуть выбраться в «небезопасное» место в сопровождении надежного друга или члена семьи. Если же они отважились пойти в такое место в одиночку, они могут начать испытывать тревогу еще до начала своего путешествия, и запаниковать, добравшись до него. Примером может послужить история уже знакомой нам Хэзел.

«У Хэзел возникали приступы паники через каждые несколько дней, иногда на той же самой улице, где у нее случился первый приступ, но чаще в новых местах. Ей казалось, что вероятность приступа больше всего там, где вокруг нее оказывается много людей, и она пыталась представить, как она будет выбираться из толпы, если у нее начнется паника. Единственным местом, где у нее никогда не случалось приступов, была ее квартира. Поэтому она начала проводить все больше времени дома и отказывалась идти туда, где у нее уже случались приступы. Через несколько месяцев ее уволили, потому что она слишком часто брала больничный. Однако Хэзел все равно не могла заставить себя покинуть стены своей квартиры. Она попросила, чтобы продукты доставляли ей на дом, и ей не пришлось выходить в магазин. Друзей она видела, только когда они сами навещали ее. Сбережения Хэзел начали таять, а источника доходов не было. Поэтому Хэзел стала искать работу, которую она могла бы выполнять на дому».

Хотя у человека может развиться агорафобия и при отсутствии панических приступов, у большинства людей, страдающих агорафобией, панические приступы или сходные и ними симптомы случаются в социальных ситуациях (Barlow, 1988; McNally, 1994). Агорафобия обычно развивается в течение года после начала регулярных панических приступов. Очевидно, что симптомы агорафобии могут оказывать самое серьезное влияние на способность человека функционировать в повседневной жизни. Люди, страдающие агорафобией, часто обращаются к алкоголю или наркотикам, ища в них средство, помогающее справиться со своими симптомами. К счастью, в последние годы ученым удалось многое узнать о причинах паники и агорафобии.