Местные анестетики. Применение для различных видов анестезии. Побочные эффекты. Использование в стоматологии. Комбинирование местных анестетиков с сосудосуживающими средствами
Местными анестетиками, или местноанестезирующими средствами, называются средства, вызывающие ограниченную блокаду болевой чувствительности, препятствуя возникновению и поступлению в ЦНС болевых импульсов.
Классификация по преимущественному применению:
1. Средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин, дикаин, бензокаин (анестезин), лидокаин, пиромекаин.
2. Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: новокаин (прокаин), лидокаин, тримекаин.
3. Средства применяемые для спиномозговой анестезии: прокаин, совкаин.
4. Средства, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.
Применяются местные анестетики для различных видов анестезии:
поверхностная (терминальная, концевая, аппликационная) анестезия –анестетик наносится на поверхность слизистой оболочки, на раневую или язвенную поверхность, где он блокирует окончания чувствительных нервов;
Плохо растворимые вещества (анестезин) применяются в качестве присыпок, мазей (при лечении ожогов, ран и др.), легко растворимые – в виде растворов и аэрозолей.
инфильтрационная анестезия –раствором анестетика "пропитывают" кожу и более глубокие ткани, через которые будет происходить операционное вмешательство; при этом анестетик блокирует окончания чувствительных нервов и мелкие нервные волокна; для инфильтрационной анестезии в общей хирургии используют большие объемы и малые концентрации анестетика (0,25-0,5%), для инфильтрации в челюстно-лицевой области применяют меньшие объемы анестетика и их концентрацию можно увеличивать до 1-4%.
Инфильтрационная анестезия.
Обеспечивается путем прямого воздействия на окончания нервных волокон анестетика, которым инфильтрируют подкожную жировую клетчатку. Чаще всего используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина и лидокаина. Для пролонгации эффекта их смешивают с адреналином в концентрации 1:200 000 до 1:250 000.
проводниковая (региональная, областная) анестезия – анестетик вводится по ходу нерва; анестетик блокирует проведение по данному нерву, что сопровождается утратой чувствительности в иннервируемой им области; для проводниковой анестезии используют малые объемы и высокие концентрации (1-4%) анестетика.
Проводниковая (регионарная) анестезия.
Препарат вводят в околоневральное пространство, чтобы вызвать прекращение проводимости импульса. При этом происходит утрата чувствительности иннервируемой области.
Спиномозговая анестезия.
Разновидность проводниковой анестезии – препарат вводят в субарахноидальное пространство. Чаще других при этом виде анестезии используют новокаин и лидокаин. При выполнении анестезии блокируются симпатический отдел нервной системы, что приводит к расширению артериол, снижению венозного тонуса. Сердечный выброс и АД снижаются. При спиномозговой анестезии лидокаином вызывается и миорелаксационный эффект, поэтому эти средства нельзя применять при операциях в областях расположенных выше диафрагмы.
Эпидуральная (перидуральная) анестезия.
Является разновидностью проводниковой анестезии, при этом анестетик вводят в пространство между наружным и внутренним листками твердой оболочки спинного мозга. Анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, включая иннервацию нижней половины туловища.
Специфическими для стоматологии являются интралигаментарная (при которой анестетик вводят через связку зуба) и внутрипульпарная анестезия. Для интралигаментарной анестезии препараты вводятся в малых объемах (0,2-0,3 мл) и высоких концентрациях.
Кроме того, местные анестетики используются путем внутривенного введения для купирования болевого синдрома при злокачественных новообразованиях, при остром панкреатите и в других случаях.
Концентрация анестетиков:
| Виды анестезии | Препарат | Концентрация % |
| Терминальная (поверхностная | Дикаин Лидокаин (ксикаин) Анестезин Пиромекаин Новокаин (при ожогах) Леокаин | 0.25-2 2-10 5-20 (масляные р-ры) 0.5-2 3-10 0.3 |
| Инфильтрационная | Лидокаин Тримекаин Новокаин Бензофурокаин Рихлокаин | 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5 0.5 |
| Проводниковая | Лидокаин Тримекаин Маркаин | 1-2 1-2 0.25-0.5 |
| Спинномозговая и эпидуральная | Новокаин Лидокаин Маркаин | 0.5 0.5-0.75 |
Токсичность анестетиков
ЦНС - кокаинизм, судороги
Периферическая нервная система (нейротоксичность), остаточные токсические эффекты на ткань нерва (хлорпрокаин)
Сердечно-сосудистая нервная система - коллапс (наиболее токсичен бупивакаин)
Кровь = метгемоглобинемия
Аллергические реакции - особенно опасен новокаин
Кокаина гидрохлорид (Cocaini hydrochloridum*)
§ Алкалоид, содержащийся в листьях южноамериканского растения Erythroxylon coca.
§ Обладает высокой анестезирующей активностью (в 10 раз сильнее новокаина при поверхностной анестезии) и токсичностью (в 3,5 раза больше новокаина).
§ Через неповрежденную кожу и из зубных каналов не всасывается, но хорошо проникает через слизистые оболочки и оказывает резорбтивное действие.
§ При резорбтивном действии кокаин оказывает преимущественно стимулирующее влияние на ЦНС. Он возбуждает кору головного мозга (возникают эйфория, беспокойство, психомоторное возбуждение, уменьшается ощущение утомления и голода, возможны галлюцинации) и центры продолговатого мозга (дыхательный, сосудодвигательный, рвотный), спинной мозг (возможны судороги). При увеличении дозы кокаина возбуждение ЦНС сменяется ее угнетением (смерть наступает от угнетения жизненно важных центров продолговатого мозга, в основном дыхательного центра).
§ Кокаин угнетает обратный нейрональный захват катехоламинов, что определяет его сосудосуживающее действие, способность повышать АД (наряду с влиянием на сосудодвигательный центр), вызывать тахикардию и мидриаз.
§ При хроническом применении кокаина (вдыхание через нос, жевание листьев кока) развивается лекарственная зависимость – кокаинизм. Для кокаинизма характерно развитие психической зависимости. Привыкание к кокаину выражено в небольшой степени.
§ Из-за высокой токсичности и возможности развития лекарственной зависимости кокаин применяют ограничено. Им пользуются изредка как поверхностным анестетиком для анестезии конъюнктивы и роговицы, для анестезии пульпы зуба.
Дикаин (Dicainum,Tetracaine hydrochloride*)
§ Превосходит кокаин активности (в 10-20 раз) и токсичности (в 2-5 раза).
§ Расширяет сосуды и хорошо всасывается через слизистую оболочку. Для уменьшения токсичности и пролонгирования действия применяют с вазоконстрикторами.
§ В связи с высокой токсичностью дикаин применяют только для поверхностной анестезии. Аппликационная анестезия наступает через 1-3 мин и продолжается 20-40 мин.
§ Высшая разовая доза препарата – 3 мл 3% раствора.
§ Для анестезии слизистой оболочки полости рта используют 0,25-1%, для анестезии твердых тканей зуба - 3% растворы.
§ Противопоказан детям до 10 лет. В детской стоматологии не используется.
§ Применяют в офтальмологии и ЛОР-практике. В стоматологии используют при стоматитах, альвеолитах, гингивитах, глосситах, для местной анестезии твердых тканей зуба, в составе паст для девитализации пульпы, для подавления рвотного рефлекса перед снятием оттисков и проведении внутриротовых рентгенограмм, для обезболивания места инъекции.
§ Побочное действие: при резорбтивном действии возникают возбуждение, беспокойство, судороги, расстройство дыхания, гипотензия, тошнота, рвота. Местно оказывает цитотоксическое действие на слизистую.
§ Ослабляет действие сульфаниламидов. Действие усиливается на фоне снотворных средств и транквилизаторов. В присутствии щелочи выпадает в осадок (шприцы и инструменты не должны содержать остатки щелочи).
§
§ Входит в состав:
- мышьяковистой пасты (мышьяковистого ангидрида и дикаина по 2,0, 10% масляного раствора камфоры q.s.);
- жидкости для обезболивания твердых тканей зуба по Платонову (жидкость №1: дикаина 0,05, фенола 1,0, воды дистиллированной 3 мл; жидкость №2: дикаина 0,05, хлороформа и 95% спирта этилового по 1 мл; обе жидкости смешиваются в равных объемах перед применением);
- комбинированных препаратов - волокнистой пасты «Анестопульпа» (содержит дикаин, тимол, гваякол, наполнитель; обладает анестезирующим и антисептическим действием; применяется при препарировании кариозной полости, лечении пульпита), «Перилен ультра» (содержит дикаин, этиловый парааминобензоат, мятное масло, наполнитель; применяется для поверхностной анестезии перед инъекциями, для удаления молочных зубов и зубных отложений, припасовки несъемных зубных протезов, подавления рвотного рефлекса, вскрытии подслизистых абсцессов), «Перил-спрей».
Анестезин (Anaesthesinum, Бензокаин, Bezocain*)
§ Анестезин – первое синтетическое соединение, применяемое в качестве местного анестетика.
§ Не растворим в воде, используется только для поверхностной анестезии.
§ Применяется при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, для обезболивания раневой, язвенной и ожоговой поверхности, заболеваниях прямой кишки (в виде свечей), при гастритах, эзофагитах (в виде таблеток, порошков). В стоматологии – при стоматитах, альвеолитах, гингивитах, глосситах.
§ Применяется в виде присыпок, 5-20% растворов в масле или глицерине, 5-10% мазях и пастах. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту анестезина. При лечении стоматита сочетают с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием.
§ Ослабляет действие сульфаниламидов. Действие усиливается на фоне снотворных средств и транквилизаторов.
§ Входит в состав: таблеток «Белластезин» и «Павестезин», применяемых при гастралгиях; препарата «Меновазин», применяемого при артральгиях, невралгиях, в качестве противозудного средства; аэрозоля «Ампровизоль» и мази «Фастин», применяемых при термических ожогах.
Современные анестетики:
n Новокаин (прокаин)
n Используеися внутрь, в/в, в/м, в/к, ректально, с помощью электрофореза
n Максимальная доза 800 мг, с адреналином 1000 мг
n Эффективность и токсичность новокаина принимается за 1
Новокаин (Novocainum, Procaini hydrochloridum*)
§ До появления анестетиков из группы замещенных амидов новокаин являлся основным анестетиком (признавался эталоном), применявшимся в хирургической практике.
§ Обладает умеренной анестезирующей активностью, малой токсичностью и большой широтой терапевтического действия (по активности и токсичности в 4-5 раз уступает кокаину). Не вызывает лекарственной зависимости.
§ Вызывает расширение сосудов, для увеличения продолжительности действия, уменьшения токсичности и капиллярных кровотечений применяется с вазоконстриктором (адреналин добавляют в концентрации 1:100 000, 1:80 000, 1:50 000).
§ Длительность анестезии: без вазоконстриктора – 15-30, с вазоконстриктором – 30-40 мин. Максимально допустимые дозы: без вазоконстриктора – 7, с вазоконстриктором – 14 мг/кг.
§ При резорбтивном действии новокаина отмечается: угнетение ЦНС (в т.ч. моторных зон коры головного мозга), умеренное обезболивающее, спазмолитическое и противошоковое действие, ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий и противоаритмический эффекты, улучшение микроциркуляции, уменьшение образования ацетилхолина.
§ Применяется преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для местной анестезии не используется, т.к. плохо проникает через слизистые, а в высоких концентрациях (10-20%) раздражает ткани.
§ Показания к применению:
- для инфильтрационной (0,25-0,5% растворы), проводниковой (1-2% растворы), перидуральной (2% растворы) и спинномозговой анестезии (5% растворы);
- внутривенно и внутрь – при спазме периферических сосудов, фантомных болях, нейродермите, экземе, мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде и др.; ректально – при заболеваниях прямой кишки
- используется для проведения блокад (обкалывание патологического очага) при хронических воспалительных и гнойных процессах, невралгиях, длительно незаживающих язвах (снижает чувствительность интерорецепторов, прерывает вегетативные рефлексы, улучшает нейротрофику и микроциркуляцию); для паранефральной, вагосимпатической, циркуляторной и паравертебральной блокад.
- для растворения пенициллина с целью удлинения срока его действия.
§ В стоматологии для инфильтрационной и проводниковой анестезии новокаин чаще используется в 1-2% концентрации (перед препарированием твердых тканей зуба, ампутацией и экстирпацией пульпы, удалением зубов, для блокад при невралгии тройничного нерва и др.). Методом электрофореза новокаин (0,5%-2%) вводят (с положительного полюса) при невралгии, парестезии, заболеваниях пародонта, височно-нижнечелюстного сустава.
§ Вводится подкожно, внутримышечно, субмукозно в концентрациях 0,25% до 500 мл в первый час операции (до 1000 мл на протяжении каждого последующего часа), 0,5% до 150 мл в первый час операции (до 400 мл на протяжении каждого последующего часа), 1-2% до 25 мл.
§ Побочное действие: обычно хорошо переносится, на часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке, и даже анафилактический шок). Возможны перекрестные аллергические реакции с другими эфирными анестетиками. При повышенной чувствительности к препарату развиваются головокружение, слабость, гипотония, коллапс, шок.
§ Ослабляет действие сульфаниламидов (при распаде образуется пара-аминобензойная кислота, за счет конкуренцией с которой сульфаниламиды проявляют антибактериальную активность). Действие усиливается на фоне снотворных средств и транквилизаторов.
Входит в состав препарата «Септокаин»(содержит прокаин, тетракаин, норадреналина битартрат; обладает сильным анестезирующим эффектом длительным гемостазом, применяется при сложном удалении зубов, ампутации и экстирпации пульпы, сложной обрабоке кариозных полостей), «Пульпонест»(содержит фенол, прокаин, ментол, тимол и наполнитель; применяется для анестезии слизистой оболочки полости рта, при пульпитах и экстракции пульпы).
Современные анестетики:
n Дикаин (тетракаин)
n В настоящее время используется только для терминальной анестезии ввиду высокой токсичности.
n В 12-15 раз сильнее новокаина и в 8-10 раз его токсичнее.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
ГРУППЫ АМИДОВ
Ø Лучше диффундируют в ткани в месте инъекции.
Ø Действуют быстрее и продолжительнее.
Ø Обладают большей зоной анестезии.
Ø Более прочно взаимодействуют с тканями, что препятствует их поступлению в кровь.
Современные анестетики:
n Лидокаин (ксикаин).
n В 2 раза сильнее новокаина
n Максимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином - 7 мг/кг
n Влияние на миокард
– Снижает потенциал действия волокон Пуркинье
– Снижает автоматизм эктопических очагов возбуждения
– Повышает порог возбуждения кардиомиоцитов
– Уменьшает интервалы P-Q и Q-T
– Используется при желудочковых аритмиях при инфаркте миокарда
Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum,Ксикаин,Ксилокаин,Ксилонор,Lidocaine*)
§ Был первым амидным анестетиком, применяемым в стоматологии. По настоящее время остается наиболее распространенным анестетиком.
§ Производное ксилидина.
§ Стоек, переносит тепловые и химические воздействия.
§ В 2 раза токсичнее и в 4 раза активнее новокаина.
§ Оказывает более быстрое, глубокое и продолжительное действие, чем новокаин. Не оказывает антисульфаниамидного действия.
§ Анестезия наступает через 2-3 мин. Длительность анестезии: без вазоконстриктора – 30-60, с вазоконстриктором – 120-130 мин (на уровне пульпы – 5-10 мин) При аппликацию лидокаина а аэрозольной форме на слизистую полости рта – продолжительность анестезии 15-20 мин. Максимально допустимые дозы: без вазоконстриктора – 4,5, с вазоконстриктором – 7 мг/кг.
§ Расширяет сосуды, применяется с вазоконстрикторами (по 1 капле 0,1% раствора адреналина на 5-10 мл раствора лидокаина ex tempore).
§ При резорбтивном действии обладает седативным, анальгезирующим и выраженным противоаритмическим действием.
§ Применяется для всех видов анестезии.
§
§ Показания к применению:
- для инфильтрационной (0,5% растворы), проводниковой и перидуральной (1-2% растворы) анестезии (максимальная общая доза 300 мг); для терминальной анестезии (1-5% растовры).
- внутривенно и внутримышечно – при нарушении ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия), особенно в острую фазу инфаркта миокарда; для профилактики фибрилляций желудочков.
§ В стоматологии для инфильтрационной и проводниковой анестезии используется 2% раствор лидокаина (для достижения оптимального обезболивания рекомендуется использовать следующие дозы лидокаина: фактически здоровым взрослым – 20-100 мг; детям до 10 лет – 20-40 мг). Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта используется в виде 2% растворов, 10% аэрозоля, 5% геля, 2-5% мази.
§ Ведение препарата должно проводиться медленно с предварительной или постоянной аспирацией во избежание внутрисосудистого введения, после анестезии максимально ограничить передвижения больного.
§ С осторожностью используется у больных, получающих противоаритмические средства (возможно усиление токсического эффекта).
§ Хорошо переносится. При случайном внутрисосудистом введении, быстрой абсорбции или передозировке могут развиваться головная боль, головокружение, сонливость или беспокойство, тремор, тошнота, рвота, падение артериального давления, коллапс.
§ Зарубежными фирмами выпускаются следующие препараты лидокаина: для терминальной анестезии - аэрозоли Lidestin, Xylestesin, Anaesthesie, Xylonor, гели Xylogel, Xylonor gel (Septodont); для инфильтрационной и проводниковой анестезии - Xylonor 2%, Xylonor 2% Noradrenalin, Xylonor 3% Noradrenalin и др.
Современные анестетики:
n Бупивакаин (маркаин, анекаин)
n В 10-15 раз сильнее и в 3-4 раза токсичнее новокаина.
n Является оптимальным анестетиком для проведения обезболивания родов и акушерских операций в виде 0.25-0.5% раствора.
n Максимальная доза 2 мг/кг массы тела.
Бупивакаина гидрохлорид (Bupivacaine hydrochloride*, Маркаин)
§ Бутиловый аналог мепивакаина.
§ В 4 раза превышает мепивакаин по силе, эффективности и продолжительности проводниковой анестезии.
§ Наиболее длительно действующий анестетик. Длительность анестезии: без вазоконстриктора – 120-240, с вазоконстриктором – 180-300 мин. Максимально допустимые дозы: без вазоконстриктора – 1, с вазоконстриктором – 2 мг/кг.
§ Эффект развивается медленнее, чем у лидокаина, мепивакаина, прилокаина.
§ Обладает сильным сосудорасширяющим действием, применяется в комбинации с вазоконстрикторами (оптимальная концентрация адреналина 1: 200 000).
§ Анальгетическое действие продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационномобезболивании.
§ Показания к применению:
- для инфильтрационной (0,25% растворы), проводниковой (0,25-0,5% растворы), эпидуральной и ретробульбарной анестезии (0,75% растворы);
- в стоматологии применяют в виде 0,5% раствора, в основном в челюстно-лицевой хирургии.
§ При передозировке возможны судороги, угнетение сердечной деятельности вплоть до остановки.
Современные анестетики:
n Ропивакаин (наролин)
n Аналог бупивакаина, но обладает выраженным побочным воздействием на ССС.
n Применяется в виде 0,2 - 1% растворов для инфильтрационной, проводниковой блокаде сплетений , эпидуральной анестезии.
Применение в стоматологии выше