Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Шум трения плевры. Напоминает скрип новой кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка.

Бронхофония: не изменена
Клиника 2 - го периода или «собственно» синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Жалобы.

В начале плевральной экссудации:

- отмечаются боль в боку;

- ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки

экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;

- по мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастает одышка, усиливающаяся в положении на здоровом боку.

- на инспираторную одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку;

- чувство тяжести в больной половине грудной клетки;

- у больных с гнойным экссудатом или гнойным плевритом ( эмпиемой плевры) - гектическая лихорадка; проливные поты, интоксикация –так называемый гнойно-резорбтивный синдром;

- при плеврите ракового генеза - могут быть жалобы так называемых «малых» признаков раковой интоксикации: отсутствие аппетита, потеря веса, немотивированная общая слабость и др.;

- в случаях наличия транссудата - больные предъявляют жалобы характерные для поражения сердечно-сосудистой системы или жалобы со стороны почек или печени.

Общий осмотр.
Больные часто занимают вынужденное положение - на больном боку.

Осмотр грудной клетки.
1. Пораженная сторона - может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании.

Пальпация.
Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Сравнительная перкуссия

Перкуссия.

Скопление жидкости в плевральной полости диагностируется (рентгенологически), только лишь при наличии её не менее 400-500 мл.

При накоплении в полости 1000-1500 мл жидкости граница тупого звука будет проходить спереди по уровню 4-го ребра.

При увеличении жидкости на 500 мл имеет место смещение границы тупого звука на одно ребро вверх.

При левостроннем плеврите из-за зоны тупости (скопления жидкости) исчезает тимпанический звук над пространством Траубе (полулунном пространстве).
При перкуссии с экссудативным плевритом обнаруж. три зоны (рис.7) перкуторного звука:

1. Зона выпота с косой линией Эллиса-Дамуазо - Соколова-тупой звук;

2. Трегольник Гарленда (поджатое экссудатом легкое)- притупленно-

тимпанический звук;

3. Треугольник Грокко-Раухфусса- тупой звук.

Эти зоны представленыследующим образом:

1. Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова).

Над областью скопления жидкости определяется зона тупого перкуторного звука, которая имеет дугообразную (косую) верхнюю границу (линию Эллиса-Дамуазо-Соколова). Верхняя точка косой линии располагается по задней подмышечной линии.

2. Треугольник Гарленда.

Треугольник Гарленда обнаруживается на стороне поражения и располагается выше уровня жидкости между косой линией Эллиса - Дамуазо- Соколова и позвоночником.

Этот треугольник соответствует поджатому экссудатом легкому. Перкуторно над ним отмечается притупленно-тимпанический звук.

3. Треугольник Грокко-Раухфусса.

Он определяется при перкуссии когда на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук в треугольнике сторонами которого будут:

А. Позвоночник;

Б. Продолжение линии Дамуазо;

В. Нижняя граница легких

Аускультация.

Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание.

Бронхофония - отрицательна или ослаблена.

Диагностика синдрома:

- Важнейшими признаками являются:

1.тупой перкуторный звук над нижними отделами легких,

2. отсутствие дыхания,

3. отрицательная бронхофония в зоне тупости.

Рентгенологически - определяется гомогенное затенение легочного поля с косым расположением верхней границы, смещение средостения в здоровую сторону.

С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.

VII. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом.

Классификация пневмоторакса

По происхождению:

1. он может быть спонтанным;

2. травматическим;

3. искусственным, произведенным с лечебной целью.

Различают:

1. закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой;

2. открытый, свободно с ней сообщающийся;

3. клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.

Жалобы:

1. В момент образования спонтанного пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку;

2. Отмечает кашель и одышку;

3. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает.

Общий осмотр

Вынужденное положение больного– полусидя с наклоном в сторону поражения или лежа на больном боку. Кожа бледная, нередко покрывается каплями холодного пота (плевро-пульмональный шок).

Осмотр грудной клетки

Возможно выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.

Пальпация.

Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанный пневмоторакс) межреберные промежутки - резистентные.

Сравнительная перкуссия.

Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе - притупленно-тимпанический.

Топографическая перкуссия.

Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.

Аускультация.

Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательна. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, может выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.

Диагностика пневмоторакса:

- Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;

- Отсутствие голосового дрожания;

- Громкий тимпанический звук;

- Резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.

Рентгенологически:

- Обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню;

- Тень поджатого легкого;

- Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.

Гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.

Одновременное скопление в плевральной полости воздуха и жидкости (экссудат, гной, кровь) носит название - гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.

Особенности перкуторной картины:

1. Над пораженной половиной грудной клетки обнаруживают сочетание тупого перкуторного звука, который располагается в нижней части (наличие жидкости);

2. Тимпанический перкуторный звук выявляется в верхней части поражения (присутствие воздуха).

Аускультация.

На стороне поражения отмечается отсутствие или резкое ослабление везикулярное дыхание.

VIII. Легочно-сердечная недостаточность

Легочно-сердечная недостаточность или хроническое легочное сердце (синоним -COR PULMONALE) - обозначает синдром, который характеризуется сочетанием терминальной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

Легочное сердце

Легочное сердце — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и дилатацией (а затем и недостаточностью) правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии при поражениях системы дыхания.

Различают:

1) васкулярную форму легочного сердца—при легочных васкулитах, первичной легочной гипертензии, горной болезни, тромбоэмболии легочных артери;

2) бронхолегочную форму, — при бронхиальной астме, бронхиолите, хроническом обструктивном бронхите;

3) эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе, туберкулезе, при пневмокониозе, саркоидозе, синдроме Хаммена — Рича и др;

4) торако-диафрагмальную форму легочного сердца - при деформации грудной клетки (кифосколиоз и др.), патологии плевры, диафрагмы (при торакопластике);

5) массивном фибротораксе, ожирении или пикквикском синдроме.

Ведущее значение в патогенезе имеет легочная артериальная гипертензия, обусловленная патологическим повышением сопротивления кровотоку при гипертонии легочных артериол.

Клиника

Стадии хронического легочного сердца:

1. Компенсированная стадия;

2. Декомпенсированная стадия.

Компенсированная:

1. Проявления основного заболевания системы органов дыхания (напр. бронхиальная астма);

2. Дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, тахипное, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры);

3. Повышение давления в легочной артерии:

1) акцент и расщепление 2 тона над a. pulmonalis;

2) R-логически - выбухание конуса легочной артерии.

4. Гипертрофия правого желудочка:

1) усиленный разлитой сердечный толчок в 4-5 межреберьях у левого края грудины;

2) пульсация правого желудочка (непосредственно под мечевидным отростком и направлена «сверху вниз», усиливается при глубоком вдохе);

3) расширение правых границ относительной и абсолютной сердечной тупости.

ЭКГ:

- гипертрофия правого желудочка проявляется отклонением электрической оси сердца вправо, малая амплитуда зубца R и глубокий зубец S в левых грудных отведениях, неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса;

– при гипертрофии правого предсердия регистрируются высокие остроконечные зубцы P (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF, V₁ и V₂.

Рентгенологически - гипертрофия правого желудочка проявляется сужением ретростернального пространства, а гипертрофия левого предсердия- выход сердечной тени за пределы грудины

Декомпенсированная.

О переходе компенсированной в декомпенсированную стадию свидетельствует – присоединение к выше названным симптомам признаков хронической недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу.

1. Больные отмечают усиление одышки, которая не снимается обычными дилятаторами.

2. Появляется чувство тяжести в правом подреберье, из-за увеличения печени. Общий осмотр.

1. На фоне легочного диффузного «теплого цианоза» появляются проявления сердечного цианоза. Конечности на ощупь становятся холодными, усиливается синюшность языка.

2. Набухание шейных вен, отеки нижних конечностей, увеличение живота за счет асцита ( накопление жидкости в брюшной полости).

При пальпации и перкуссии печени – отмечается увеличение её, при этом отмечается чувствительность и болезненность. Положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный рефлекс) при толчкообразном надавливании на печень отмечается увеличение наполнения шейных вен.

Контрольные тесты для самоподготовки по теме:

«Методы исследования больных с заболеваниями

органов дыхания»

I. Чем обусловлено кровохарканье?

A. выпотом в плевральную полость;

B. увеличенным воздухонаполением легких;

C. распадом легочной ткани;

D. разрывом плеврального листка;

E. легочной посткапиллярной гипертензией.

II.Для чего характерна лихорадка гектического типа?

A.для обструктивных изменений в легких;

B.для эмфиземы легких;

C.для гнойного распада легочной ткани;

D.для обтурационного ателектаза;

E. для удушья по типу бронхиальной астмы.

III. Чем обусловлено появление крепитации?

A. бронхореей;

B. бронхиальной обструкцией;

C. разлипанием стенок альвеол, смоченных экссудатом;

D. распадом легочной ткани;

E. поражением париетальной плевры.

IV. На что указывает тембр сухих хрипов

A. характер патологического процесса

B. длительность существования патологического процесса

C. наличие и степень выраженности интоксикации

D. локализацию патологического процесса в системе бронхиального дерева

E. локализацию патологического процесса в системе органов дыхания

V.Что приводит к укорочению перкуторного звука над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон

A. эмфизема легких

B. бронхиальная обструкция

C. кахексия

D. тяжелая интоксикация

E. ожирение 3 степени

VI. Укажите патогенез появления симптома «барабанных палочек»

A. отек мягких тканей пальцев в условиях хронической гипоксии

B. аллергический отек мягких тканей пальцев

C. поражение связочного аппарата пальцев

D. воспалительный процесс мягких тканей пальцев

E. гипертрофическая остеоартропия при хронической гипоксии тканей

VII. Укажите правильное описание типичного удушья при бронхиальной астме

A. удушье экспираторного характера со свистящими дистанционными хрипами на выдохе и вынужденным положением больного стоя с фиксированным верхним плечевым поясом

B. удушье экспираторного характера, появляющееся во время приступообразного сухого кашля

C. удушье смешанного характера, появляющееся у больного в положении лежа с низким изголовьем

D. удушье смешанного характера с клокочущими дистанционными хрипами и вынужденным положением ортопное у больного

E. удушье инспираторного характера с дистанционными хрипами на вдохе и вынужденным положением больного лежа с высоко поднятым изголовьем

VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких

A. бронхоэктазы в обоих легких

B. выраженные рестриктивные изменения в легких

C. 2-х сторонняя пневмония

D. эмфизема легких

E. пневмосклероз обоих верхушек

IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом

A. для рестриктивного синдрома

B.для бронхообоструктивного синдрома

C.бронхоэктатического синдрома

D.для экссудативного плеврита

E.для эмпиемы плевры

X. Укажите правильное определение понятия “ступор»

A. больной хорошо ориентируется во времени пространстве, быстро и правильно отвечает на вопросы, тактильна и болевая чувствительность полностью сохранена.

B. больной в состоянии оглушения, плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно, с запозданием отвечает на вопросы, однако рефлексы сохранены;

C. глубокое угнетение сознания, будучи выведенный из него окриком, больной быстро вновь засыпает;

D. глубокое торможение высшей нервной деятельности с полной утратой сознания, потерей тактильной и болевой чувствительности, движений, рефлексов, в частности корнеальных;

E. у больного появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Ему кажется, что он находится в другой обстановке, часто во власти галлюцинаций и иллюзий; нередко речь его бессвязна и непонятна окружающим.

Ответы на тесты:

1. C

2. C

3. C

4. D

5. E

6. E

7. A

8. D

9. C

10. B

Тесты к теме: «Легочные синдромы»

Тест № 1

B. Для больного с эмфиземой характерен следующий тип грудной клетки:
A. паралитический
B. рахитический

C.бочкообразный

D. ладьевидный

E. астенический

Тест № 2

Вовлечение в процесс плевры характеризует появление симптома:
A. усиления везикулярного дыхания
B. боли в грудной клетке при дыхании
C. кровохарканья
D. "ржавой" мокроты
E. инспираторной одышки

Тест № 3
Кровохарканье не характерно для:
A.. туберкулеза легких
B.бронхоэктатической болезни
C. рака легких
D. бронхиальной астмы
E. митрального стеноза

Тест № 4

Для легочного кровотечения характерно все, кроме:
A. алого цвета крови
B. темного цвета крови
C. щелочной реакции крови
D. сопровождается кашлем
E. пенистого характера мокроты

Тест № 5

Для долевого уплотнения легочной ткани характерно все, кроме:
A. отставания в акте дыхания пораженной половины грудной клетки
B усиления голосового дрожания
C. притупленного перкуторного звука
D. бронхиального дыхания
E. амфорического дыхания

Тест № 6

Для острого бронхита характерно:
A. ослабление бронхофонии
B. влажные звонкие хрипы
C. жесткое дыхание
D. бочкообразная грудная клетка
E. крепитация

Тест № 7.
Для синдрома полости в легком характерно все, кроме:
A. усиления голосового дрожания
B. амфорического дыхания
C. звонких крупнопузырчатых хрипов
D. усиления бронхофонии
E. крепитации

Тест № 8.
Для синдрома очагового уплотнения легочной ткани характерно все, кроме:
A. тимпанического перку торного звука
B притупленного перкуторного звука
C. усиления голосового дрожания
D. усиления бронхофонии
E. отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания

Тест № 9.
При синдроме повышенной воздушности легочной ткани не наблюдается:
A. Ослабление везикулярного дыхания
B. Усиление голосового дрожания
C. Выбухание межреберных промежутков
D. Коробочный перкуторный звук
E. Ослабление бронхофонии

Тест № 10.
При очаговом синдроме уплотнения легочной ткани не выявляется:
A. Притупление перкуторного звука
B. Усиление бронхофонии
C. Жесткое дыхание
D. Кашель со слизисто-гнойной мокротой
E. Незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы

Тест № 11.
Для больных с бронхоэктатической болезнью характерен кашель:
A. Кашель со »стекловидной» мокротой
B. Усиливающийся вечером
C. Ночной
D. Утренний с выделением большого количества мокроты
E. С выделением "ржавой" мокротой

Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»

Тест № 1

Ответ: С

Тест № 2

Ответ: В

Тест № 3
Ответ: D
Тест № 4

Ответ: В
Тест № 5

Ответ: Е
Тест № 6

. Ответ: C

Тест № 7.
Ответ: E

Тест № 8.
Ответ: А

Тест № 9.
Ответ:B

Тест № 10.
Ответ:E

Тест № 11.
Ответ: D

Ситуационные клинические задачи к теме: «Легочные синдромы».

Задача № 1

Больной В., 40 лет, шофер, более 10 лет отмечает по утрам небольшой кашель с легко отделяемой мокротой серого цвета. Последние 3 дня после охлаждения кашель усилился, количество отделяемой мокроты увеличилось, появилась слабость, потливость, повышение температуры до 37,5 ⁰. Курит 20 лет по 1-ой пачке в день.

При осмотре: температура 37,2^0.. Кожные покровы влажные, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание в верхних отделах жесткое, масса рассеянных хрипов над всей поверхностью легких. Число дыханий 20 в 1 минуту. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный. А/Д 130/75 мм рт столба . Другие органы без патологии.

Анализ мокроты: слизисто- гнойная без запаха, лейкоциты 30-40 в поле в зрения, эритроцитов нет. Атипических клеток нет.

Рентгенологически: легочные поля прозрачны, инфильтративных теней нет, корни легких тяжисты, расширены.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна легко ранима.

1. О каком синдроме при заболеваниях легких идет речь?

2. Какое исследование необходимо провести больному для оценки и выявления дыхательной недостаточности?

3. Условия образования и клиническая оценка коробочного звука над легкими.

Задача № 2

Больной С., 25 лет, по профессии монтажник, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, повышение температуры. Болен второй день. Заболел остро.

При осмотре: температура 39,4⁰. ЧД 30 в минуту. Цианоз губ. Справа имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, голосовое дрожание над этой областью усилено. Перкуторный звук тупой справа, по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дрожание усилено. В области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1тон на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии , частота сердечных сокращений 98 в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст.

Рентгенологическое исследование: справа имеется гомогенное затемнение, охватывающее нижнюю долю легкого.

1. О каком легочном синдроме свидетельствуют условия задачи у данного больного?

2. Механизм крепитации.

3. Какой характерный цвет мокроты может наблюдаться у больных с данным легочным синдромом?

Задача № 3

Больная В., 49 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,6.⁰

Больна четвертый день.

При осмотре: температура 37,3⁰. ЧД 20 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, между лопаточной и средней подмышечной линиями. Дыхание в области укорочения перкуторного звука жесткое, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД 110 и 80 мм рт ст.

Анализ мокроты: слизистая, вязкая. Лейкоциты 25-30 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании отмечен рост грам положительного диплококка. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам: к оксициклину- положительная, к тетрациклину, ципрофлоксацину, рулиду, канамицину -слабо положительная.

Рентгенологическое исследование: справа в области проекции нижней доли имеются участки затемнения разного размера, умеренной интенсивности.

1. С учетом условий задачи, какой легочный синдром имеется у пациентки?

2. Механизм образования влажных мелкопузырчатых звонких хрипов у больной.

3.Как объяснить наличие боли в правой половине грудной клетки у больной?

Задача № 4

Больная С., 25 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). Частота дыхания (ЧД) 32 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 96 в 1мин, ритмичный. АД 140 и 90 мм рт ст.

Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

В крови - увеличено количество эозинофилов.

1. Какой легочный синдром имеется у больной?

2. Дайте клиническую оценку выделения «стекловидной» мокроты.

3. Объясните образование коробочного звука у больной.

Задача № 5

Больной К., 45 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на резкую боль в правом боку при дыхании, чихании и кашле, сухой кашель. Повышение температуры до 37,5⁰, потливость, общее недомогание. Болен второй день.

При осмотре: температура 37,5⁰. ЧД 20 в 1 мин, из- за боли в правой половине грудной клетки больной старается дышать поверхностно. Состояние относительно удовлетворительное. Отмечается отставание при дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии - справа выявляется уменьшение подвижности легочного края, определяется перкуторный легочный звук. Дыхание над правой половиной грудной клетки ослаблено, там же выслушивается шум похожий на хруст снега.

При рентгенологическом исследовании - инфильтративных теней нет, имеется уменьшение подвижности плевры на стороне поражения..

1. О каком заболевании идет речь?

2. Механизм боли в правом боку у данного больного.

3. Назовите шум, выслушиваемый у больного и его механизм возникновения.

Задача №6

Больной А., 50 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, тяжесть в правом боку, повышение температуры тела до 38,8⁰, потливость, общую слабость. Со слов больного неделю назад отмечал резкую боль в правом боку при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 37,5⁰. За медицинской помощью не обращался. Постепенно боль стала уменьшаться, но усилилась одышка.

При осмотре: Положение больного в постели вынужденное, больной лежит на правом боку. При осмотре больного отмечается выбухание правой половины грудной клетки. Там же отмечается сглаженность межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Лопатка с правой стороны стоит выше. Голосовое дыхание справа ниже угла лопатки не проводится

, там же при перкуссии отмечается абсолютный тупой звук, при аускультации - дыхание не выслушивается.

При рентгенографии органов грудной клетки - выявлена гомогенная тень с выпуклой верхней границей.

1. Какой легочный синдром имеется у больного (на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования)?

2. Почему у больного уменьшились боли в правой половине грудной клетки, но в то же время усилилась одышка?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

Задача № 7

Больной С., 75 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38.7 ⁰, ознобы, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. В отделении была диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. После назначения антибиотиков отмечена незначительная положительная динамика: температура тела снизилась до 37.6⁰. На 6 день заболевания состояние вновь ухудшилось, температура тела увеличилась до 38,9. Озноб, одномоментное выделение большого количества мокроты (до стакана) зловонной мокроты. После отделения мокроты температура тела нормализовалась.

При осмотре: состояние средней тяжести. ЧД 22 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии в правой подключичной области выявлен участок тимпанического звука, там же при аускультации - дыхание амфорическое.

При рентгенографии ( прямой снимок и правый боковой) выявляется просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации.

1. Какой легочный синдром имеется у больного?

2. Механизм возникновения тимпанического звука.

3. Условия для возникновения амфорического дыхания.

Задача № 8

Больная С., 46 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты. Обострение связывает с цветением тополя.

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). ЧД 33 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 124 в 1мин, ритмичный. АД 160 и 100 мм рт ст.

Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

В крови - увеличено количество эозинофилов.

1. Какой легочный синдром имеется у больной?

2. Расскажите о механизме экспираторной одышки?

3. Объясните образование хрипов у данной больной?

Задача № 9

Больной А., 25 лет, по профессии камнещик, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, связанные с глубоким дыханием и кашлем , повышение температуры.

Болен третий день. Заболел остро. Заболевание связывает с охлаждением.

При осмотре: температура 39,9 . Герпес на губах. Число дыханий 28 в 1 минуту. Цианоз губ. Слева имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Тупой перкуторный звук слева ниже угла лопатки , по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дыхание усилено. В области притупления дыхание жесткое , выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1 тон на верхушке, акцент 2-го тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Артериальное давление 105 и 65 мм рт.столба.

Анализ крови: эритроциты 4500000, лейкоциты 20000, эозинофилы 0, п/я 8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 13%, моноциты 7%. СОЭ 40 мм в час.

1. О каком легочном синдроме можно думать?

2. Какое дополнительное исследование необходимо сделать больному?

3. С чем связан болевой синдром у больного?

Ответы на клинические задачи к теме: «Легочные синдромы»

Задача № 1.

1. Хронический бронхит.

2. Исследование ФВД.

3. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе).

Задача № 2.

1. Долевой инфильтративный синдром.

2. Крепитация (crepitatio) – ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее при аускультации легких. Место образования крепитации – альвеолы. Условия образования крепитации – разлипание на вдохе стенок алвеол, смоченных экссудатом.

3 Ржавый.

Задача № 3.

1. Очаговый инфильтративный синдром.

2. Скопление жидкой мокроты в бронхах или гноя в полости. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла. При выслушивании влажные хрипы напоминают звук лопающихся пузырьков. Влажные хрипы хорошо воспроизводятся (имитируются) продуванием воздуха через соломинку, опущенную в воду. Калибр влажных хрипов определяется диаметром бронхов, в которых они образуются. При скоплении мокроты в мелких бронхах влажные мелкопузырчатые хрипы.

3. Локализация очагового инфильтрата в непосредственной близости с плеврой.

Задача № 4

1.Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. «Стекловидная мокрота» имея вязкий характер закупоривает дыхательные пути и тем самым нарушает проходимость бронхов.

3. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе).

Задача № 5

1.Поражение париетального и висцерального листка плевры (сухой плеврит).

2. Касание париетального и висцерального листков плевры между собой.

3. Шум трения плевры (напоминает «хруст снега»).

Задача 6.

1. Синдром жидкости в плевральной полости.

2. При появлении жидкости в плевральной полости сообщение между листками прекращается и боль ,которая была при сухом плеврите - исчезает.

3. Плевральная диагностическая пункция.

Задача 7.

1.Синдром воздушной полости.

2. Тимпанический звук определяется при перкуссии любой полости, заполненной газом. Такие условия при перкуссии грудной клетки возникают при развитии пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) или наличия большой гладкостенной, близкой к поверхности, полости в легком.

При оценке тимпанического перкуторного звука необходимо помнить, что слева, в области VII, VIII, IX межреберий (место проекции па грудную клетку газового пузыря желудка и селезеночного угла ободочной кишки) тимпанический звук может определяться в норме (так называемое пространство Траубе).

3. Бронхиальное дыхание нежного, дующего тембра оценивается как амфорическое. Его можно воспроизвести, дуя над узким горлышком бутылки.

Задача № 8

1. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. Спазм бронхов и закупорка их стекловидной мокротой затрудняю выдох.

3. Сужение просвета бронхов, обусловленное бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой или сочетанием этих процессов. Скопление в просвете бронха густой, вязкой мокроты. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла.

Задача № 9.

1. Долевой инфильтративный синдром.

2. Рентгенография органов грудной полости в двух проекция (прямой и левый боковой).

3. Вовлечением плевры (плевропневмония).

Глава 3

Обследование органов кровообращения

РАССПРОС

Жалобы:

Выявление и конкретизация основных и наиболее часто встречающихся при заболеваниях сердца жалоб.

Боли в прекардиальной области.

Алгоритм опроса

1. Интенсивность; слабые (тупые), умеренные, сильные (острые), очень сильные.

2. Характер: чувство тяжести, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие и.т.д.

3. Точная локализация: над всей областью сердца, за грудиной, у верхушки сердца и.т.д. (просят больного точно показать зону болей).

4. Иррадиация: в левую руку, плечо, лопатку, шею и.т.д.

5. Частота возникновения: сколько раз в день, в неделю.

6. Условия возникновения: при ходьбе, физической, эмоциональной нагрузке, в покое.

Основные причины болей

1. Ишемия или некроз миокарда (ангинозные боли).

2. Перенапряжение миокарда.

3. Растяжение миокарда при дилятации камер сердца.

4. Поражение миокарда, эндокарда или перикарда инфекционного, токсического или аллергического генеза.

5. Кардиалгии при гормональных и нейровегетативных нарушениях.

6. Кардиалгии при остеохондрозе грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, при поражениях мышц, плевры вблизи сердца, средостения (трахеи, крупных бронхов, пищевода).

Боли вследствие острой преходящей ишемии и гипоксии миокарда возникают при ишемической болезни сердца в результате недостаточного расширения пораженной атеросклерозом венечной артерии в ответ на повышенную нагрузку на миокард (физическая нагрузка, тахикардия, повышение артериального давления) или в результате коронароспазма и протекают в виде приступов стенокардии.

Для стенокардии типично приступообразное появление давящей, сжимающей или жгучей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку, в шею. Приступ провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, перееданием, нередко сопровождается чувством страха, длится обычно более 1 минуты и менее 15 минут, проходит в покое и еще быстрее при приеме нитроглицерина под язык. При более длительной и глубокой гипоксии миокарда вследствие резкого уменьшения кровотока или тромбоза коронарной артерии развивается инфаркт миокарда «ишемический» очаг некроза сердечной мышцы. Для него типичны более интенсивные и не купирующиеся нитроглицерином загрудинные боли, которые могут длиться часами и требуют применения наркотических анальгетиков.

Кардиалгиями называются боли в области сердца, локализующиеся чаще всего слева от грудины и отличающиеся по своим характеристикам от болей при стенокардии и инфаркте миокарда. При миокардитах, эндокардитах, пороках сердца, артериальной гипертонии наблюдается чувство тяжести или тупые боли. Эти боли менее продолжительные ноющие либо давящие в области сердца без характерной иррадиации, обусловленные раздражением болевых рецепторов в связи с поражением мио- и эндокарда, дилятацией камер сердца (дистензионные боли) и перенапряжением миокарда. При экссудативном перикардите боли бывают распирающими, при сухом перикардите - колющими, стреляющими, усиливающимися (как и плевральные боли) при кашле. Растяжение аорты при гипертонической болезни, атеросклерозе, аневризме восходящей аорты и ее дуги может сопровождаться длительными ноющими (дистензионными болями за рукояткой грудины без иррадиации - аорталгией. Покалывание, чувство жжения, ноющие боли слева от грудины у верхушки сердца без типичной иррадиации, возникающие без видимой причины или (чаще) в связи с эмоциями, утомлением наблюдается при дисгормональных и нейровегетативных нарушениях - кардиалгии в пубертатном и климакте<