Внутриведомственный контроль.

Внутриведомственный контроль в системе здравоохранения v это контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов лечебно-диагностического процесса. Внутриведомственный контроль предусматривает применение мер административного воздействия к лицам или учреждениям при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи.

Система внутриведомственного контроля КМП в системе здравоохранения имеет многоуровневый характер: федеральный, территориальный, районный.

Экспертизу качества медицинской помощи на федеральном уровне осуществляет МЗ и ММП РФ, ЛАК, профессионально–медицинские ассоциации, межведомственные комиссии. Они, прежде всего, определяют структурный подход к обеспечению качества помощи.

Территориальный у ровень контроля качества осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, территориальные ЛАК, профессиональные медицинские ассоциации.

В районах, городах, поселках структурно–технологические подходы в обеспечении КМП определяются органами управления здравоохранением и руководством ЛПУ.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно–профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико–экспертными комиссиями и штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

На уровне ЛПУ в соответствии с приказом МЗМП РФ №5 от 13.01.95г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза КМП является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), зам. руководителя учреждения по клинико–экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно–поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико–экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Качество медицинской помощи в ЛПУ определяется квалификацией врачей и средних медработников, организацией работы отделений и поликлинических служб, лекарственным и материально–техническим обеспечением, финансовыми ресурсами, отношением медицинского персонала к пациентам и их родственникам.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям по медицинской документации, при необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

–случаи летальных исходов;

–случаи внутрибольничного инфицирования;

–случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

–случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

–случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или времени нетрудоспособности);

–случаи с расхождением диагнозов;

–случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнуты экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом Lслучайной выборки.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя ЛПУ 30–50 экспертиз в течение квартала. В поликлинике заведующий отделением проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, заместитель по клинико–экспертной работе не менее 30–50 экспертиз в квартал. Объем работы КЭК определен Положением об этой комиссии (Приказ №77/103 то 24.03.97г. УЗ Томской области и ТФОМС "О совершенствовании контроля КМП населению Томской области").

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни.

Ведущая роль при экспертизе КМП принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно–диагностического процесса:

–в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

–выявляет дефекты и их причины;

готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется карта экспертной оценки стационарного больного, амбулаторного, амбулаторного больного.

В результате их обработки рассчитываются показатели, характеризующие их качество и эффективность медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обхода заведующего отделением, контроля ведения медицинской документации на консультациях специалистов. Для разбора врачебных ошибок, случаев расхождения диагнозов необходима хорошая организация лечебно–контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, инфекционной комиссией и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Наиболее значимым при проведении оценки КМП является самоконтроль врача и организация работы по подготовке специалистов по стандартам качества.

Организация оценки качества и эффективности медицинской помощи является не только способом выявления дефектов в работе, но и, в определенной степени, мерой по повышению ее уровня, с этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах экспертизы а также существенные отклонения от нормативных затрат должны быть предлогом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно–диагностическому процессу.

Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволяет оперативно получать необходимую для управления информацию.

Основным видом коррекции уровня качества и эффективности медицинской являются просветительные, организационные и дисциплинарные меры.

При этом основным фактором перехода от оценки качества и эффективности к их повышению является образование и постоянное совершенствование персонала.

Дисциплинарные меры или меры наказания являются крайним средством при попытке добиться улучшения КМП.

Участие всех должностных лиц в осуществлении системы должно быть творческим, а не сводиться к механическому выполнению поставленных задач. При необходимости в ходе внедрения данной системы и ее адаптации могут быть внесены те или иные коррективы.

Таблица №2.

Основные показатели направления экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно–поликлиническом медицинском учреждении

Направления экспертизы	Основные показатели
Структура	Показатели кадрового потенциала, уровень материально–технического обеспечения, показатели обеспечения ресурсами.
Преемственность	Объем догоспитального обследования, обоснованность направлений на госпитализацию, оценка возможности оказания неотложной помощи в поликлинике
Технология лечебно–диагностического процесса	Функция врача, оценка полноты, своевременности и обоснованности лечебных и диагностических мероприятий, соответствие оказанной медицинской помощи медико–экономическим стандартам, оценка полноты и своевременности профилактических мероприятий, полнота и качество ведения медицинской документации.
Оценка управления поликлиническим отделением	Показатели планирования, оценка информационного обеспечения, анализ причин инвалидизации, запущенности онкологических заболеваний, туберкулеза.
Оценка результатов деятельности амбулаторно–поликлинического учреждения	Степень охвата нуждающихся в диспансерном наблюдении, уровень первичного выхода на инвалидность, уровень распространенности хронических и запущенных форм заболеваний, степень выявления ранних форм онкологических, гинекологических заболеваний, глаукомы, туберкулеза и пр.

Таблица №3.

Основные показатели и направления экспертизы КМП в стационарном медицинском учреждении

Направления экспертизы	Основные показатели
Преемственность с догоспитальным этапом v адекватность и своевременность госпитализации	Срок ожидания и сроки поступления в стационар, количество полностью обследованных больных на догоспитальном этапе из числа направленных на плановую госпитализацию, количество расхождений направляющего и заключительного диагнозов, частота отказов в госпитализации, частота повторных госпитализаций в календарном году по соответствующим нозологическим формам, показатели летальности (досуточная летальность, летальность на дому), обоснованность показаний к госпитализации.
Структура	Показатели кадрового потенциала, уровень материально–технического обеспечения, показатели обеспеченности ресурсами.
Технология лечебно–диагностического процесса	Организация обследования, лечения и ухода за больным, объем деятельности. осуществляемый лечебными и поликлиническими подразделениями v научно–технологический уровень лечебно–диагностического процесса; комплексность, полнота обследования и его обоснованность, соответствие МЭС; взаимосвязь в работе отдельных подразделений стационара; исходы заболеваний и результаты лечения; качество ведения медицинской документации; средняя длительность пребывания больного на койке; длительность послеоперационного периода по нозологиям.
Оценка достижения результатов лечения	Общий показатель летальности по стационару, показатель послеоперационной летальности; летальность по специализированным подразделениям.
Оценка управления стационаром	Показатели работы койки, показатели планирования деятельности стационара, оценка информационного обеспечения; сверхнормативные сроки пребывания в стационаре; показатель повторных госпитализаций.