Общие проблемы и механизмы обеспечения качества и эффективности медицинской помощи населению

В настоящее время на территории Российской Федерации завершается период создания и формирования системы обязательного медицинского страхования. На начальном этапе создания системы ОМС определился один из центральных вопросов v это необходимость обеспечения качественной медицинской помощи застрахованным гражданам. Определение качества медицинской помощи, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации.

Рис. №1

Под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

В условиях интеграции лечебно–профилактических учреждений (ЛПУ) с системой ОМС возрастает актуальность проблемы качества медицинской помощи, подходов к ее оценке.

Как показывает обобщенный анализ данных литературы, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными приемами, включающие оценку качества медицинской помощи по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам.

Методологически более корректно и правомерно было бы не пытаться комплексно объединить множество различных методов, а разработать концептуально обоснованный, исходя из сущности изучаемого понятия, метод оценки качества медицинской помощи, обобщенно обозначенный как метод системного подхода.

Решение проблемы системного подхода в задачах оценки качества медицинской помощи лежит не в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы, а в направлении от некой модели деятельности ЛПУ, его структур и специалистов в специфическом поле рыночных отношений, в частности, в реализуемой в настоящее время системе ОМС.

Построение такой модели, объективно отображающей взаимоотношения элементов и характеристик медицинской деятельности, является приоритетной задачей в решении сопричастных проблем, возникающих на пути научных исследований и практической деятельности.

Один из вариантов такой условной модели медицинской деятельности в условиях рыночных отношений представлен на схеме №1.

Анализируя полученную модель, наряду с логическим соотношением ее элементов удается выделить 7 условных уровней стандартизации медицинской деятельности: проблемный, лицензирования, аккредитации, деонтологических характеристик, экономических, технологических, результативности.

Схема №1

В соответствии с выделенными условными уровнями определяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня. Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых разными авторами подходов к оценке качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки в системе предоставления медицинской помощи, в приложении к которым обеспечивается доказательное применение конкретного подхода.

Как видно из анализа модели, уровень лицензирования и аккредитации определяет экспертизу качества медицинской помощи по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами – профессиональная группа, материалами — диагностическая группа, финансовыми ресурсами –экономическая группа).

Уровень деонтологических характеристик, в частности, предопределяет форму оценки качества медицинской помощи по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально–этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу.

Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих требуемой медицинской услуге.

Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке качества медицинской помощи по степени соответствия технологий медицинского труда определенным стандартам.

Наконец, уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик качества медицинской помощи также не исключает применения метода экспертных оценок.

Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование методов многофакторного анализа и нечеткой логики в принципе позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой – построить ранжированную шкалу оценки качества медицинской помощи как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности.

Предложенная модель деятельности ЛПУ в условиях рыночных отношений логично с некоторым допуском помогает реализовать метод системного подхода к оценке качества медицинской помощи.

Разработка механизмов обеспечения качества медицинской помощи имеет своей целью, прежде всего, повышение ее эффективности. Следовательно, такие системы должны включать в себя оценку качества и эффективности медицинской помощи, разработку соответствующих мер коррекции, направленных на устранение выявленных дефектов и оценку эффективности принятых управленческих решений. Не следует забывать диалектического правила об имманентной связи количества и качества, поэтому не может быть каких–то чистых, оторванных от количественной стороны качественных показателей и критериев. Заслуживает внимание попытка сосредоточить деятельность, ресурсы, возможности инфраструктуры здравоохранения по качественным показателям на решение главной задачи v повышения уровня общественного здоровья. На качество медицинской помощи влияют 3 группы факторов:

— общеэкономические и медицинские учреждения;

— врача и другого медперсонала;

— пациента и его образа жизни.

Эти факторы влияют на каждую из четырех групп показателей качества медицинской помощи:

—на своевременность;

— на квалификацию медперсонала;

— на ее экономическую эффективность;

— на деонтологию.

О своевременности медицинской помощи судят по своевременности обращения или доставки пациента, по своевременности постановки диагноза, назначения и проведения лечения, а также взятие под диспансерное наблюдение. Все эти данные могут быть получены из карт амбулаторного и стационарного больного в порядке выполнения функциональных обязанностей заведующего отделением v проведение рабочей экспертизы v контроля работы врачей.

О квалификации медицинской помощи судят по полноте обследования, правильности постановки диагноза, по правильности и полноте назначенного лечения, по ритмичности и систематизации диспансеризации, правильности врачебно–трудовой экспертизы, по продолжительности лечения и временной нетрудоспособности.

Экономическая эффективность — наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Как конкретные показатели экономической эффективности выделяют фактическую стоимость медицинской помощи, соотношение между фактической стоимостью и стандартной, а также разница между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости. Определять эти показатели возможно в порядке специального исследования при наличии расценок на различные медуслуги, при наличии стандартной стоимости медицинской помощи по различным клинико–статистическим группам.

Качество медицинской помощи характеризуется также деонтологическими показателями, имеющими исключительно важное значение, помимо перечисленных выше, ибо каждому конкретному человеку и всем вместе нужно, чтобы медицинская помощь оказывалась не только своевременно, квалифицированно, экономично, но и с вниманием и чуткостью, высокой культурой. Выделены следующие конкретные деонтологические показатели:

— наличие жалоб и критических замечаний в адрес врачей и других медработников;

—отношения пациента к врачу, которые проявляются в уважении врача признании его авторитета, стремлении лечиться у него;

— отношение пациента к себе и своему здоровью, проявляющееся в дисциплинированности, наличии или отсутствии вредных привычек, занятии физкультурой и спортом;

—отношение врача к пациенту, оценка его личности, отношение врача к родственникам пациента, которые проявляются в доверии или недоверии, взаимопонимании или непонимании.